Oft ein Fall für die Selbstmedikation

Über 90% der akuten Gastroenteritiden sind infektiös bedingt. Hauptverursacher sind Bakterien und Viren, wobei in Deutschland bakteriell bedingte Durchfälle, beispielsweise durch Salmonellen-Infektionen, vor allem im Sommer auftreten. Im Winter dominieren die viralen Erreger, wie Noroviren, die häufig zu größeren Ausbrüchen in Kliniken und Pflegeeinrichtungen führen. Die meisten Infektionen im Kindesalter werden durch Rotaviren verursacht. Sie stellen seit 2001 die häufigste meldepflichtige Erkrankung bei unter fünfjährigen Kindern und Säuglingen (1107 Fälle je 100.000 Einwohner) dar. Allerdings sind hier die Zahlen in den letzten Jahren rückläufig. Das ist vermutlich darauf zurückzuführen, dass seit 2006 ein Impfstoff gegen Rotaviren zur Verfügung steht.

Von Durchfall spricht man, wenn folgende Kriterien erfüllt sind:

• Erhöhte Stuhlfrequenz: mehr als drei Stuhlgänge pro Tag. Eine Frequenz von dreimal am Tag bis zu dreimal in der Woche gilt als normal.
• Erhöhte Stuhlmenge: ein Stuhlgewicht von mehr als 250 g pro Tag.
• Erniedrigte Konsistenz: weicher, ungeformter oder wässriger Stuhl.

Dauern Durchfälle länger als zwei Wochen oder treten sie rezidivierend über einen längeren Zeitraum auf, liegt eine chronische Diarrhö vor. Die Ursachen hierfür können vielfältig sein und bedürfen in jedem Fall der Abklärung durch einen Arzt. Außerdem sollte ein Arzt hinzugezogen werden wenn:

• Säuglinge und Kleinkinder unter zwei Jahren, sowie ältere Patienten über 65 Jahren, Patienten mit schweren Grunderkrankungen, Schwangere oder Stillende betroffen sind;
• Flüssigkeitsverluste auftreten, die mehr als fünf Prozent des Körpergewichts ausmachen;
• die Durchfälle länger als zwei bis drei Tage andauern;
• Fieber über 39 °C auftritt oder der Stuhl Schleim oder Blut enthält;
• der Verdacht besteht, dass es sich um Nebenwirkungen eines Arzneimittels handelt;
• die Durchfälle nach Aufenthalten in Risikoländern auftreten;
• kollektive Durchfälle in Kindergärten und Schulen oder nach gemeinsamem Verzehr von Nahrungsmitteln beispielsweise auf Festen oder in Kantinen auftreten.

In allen anderen Fällen sind akute Durchfallerkrankungen in der Regel nur unangenehm, aber nicht gefährlich. Normalerweise klingen sie nach zwei bis drei Tagen von selbst ab. Oftmals genügt es, die Trinkmenge zu erhöhen, um den Flüssigkeitsverlust auszugleichen. Hier eignet sich verdünnter Kamillen- oder Pfefferminztee oder Tee aus getrockneten Heidelbeeren. Die enthaltenen Gerbstoffe haben einen positiven Effekt auf die Darmschleimhaut. Nicht geeignet sind unverdünnte Fruchtsäfte und Cola. Sie enthalten zum Teil kein Natrium und Kalium und außerdem zu viel Zucker. Durch ihre hohe Osmolarität kann der Durchfall sogar noch verstärkt werden. Diät, im Sinne einer Nahrungskarenz wird heutzutage nicht mehr empfohlen. Wenn die Patienten Appetit haben, können sie auch essen. Es gibt sogar Hinweise darauf, dass sich eine frühzeitige Nahrungsaufnahme positiv auf die Regeneration des Darms auswirkt. Allerdings sollte auf zucker- und fettreiche sowie auf blähende Nahrungsmittel verzichtet werden. Auch bei Kindern, die nicht dehydriert sind (Gewichtsverlust weniger als drei Prozent des Körpergewichts) muss die Nahrungszufuhr nicht unterbrochen werden.

Therapie der ersten Wahl: Orale Rehydratation

Bei größerem Flüssigkeitsverlust ist die wichtigste Therapiemaßnahme der Ausgleich des Wasser- und des Elektrolytverlusts. Ist wegen anhaltenden Erbrechens orale Flüssigkeitszufuhr nicht möglich, müssen Wasser und Elektrolyte intravenös verabreicht werden. Die WHO empfiehlt seit 2002 eine Lösung mit einem maximalen Natriumgehalt von 75 mmol/l und einer Osmolarität von 245 mmol/l. (Tab. 1 und Tab. 2) Die bis 2002 empfohlene Lösung mit einem Natrium-Gehalt von 90 mmol/l und einer theoretischen Osmolarität von 311 mmol/l ist insbesondere bei Kindern leicht hyperosmolar. Die erhöhte Osmolarität kann den Durchfall sogar verstärken und bei dehydrierten Kindern eine Hypernatriämie hervorrufen. Die Europäische Gesellschaft für pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährung (ESPGHAN) empfiehlt daher für Kinder sogar nur einen Natriumgehalt von 60 mmol/l. Außerdem gibt es Hinweise darauf, dass die erniedrigte Osmolarität die Stuhlmenge erniedrigt und sich positiv auf das Erbrechen auswirkt, das bei viralen Gastroenteritiden häufig gemeinsam mit Durchfall auftritt. Auf dem deutschen Markt befindet sich derzeit kein Präparat, das den aktuellen Empfehlungen der WHO entspricht. Das Präparat Elotrans^® richtet sich nach den veralteten Empfehlungen. Oralpädon^® und Santalyt^® entsprechen mit einem Natriumgehalt von 60 mmol/l und einer theoretischen Osmolarität von 240 mmol/ den Empfehlungen der ESPGHAN. Ist kein Fertigarzneimittel verfügbar, kann alternativ folgende Lösung selbst hergestellt werden:

• ein Liter Trinkwasser, gegebenenfalls abgekocht,
• ein Teelöffel Kochsalz,
• acht Teelöffel Zucker,
• Bananen eignen sich, um den Kaliumverlust auszugleichen.

Die Dosierung richtet sich nach dem Flüssigkeitsverlust. Nachdem als Grenze der Selbstmedikation bei Erwachsenen ein Flüssigkeitsverlust von maximal fünf Prozent des Körpergewichts angegeben wird, wird eine Flüssigkeitszufuhr von 20 bis 40 ml/kg über 24 Stunden oder vereinfacht ein bis zwei Beutel eines Fertigpräparats nach jedem Stuhlgang empfohlen. Bei Säuglingen und Kleinkindern, die maximal 3% ihres Körpergewichts verloren haben, wird eine Trinkmenge von 120 bis 150 ml/kg über 24 Stunden oder drei bis fünf Beutel innerhalb von 24 Stunden empfohlen. Für Kinder lautet die Empfehlung, einen Beutel eines geeigneten Präparats nach jedem Stuhlgang zu sich zu nehmen. Die Lösung sollte frisch zubereitet werden. Im Kühlschrank hält sich die zubereitete Lösung bis zu 24 Stunden. Bei Raumtemperatur sollten Reste nach einer Stunde verworfen werden. Bei der Zubereitung ist es wichtig, sich an die empfohlenen Wassermengen zu halten, da die Lösung sonst nicht die optimale Glucose-Elektrolyt-Zusammensetzung enthält.

Orale Rehydratation ist bei unkomplizierten akuten Gastroenteritiden die Therapie der Wahl. Da sie weder die Stuhlfrequenz senkt noch die Stuhlkonsistenz erhöht, wünschen viele Patienten zusätzliche Maßnahmen, um die Krankheitsdauer zu verkürzen.

Motilitätshemmer stoppen den Durchfall

Für die Selbstmedikation steht das Opioid Loperamid zur Verfügung. Als Agonist an peripheren µ-Opioidrezeptoren verlängert Loperamid die Darmpassagezeit und hemmt die intestinale Sekretion. Dadurch wird die Stuhlfrequenz signifikant gesenkt und die Dauer der Diarrhö verkürzt. Eigentlich hat der Wirkstoff bei Erwachsenen in therapeutischen Dosen keine zentrale Wirkung. Verantwortlich dafür ist zum einen der hohe First-pass-Metabolismus. Zum anderen verhindert der Arzneimitteltransporter P-Glykoprotein den Übertritt von Loperamid ins ZNS. P-Glykoprotein wird auf der luminalen Seite des Gefäßendothels der Hirnkapillaren exprimiert und transportiert Loperamid nach der Aufnahme in die Zelle zurück ins Blut. Allerdings blockieren verschiedene Wirkstoffe P-Glykoprotein. Ist das der Fall, könnte Loperamid ins ZNS übertreten und beispielsweise Atemdepressionen verursachen. Bekannte Inhibitoren von P-Glykoprotein sind beispielsweise Chinidin und Verapamil. Laut ABDA-Datenbank ist diese Interaktion aber bisher nicht dokumentiert, sondern rein theoretischer Natur, daher wird als Maßnahme lediglich "vorsichtshalber überwachen" empfohlen. Zentrale Wirkungen können außerdem bei Kindern unter zwei Jahren, bei denen die Blut-Hirn-Schranke noch nicht vollständig ausgebildet ist, auftreten. Daher ist Loperamid auch in der verschreibungspflichtigen Variante für diese Altersgruppe kontraindiziert. Zur Selbstmedikation besteht die Zulassung für Erwachsene und Jugendliche ab zwölf Jahren. Nicht indiziert ist Loperamid bei schweren Verläufen mit blutigem Stuhl (Dysenterie) und Fieber. Durch die Motilitätshemmung kann die Erregerausscheidung eingeschränkt und so das Eindringen invasiver Keime begünstigt werden. Außerdem kann es, vor allem bei unsachgemäßer Anwendung, zu einer reaktiven Obstipation kommen. Aufgrund seiner tatsächlich Durchfall-limitierenden Eigenschaften, die in zahlreichen Studien belegt sind, ist Loperamid bisher das Mittel der Wahl bei Reise-assoziierten Diarrhöen oder in Situationen, wo eine Durchfallerkrankung mit dem Alltag nicht vereinbar ist. Empfohlene Dosierung für Erwachsene ist initial 4 mg, also zwei Kapseln oder Tabletten, danach eine weitere nach jedem ungeformten Stuhl bis zu maximal sechs entsprechend 12 mg Loperamid am Tag. Jugendliche nehmen 2 mg, also eine Kapsel/Tablette und dann eine weitere nach jedem ungeformten Stuhl. Hier beträgt die Maximaldosierung 8 mg Loperamid am Tag. Maximale Plasmaspiegel werden je nach Darreichungsform nach 2,5 bis sechs Stunden erreicht. In der Selbstmedikation ist die Anwendungsdauer auf zwei Tage beschränkt. Loperamid steht in unterschiedlichen Darreichungsformen zur Verfügung: Tabletten, Kapseln, Weichkapseln und Schmelztabletten, die für einen besonders schnellen Wirkeintritt sorgen. Zudem ist es in Fixkombination mit 125 mg Dimeticon erhältlich, das bei zusätzlich auftretenden Blähungen und Bauchkrämpfen positive Effekte hat.

Der Neue in der Selbstmedikation: Sekretionshemmer Racecadotril

Mit dem Sekretionshemmer Racecadotril steht ein neues Wirkprinzip bei akutem Durchfall in der Selbstmedikation zur Verfügung. Der Wirkstoff ist bereits seit einigen Jahren als verschreibungspflichtiges Präparat (Tiorfan^®) im Handel und wird, neben der oralen Rehydratation, für Kinder ab drei Monaten mit akutem Durchfall von den Fachgesellschaften empfohlen. Racecadotril ist ein Prodrug, das nach oraler Gabe zu seiner Wirkform Thiorphan hydrolysiert wird. Der aktive Metabolit inhibiert die membrangebundene Enkephalinase und damit den Abbau der körpereigenen Enkephaline. Enkephaline hemmen über periphere δ-Opioidrezeptoren die intestinale Sekretion von Flüssigkeit und Salzen, die bei Durchfall pathologisch erhöht ist. Die basale Sekretion, die für die normale Darmfunktion notwendig ist, wird dabei aufrechterhalten. Die Darmpassagezeit wird im Gegensatz zu Loperamid durch Racecadotril nicht erhöht, da die Motilität nicht beeinflusst wird. Daher besteht auch weniger Gefahr für eine reaktive Verstopfung oder eingeschränkte Erregerausscheidung. Gegenüber Placebo konnte in einer kleinen Studie mit 70 Teilnehmern gezeigt werden, dass das Stuhlgewicht unter Racecadotril signifikant erniedrigt war und ungeformte Stühle signifikant seltener auftraten. Im direkten Vergleich mit Loperamid konnte lediglich eine doppelblind kontrollierte Studie einen signifikanten Vorteil für Racecadotril hinsichtlich der Genesungsdauer zeigen, allerdings war die Teilnehmerzahl mit 30 beziehungsweise 31 Teilnehmern sehr klein. Außerdem betrug das Durchschnittsalter der Teilnehmer 82 Jahre, was die Ergebnisse wohl nicht uneingeschränkt auf andere Altersgruppen übertragbar macht. In vier weiteren Studien konnte zwischen den Substanzen hinsichtlich verschiedener Endpunkte, wie Zeit bis zum Abklingen der Durchfälle und Zahl der Stühle, kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Substanzen festgestellt werden. Aber auch in diesen Studien war bis auf eine Ausnahme (473 versus 472) die Teilnehmerzahl meist sehr klein (31 versus 31, 37 versus 32, 82 versus 75). Hinsichtlich des Nebenwirkungsprofils schien Racecadotril, bei dem sich die Nebenwirkungen auf Placebo-Niveau bewegen, Loperamid leicht überlegen zu sein. Allerdings war der Unterscheid nur in zwei von drei Studien signifikant. Bei der Inzidenz der reaktiven Obstipation zeigt sich wohl der entscheidendste Vorteil von Racecadotril gegenüber Loperamid. Hier konnten drei der fünf Vergleichsstudien eine signifikante Überlegenheit nachweisen. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Studien teilweise methodische Mängel aufweisen, wie die bereits erwähnten kleinen Teilnehmerzahlen oder den Einsatz subtherapeutischer Dosen. Außerdem machen unterschiedlich definierte Endpunkte (Stuhlmenge, Tage bis zum Abklingen, Wahrscheinlichkeit des Abklingens innerhalb eines gewissen Zeitraums) die Studien schwer vergleichbar.

Seit 1. Juni 2013 ist Racecadotril ohne Rezept erhältlich Es ist zugelassen für Erwachsene über 18 Jahre. Initial soll eine Kapsel eingenommen werden unabhängig von der Tageszeit, danach dann drei mal eine Kapsel pro Tag vorzugsweise zu den Hauptmahlzeiten. Die maximale Anwendungsdauer beträgt drei Tage. Die Hemmung der Enkephalinase beginnt ungefähr 30 Minuten nach der Einnahme, nach circa zwei Stunden ist das Wirkmaximum erreicht. Die Wirkung kann bis zu acht Stunden anhalten.

Probiotika: Hilfe durch Hefe und Bakterien

Probiotika sind lebende, apathogene Mikroorganismen, die einen Gesundheitseffekt auf den Wirt haben. Vorausgesetzt sie werden in ausreichenden Mengen aufgenommen. Sie können sowohl zur Therapie als auch zur Prophylaxe der Diarrhö angewendet werden. Zum Einsatz kommen hier verschiedene Bakterienstämme und Hefekulturen. Der Wirkmechanismus ist vielschichtig und auch noch nicht bis ins letzte Detail geklärt. Folgende Effekte, die bei der Bekämpfung des akuten, infektiösen Durchfalls eine Rolle spielen, gelten jedoch als gesichert:

• Modulation des intestinalen Immunsystems,
• Stärkung der natürlichen Barrierefunktion des Darms,
• Produktion von Substanzen, die pathogene Substanzen bekämpfen,
• Modifikation pathogener Toxine,
• Konkurrenz um Bindungsstellen,
• lokale pH-Wert-Veränderung, die die Vermehrung pathogener Keime erschwert.

Es befinden sich eine Vielzahl vom Präparaten mit unterschiedlichen Keimen auf dem Markt. Die vorliegenden Studien sind oft von den Herstellern finanziert und qualitativ sehr unterschiedlich. Für Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) und Saccharomyces boulardii konnte die Wirksamkeit in mehreren randomisierten, kontrollierten Studien gezeigt werden, für LGG insbesondere bei Kindern mit Rotavirus-assoziierten Durchfällen. Sie verkürzen die Durchfalldauer im Schnitt um einen Tag und werden von verschiedenen Fachgesellschaften zur Behandlung der akuten Diarrhö empfohlen. Laut Packungsbeilage sollen zur Behandlung der akuten Diarrhö bei Erwachsenen und Kindern über zwei Jahren 250 bis 500 mg Trockenhefe aus Saccharomyces boulardii täglich vor den Mahlzeiten eingenommen werden. Der Weltverband der Gastroenterologen empfiehlt in seiner Guideline sogar eine Dosierung von dreimal 200 mg am Tag. Für Kinder können Pulver oder Kapseln in Speisen oder kalte Getränke (kein Tee oder Fruchtsäfte, das verringert die Lebensfähigkeit der Mikroorganismen) eingerührt werden. LGG soll zweimal täglich in einer Dosierung von 10¹⁰ bis 10¹¹ Einheiten gegeben werden, das entspricht zwei Beuteln des Fertigpräparats Infectodiarrstop^® LGG Mono, dem einzigen, das derzeit auf dem deutschen Markt erhältlich ist. Das Pulver wird in Flüssigkeiten oder Speisen eingerührt. Bei schweren Durchfällen, die dann aber die Grenzen der Selbstmedikation überschreiten, kann auch höher dosiert werden. Vorteilhaft an diesem Präparat ist, dass zusätzlich eine Glucose-Elektrolyt-Mischung enthalten ist, deren Zusammensetzung den Empfehlungen der ESPGHAN entspricht.

Adstringenzien wie Tanninalbuminat oder gerbstoffhaltige Drogenextrakte (beispielsweise aus Eichenrinde, Heidelbeer- oder Brombeerblättern) sollen aufgrund ihrer Eiweiß-fällenden Wirkung die Darmschleimhaut abdichten und damit den Flüssigkeitsverlust sowie die Toxinresorption reduzieren. Für eine eindeutige Empfehlung fehlen qualitativ hochwertige Studien, aber gegen eine unterstützende Anwendung ist nichts einzuwenden.

Für die Kombination aus Tanninalbuminat und dem Desinfiziens Ethacridinlactat liegen allerdings positive Ergebnisse zur Vorbeugung der Reisediarrhö vor.

Uzarawurzel enthält Cardenolid-Glykoside, die chemisch mit Digitalis-Glykosiden verwandt sind. Sie bewirken eine Relaxation der glatten Muskulatur des Gastrointestinaltraktes, der ableitenden Harnwege und des Uterus. Bei akutem Durchfall soll Uzarawurzel-Extrakt krampflösend und motilitätshemmend wirken. Durch die Kommission E hat der Extrakt eine positive Bewertung erfahren. Allerdings liegen lediglich Anwendungsbeobachtungen vor, aber keine Studien, die den Kriterien der evidenzbasierten Medizin entsprechen. Der Extrakt ist zugelassen ab zwei Jahren. Kinder zwischen zwei und fünf Jahren nehmen drei- bis fünfmal täglich 5 mg Gesamtglykoside, Kinder von sechs bis elf Jahren zwei bis dreimal täglich 15 mg Gesamtglykoside, ab zwölf Jahren wird empfohlen initial 75 mg, danach drei- bis sechsmal täglich 15 mg Gesamtglykoside einzunehmen. Uzara-Extrakt darf nicht gemeinsam mit herzwirksamen Glykosiden eingenommen werden. In therapeutischer Dosierung treten keine Wirkungen am Herzmuskel auf.