Niederlande

Kleiner Nachbar ganz groß

Das Studienfach Klinische Pharmazie in den Niederlanden

Von Katja Taxis

In den Niederlanden kann man an den Universitäten in Groningen und Utrecht Pharmazie studieren. Das Studium besteht aus einem jeweils dreijährigen Bachelor- und Masterstudium. Danach legen die Absolventen in einer Feierstunde an der Universität den Berufseid ab und erhalten ihre Approbationsurkunde, zusammen mit dem Masterdiplom (MSc) der Pharmazie. Anschließend können sie sich als Offizinapotheker oder Krankenhausapotheker weiterbilden. Nur wenige Pharmaziestudierende verlassen die Universität als Bachelor, denn dafür besteht (bis jetzt) kein deutliches Berufsbild. Unter den Fächern nimmt die Pharmakologie die meiste Unterrichtszeit im gesamten Pharmaziestudium (Bachelor und Master) ein, gefolgt von der Klinischen Pharmazie (Abb. 1). Neben Vorlesungen und Praktika verbringen die Niederländer ca. 20% ihrer Studienzeit mit selbstständigen Arbeiten (Bachelorarbeit und Masterarbeit). Dies ist ein Grund für die längere Studienzeit. Die praktische Ausbildung dauert sechs Monate und ist in das Masterstudium integriert (Abb. 2).

Bild 174451: cae_taxis_01 — Abb. 1: Anteile der verschiedenen Fächer am Unterricht im sechsjährigen Pharmaziestudium („andere Fächer“ sind z.B. Statistik, Pharmazeutisches Recht und Berufsvorbereitung).

Bild 174452: cae_taxis_02 — Abb. 2: Anteil der Lehrveranstaltungen, der praktischen Ausbildung und der Bachelor- und Masterarbeiten am Pharmaziestudium.

Während des Bachelorstudiums werden Grundlagenfächer wie Zellbiologie, Chemie, Mathematik und Statistik unterrichtet. Es gibt Vorlesungen und Praktika in Pharmazeutischer Analytik, Technologie und Pharmakologie. Zum Abschluss des Bachelorstudiums schreibt der Studierende eine Bachelorarbeit über ein selbstgewähltes Thema und wird dabei von einer der Forschungsgruppen der Pharmazie betreut (Kasten 1a).

1. „Projekte“ im Fach Klinische Pharmazie

a) Bachelorarbeit:

Off-label-Verordnung von Schlafmitteln: In einer umfangreichen Datenbank mit Medikationsdaten aus niederländischen Apotheken (www.iadb.nl) wurde gefunden, dass in den letzten Jahren der Off-label-Gebrauch von niedrig dosierten Antipsychotika und Antidepressiva als Schlafmittel stark anstieg.

b) Masterarbeit:

Arzneimittelgebrauchsanalyse in Pflegeheimen in den Niederlanden und Australien: Ein Vergleich der Verordnungspraxis in niederländischen und australischen Pflegeheimen zeigt, dass psychotrope Arzneimittel häufig verordnet werden; im Schnitt erhalten 40% der Pflegeheimbewohner ein Antipsychotikum, über 30% ein Antidepressivum. Bei Antipsychotika ist das Mittel der ersten Wahl in den Niederlanden Haloperidol, in Australien Risperidon.

Schwerpunkt Klinische Pharmazie

Im Mittelpunkt des Masterstudiums steht die Klinische Pharmazie; daneben gibt es Praktika und Vorlesungen in Technologie. Zum Schluss haben die Studierenden ein Jahr Zeit, um ihre Masterarbeit zu schreiben (Kasten 1b).

Das Fach Klinische Pharmazie ist in mehrere Bereiche untergliedert (Abb. 3). Kurse zur Arzneimitteltherapie beanspruchen die meiste Zeit. Im zweiten Jahr des Masterstudiums geht es dabei um die Arzneimitteltherapie häufiger Erkrankungen, die ambulant behandelt werden, wie Asthma, Diabetes, Bluthochdruck, chronische Schmerzen usw. Im letzten Jahr folgen u.a. die Pharmakotherapie onkologischer Erkrankungen, die Therapie mit Biologicals und die Therapie komplexer psychiatrischer Erkrankungen. Zur Vorbereitung lesen die Studierenden die jeweiligen Therapieleitlinien und arbeiten Patientenfälle schriftlich aus. Einige Dozenten, die in der Klinik arbeiten, bringen Patienten mit in die Vorlesungen und erläutern deren Therapie.

Bild 174453: cae_taxis_03 — Abb. 3: Anteile der Bereiche des Fachs Klinische Pharmazie am Pharmaziestudium.

Auch in den Seminaren werden Patientenfälle besprochen. Die Studierenden üben dabei systematisch die pharmakotherapeutische Analyse, die im Rahmen des Medikationsmanagements dazu dient, die Arzneimitteltherapie von Patienten individuell zu optimieren, und den 2. Schritt der STRIP-Methode bildet (Kasten 2).

2. STRIP-Methode* zur Pharmazeutischen Betreuung

1. Schritt: Pharmakotherapeutische Anamnese im Patientengespräch

2. Schritt: Pharmakotherapeutische Analyse: 1. Unterbehandlung, 2. uneffektive Therapie, 3. Überbehandlung, 4. potenzielle Nebenwirkungen, 5. Kontraindikationen/Interaktionen, 6. Dosierungskontrolle, 7. Praktische Probleme bei der Anwendung der Arzneimittel

3. Schritt: Gespräch zwischen Arzt und Apotheker, Erstellen eines Pharmazeutischen Betreuungsplans

4. Schritt: Gespräch mit dem Patienten, Festlegen des Pharmazeutischen Betreuungsplans

5. Schritt: Follow-up-Monitoring

* Aus der multidiziplinären Leitlinie Polypharmazie bei Älteren [2]; STRIP = Systematic tool to reduce inappropriate prescribing

In einem weiteren Kurs geht es um die Arzneimitteltherapiesicherheit mit den Themen Spontanberichtsysteme, Kausalitätsbeurteilung von unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW), Signalgenerierung von UAW und Medikationsfehler. Gesundheitspsychologie, Kommunikation und Pharmazeutische Betreuung gehören ebenfalls zum Fächerkanon der Klinischen Pharmazie. Neben Vorlesungen gibt es ein Kommunikationstraining in kleinen Gruppen. In Rollenspielen mit Schauspielern und Patienten üben die Studierenden Beratungsgespräche und die Kommunikation mit Ärzten. Durch Videoaufnahmen können sie ihre Kommunikationsfähigkeiten (Sprache, Empathievermögen, Fähigkeit, geeignete Fragen zu stellen, Probleme zu erkennen usw.) selbst beurteilen. Die Benotung erfolgt schließlich in einem simulierten Patientengespräch (Kasten 3).

3. Fallbeispiel aus dem Kommunikationskurs

Ein „Patient“ (von einem Schauspieler gespielt) kommt mit folgendem Rezept seines Hausarztes in die Apotheke:

Doxycyclin 100 mg für 7 Tage (1. Tag: 2 Tabletten, 2.-7. Tag: je 1 Tablette)
Prednisolon 5 mg für 7 Tage (1. Tag: 1 x 7 Tabletten; jeden folgenden Tag eine Tablette weniger, also 7, 6, 5, 4, 3, 2, 1 Tablette(n) pro Tag)
Metformin 3 x tgl. 500 mg (Dauermedikation, schon seit mehreren Jahren)
Simvastatin 1 x tgl. 40 mg (Dauermedikation)
Enalapril 1 x tgl. 10 mg (Dauermedikation)

Von den Studierenden wird erwartet, dass sie dem Patienten erklären können, wie er die Tabletten einnehmen soll, und dass sie seine Fragen deutlich beantworten können. Dabei sollen sie dem Patienten auch sagen, dass sein Blutzuckerspiegel engmaschig kontrolliert werden muss, weil Prednisolon zu einer Erhöhung des Blutzuckerspiegels führen kann.

Das Thema Pharmazeutische Betreuung wird vertieft durch die Ausarbeitung eines Plans, wie beispielsweise in Zusammenarbeit mit Hausärzten, Home Care Teams und Fachärzten die palliative Arzneimitteltherapie für Krebspatienten zu Hause gut organisiert werden kann; oder wie Patienten mit komplexen psychiatrischen Erkrankungen (z.B. mit Schizophrenie und somatischen Komorbiditäten wie kardiovaskuläre Erkrankungen) optimal betreut werden können. Dabei werden praktizierende Heilberufler eingeladen, um diese Pläne mit den Studierenden zu diskutieren.

Lernspiele in Pillendorf

Im letzten Studienjahr steht auch das Lernspiel GIMMICS (Groningen Institute Model for Management in Care Services) vier Wochen lang auf dem Studienplan [4]. Im Skills Lab „Pillendorf“ gibt es sechs Apotheken, die unter anderem mit einem HV-Tisch, Arzneimittelpackungen und einem Computersystem ausgerüstet sind. Jeweils fünf Studierende bilden ein Apothekenteam. Jeden Tag bekommen sie Rezepte zur Bearbeitung, wobei sie eventuell mit dem behandelnden Arzt (Teamleitung) Kontakt aufnehmen müssen. Es kommen Patienten (Schauspieler), die sie beraten müssen (Kasten 4). Die Apotheke kann von der Aufsichtsbehörde inspiziert werden. Die Apothekenteams organisieren einen Qualitätszirkel mit Hausärzten zu einem aktuellen pharmakotherapeutischen Thema und machen viele weitere Simulationen. Dabei lernen sie, ihre Arzneimitteltherapiekenntnisse anzuwenden, ihre Kommunikationsfähigkeiten zu verbessern und Teamarbeit und Managementfähigkeiten zu üben.

4. Apothekenalltag in „Pillendorf“ (GIMMICS)

Zwei Patientinnen (Schauspielerinnen) besuchen die Apotheken:

Frau W., 30 Jahre alt, nimmt seit 10 Jahren Diane-35^® (wegen Akne und als Kontrazeptivum). Sie ist durch Berichte in den Medien beunruhigt und fragt in der Apotheke, wie groß das Risiko ist, dass sie eine Thrombose bekommt.

Von den Studierenden wird erwartet, dass sie die individuellen Risikofaktoren der Frau erkennen und mit ihr besprechen (Rauchen, Übergewicht, familiäre Vorgeschichte usw.) und sie angemessen beraten („Pille“ absetzen, mit dem Arzt Rücksprache halten usw.).

Frau S. kommt mit einer schmerzenden und geschwollenen Hand in die Apotheke und fragt, ob die Symptome von dem Nitrofurantoin kommen, das sie zur Prophylaxe einer Harnwegsinfektion einnimmt.

Von den Studierenden wird erwartet, dass sie systematisch nachfragen, wodurch sie erfahren, dass die Frau dieselben Symptome schon bei einer früheren Einnahme des Arzneimittels hatte und dass sie auch im Fuß Schmerzen hat. Sie sollen erkennen, dass es sich um eine periphere Neuropathie handeln kann, und der Frau raten, das Arzneimittel abzusetzen und Kontakt mit ihrem Hausarzt aufzunehmen. Darüber hinaus wird erwartet, dass die Studierenden diesen Fall beim Spontanberichtssystem für UAW melden.

Die einzelnen Aufgaben werden nicht direkt benotet, stattdessen bekommt jedes Apothekenteam täglich mitgeteilt, wie viele Patienten abgewandert sind oder sich neu eingeschrieben haben. In den Niederlanden gibt es nämlich das Haus- oder Stammapothekenmodell, d.h. jeder Patient wählt eine Stammapotheke, bei der er eingeschrieben ist. Ein anderes Feedback ist beispielsweise der Rückruf eines Hausarztes, dessen Patient in der Apotheke schlecht beraten wurde und daher im Krankenhaus aufgenommen werden musste.

GIMMICS wurde an der Universität Groningen entwickelt [3] und bereits von den Universitäten in Utrecht und Brüssel übernommen, an den Universitäten Löwen und Nottingham ist eine Einführung geplant.

Praktische Ausbildung

Eine Besonderheit des niederländischen Pharmaziestudiums ist die Integration der praktischen Ausbildung in das Masterstudium. Obligatorisch sind zwei Praktika in öffentlichen Apotheken und ein Praktikum in einer Krankenhausapotheke; hinzu kommt ein Wahlpraktikum. Zusammen dauern die Praktika sechs Monate. Die Studierenden lernen nicht nur den Praxisalltag kennen, sondern müssen auch verschiedene Aufgaben erledigen, beispielsweise:

eine unerwünschte Arzneimittelwirkung an die entsprechende Instanz melden;
die pharmazeutische Betreuung nach der STRIP-Methode (Kasten 2) anwenden und besonders interessante Fälle ihren Mitstudierenden präsentieren (Kasten 5).
ein selbstgewähltes ethisches Problem aus der Praxis bearbeiten, das im Kurs Recht und Ethik besprochen wird.

5. Pharmazeutische Betreuung

Auszug aus dem Pharmazeutischen Betreuungsplan, den ein Studierender während seines Praktikums in einer öffentlichen Apotheke erarbeitet hat (nach der STRIP-Methode, s.o.)

Frau, 92 Jahre alt, Witwe, lebt in einer Wohneinheit für betreutes Wohnen, raucht nicht, trinkt nur wenig Alkohol.

Verordnete Arzneimittel: Acenocoumarol 1 mg (Kontrolle durch den Thrombosedienst), Digoxin 0,125 mg, Furosemid 40 mg, Metoprolol 50 mg, Prednisolon 5 mg, Fentanyl transdermales Pflaster 15 μg/h, Lormetazepam 1 mg zur Nacht, Mirtazapin 15 mg und bei Bedarf: Isosorbiddinitrat 5 mg

Diagnosen: Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern, Angina pectoris, Rückenschmerzen (in der Vergangenheit depressive Symptome, Schlafstörungen)

Nach einem ausführlichen Patientengespräch hat der Hausarzt zusammen mit dem Studierenden (und dem betreuenden Apotheker) beschlossen, Mirtazapin, Prednisolon und Lormetazepam langsam abzusetzen, weil sie bei dieser Patientin nicht indiziert sind, und die Dosis von Furosemid und Digoxin zu senken.

Im Wahlpraktikum bearbeiten die Studierenden ein Thema aus der Praxis. Die Themen reichen von pharmakokinetischen Fragestellungen, die durch eine Patientenstudie in einer Krankenhausapotheke bearbeitet werden, bis zu Projekten der Pharmazeutischen Betreuung in Alten- oder Pflegeheimen oder in der Psychiatrie (Kasten 6). Die Ausarbeitungen werden von Dozenten der Universität gemeinsam mit den betreuenden Apothekern bewertet. Die Integration der praktischen Ausbildung in das Studium ermöglicht die praktische Anwendung und Umsetzung der im Studium erworbenen Kenntnisse in Kommunikation und Arzneimitteltherapie; sie sorgt auch für eine Rückkopplung, indem Erfahrungen des Praxisalltags in die Kurse an der Universität eingebracht werden [1].

6. Themen des Wahlpraktikums

Themen aus der Praxis, die während des Wahlpraktikums in öffentlichen Apotheken oder Krankenhausapotheken bearbeitet wurden:

Befragung von 100 Schwangeren zu Arzneimittelgebrauch und Risikowahrnehmung mit einem validierten Fragebogen
Mitarbeit an einer Klinischen Studie zum Einfluss von Nahrungsmitteln auf die Resorption von Tuberkulostatika
Optimierung des Therapeutischen Drug Monitoring (TDM) von Gentamicin bei Erwachsenen auf der Intensivstation
Verbesserung der Compliance von Asthma- und COPD-Patienten durch die Pharmazeutische Betreuung
Systematische Medikationsanalysen zur Optimierung der Arzneimitteltherapie von Pflegeheimpatienten

Kooperation mit der Medizin

Ein Highlight im Pharmazie-Masterstudium ist der gemeinsame Unterricht mit Studierenden der Medizin. In einem zweistündigen Seminar arbeiten Pharmazie- und Medizinstudierende gemeinsam an der Optimierung der Arzneimitteltherapie eines Patientenfalls (entsprechend der STRIP-Methode, Kasten 2). Während der praktischen Ausbildung in der Apotheke nehmen die Studierenden regelmäßig an Pharmakotherapieschulungen teil, die gemeinsam von Pharmazie- und Medizinstudierenden vorbereitet werden.

Bild 174454: D372013_bei_taxis1 — Dicht an der Praxis dran ist die Ausbildung der Pharmaziestudenten in den Niederlanden. So können Beratungssituationen mit Arzneimittelpackungen und an einem Computersystem geübt werden. Die Studierenden bilden Apothekenteams und bekommen Rezepte zur Bearbeitung. Auch an „richtigen“ Patienten, die von Schauspielern dargestellt werden, kann eine Beratung geübt werden.

Zusammenfassung

Die Pharmakologie und Klinische Pharmazie sind die umfangreichsten Fächer im Pharmaziestudium in den Niederlanden.
Die praktische Ausbildung dauert nur ein halbes Jahr und ist – im Unterschied zur deutschen Apothekerausbildung – in das Pharmaziestudium integriert.
Alle Studierenden schreiben eine Bachelor- und eine Masterarbeit.

Literatur

[1] Kettis A, et al. Placements: an underused vehicle for quality enhancement in higher education? Quality in Higher Education 2013; 19: 28–40.

[2] NHG – Nederlands Huisartsen Genootschap. Multidisziplinäre Leitlinie Polypharmazie bei Älteren. Utrecht 2012; www.nhg.org.

[3] Van der Werf JJ, et al. A new model for teaching pharmaceutical care services management. Pharmacy Education 2004; 4: 165–169.

[4] www.gimmics.nl.