Vaginalinfektionen

Von Werner Mendling | Laktobazillen sind der wichtigste Schutzfaktor der Scheidenflora. Das über 100-jährige Wissen über die „Döderlein-Bakterien“ ist aber in einem dramatischen Wandel: das Mikrobiom des Menschen, das mit wahrscheinlich 10.000 verschiedenen Bakterienarten etwa zwei Kilogramm Masse und zehnmal mehr Bakterien als Körperzellen ausmacht, ist je nach ethnischer Zugehörigkeit des Menschen unterschiedlich, auch in der Vagina. Dort wurden mit modernen Methoden etwa 50 verschiedene Bakterienarten erkannt. Weiße (kaukasische), schwarze, hispanische oder asiatische Frauen werden signifikant von verschiedenen Lactobacillusarten in der Scheide mit für sie normalen pH-Werten zwischen vier und (über) fünf dominiert (nach den Lehrbüchern gilt der Bereich zwischen 3,8 und 4,4 als normal), zu denen hauptsächlich Lactobacillus (L.)crispatus, L. gasseri, L. iners und L. jensenii gehören. Etwa neun Prozent der weißen, aber über 30 Prozent der hispanischen und der schwarzen Frauen haben nach neuen Arbeiten gar keine „klassischen“ Laktobazillen in der gesunden Vagina! Die Funktionen und Interaktionen der vaginalen Mikrobiota sind noch weitgehend unbekannt. Unter diesen Voraussetzungen müssen die pathologischen Störungen der vaginalen Flora zukünftig neu erforscht und bewertet werden. Auch sie sind sowohl genetisch als auch durch Umwelteinflüsse/Sexualverhalten beeinflusst.

Abnormale Vaginalflora

Alle Störungen der Vaginalflora beziehen sich auf die Frau, die unter dem Einfluss von Eierstockhormonen eine normale Lactobacillus-Flora haben sollte. Kinder und postmenopausale Frauen haben eine altersgerechte, normalerweise nicht behandlungsbedürftige Mischflora der Scheide aus Haut- und Darmbakterien mit immer erhöhtem pH-Wert weit über 5.

Die häufigsten Scheidenprobleme der prämenopausalen Frau sind die bakterielle Vaginose (20% der Schwangeren in Deutschland) und die Vulvovaginalkandidose. Die Trichomoniasis ist durch Metronidazol in Deutschland selten geworden. Die große Bedeutung der selteneren aeroben Vaginitis (im angloamerikanischen Schrifttum als „desquamative inflammatory vaginitis“ bezeichnet) und der häufigen „Mischflora“ für die Frühgeburtlichkeit wegen des Fehlens von Laktobazillen wurde erst vor wenigen Jahren erkannt.

Bakterielle Vaginose

Die bakterielle Vaginose ist keine Scheideninfektion, sondern eine dysbiotische Störung der Vaginalflora, bei der Laktobazillen, besonders H₂O₂-bildende, fehlen und andere Bakterien, die auch in der gesunden Scheide vorkommen, stark vermehrt sind. Die häufig genannten Coli-Bakterien, auch Enterokokken, Staphylokokken und andere, werden zwar wegen ihrer Anspruchslosigkeit oft kulturell angezüchtet, spielen aber keine Rolle als Erreger einer Vaginitis, weil sie zur transienten Normalflora gehören. Auch der kulturelle Nachweis von Gardnerella vaginalis ist in diesem Sinn uninteressant und sollte unterlassen werden, weil auch diese Bakterien in geringer Keimzahl bei vielen gesunden Frauen vorhanden sind. Die Diagnose wird mithilfe des pH-Werts, dem Nativpräparat des Fluors und dem Nachweis von unangenehmem Geruch gestellt. Bei der bakteriellen Vaginose wurde erstmals in 2005 aus unserer Arbeitsgruppe um den Gastroenterologen A. Swidsinski (Charité, Berlin) ein an der Vaginalwand adhärenter bakterieller Biofilm beschrieben, der hauptsächlich aus G. vaginalis und Atopobium vaginae, aber auch überraschenderweise aus Laktobazillen und anderen Bakterien besteht. Er lässt sich durch die leitliniengerechte Standardtherapie mit Metronidazol oder Clindamycin nicht beseitigen, obwohl pH-Wert, Nativpräparat und subjektives Empfinden der Patientin eine gesunde Scheide vortäuschen. Dadurch resultiert eine Rezidivrate der bakteriellen Vaginose von über 60% nach sechs Monaten.

Erhöhtes Risiko für Frühgeburten

Die bakterielle Vaginose (und die gestörte Mundflora bei Paradontitis) erhöhen das Risiko für Frühgeburtlichkeit etwa um den Faktor 1,5 bis 2, was aber bei vorhandenen Genpolymorphismen noch um das etwa Dreifache potenziert werden kann! Deshalb sollen Schwangere in der Frühschwangerschaft durch zweimal wöchentliche pH-Selbstmessung (z.B. mit dem umweltfreundlichen und billigen pH-Messstäbchen EcoCareR Comfort, Fa. Merete) ihren Scheiden-pH messen und bei pH-Werten über 4,4 ihren Frauenarzt bitten, eine mikroskopische Beurteilung des Nativpräparates der Scheidenflora durchzuführen, um für die Zeit der Schwangerschaft dauerhaft eine pH- und Flora-Normalisierung anzustreben. Dazu eignen sich gegen bakterielle Vaginose nach oraler oder vaginaler Gabe von Clindamycin, Metronidazol, Nifuratel oder Dequaliniumchlorid (alle sind gleichwertig, vaginal oder oral) nach neueren Untersuchungen auch moderne Lactobacillus-Präparate oder solche zur Normalisierung des pH-Wertes. Die Ergebnisse der Thüringer und der Wiener Frühgeburtenvermeidungsprogramme, die auf Prof. Dr. Erich Saling, Berlin, zurückgehen, belegten das um 2000 und 2004 eindrucksvoll.

Was Laktobazillen leisten

Es liegen randomisierte, doppelblinde und Placebo-kontrollierte Studien vor, bei denen nach leitliniengerechter Ersttherapie einer bakteriellen Vaginose zur Rezidivprophylaxe Laktobazillen (Präparate siehe Tabelle 1) verabreicht wurden. Meist dauerte die Prophylaxe weniger als vier Wochen. Danach gab es signifikant bessere Heilung von bakteriellen Vaginosen in der Gruppe mit Lactobacillus-Substitution. Allerdings beträgt das Verhältnis zum Beispiel nach sechs Monaten nur etwa 50 Prozent Heilung ohne Lactobacillus-Substitution gegen etwa 65 Prozent Heilung mit Lactobacillus-Substitution. Eine dauerhafte vaginale Ansiedlung der im Handel befindlichen Laktobazillen ist bisher nicht möglich, sondern sie helfen lediglich, dass der Körper mit seinen eigenen Stämmen eine Eubiose schafft. Nach eigener Auffassung könnte bei rezidivierender bakterieller Vaginose eine erste Packung mit 10 bis 14 Vaginalzäpfchen zunächst in ein- bis zweitägigen Abständen vaginal appliziert werden. Danach sollte eine weitere Prophylaxe z.B. zweimal pro Woche für sechs bis zwölf Wochen Dauer erfolgen.

Die intramuskuläre Vakzination mit „aberrierenden“ Lactobacillus-Stämmen zur Rezidivprophylaxe hat in teilweise Placebo-kontrollierten, randomisierten, doppelblinden Studien um 1985 signifikant gute Ergebnisse bei Trichomoniasis und bakteriellen Scheidenstörungen ergeben.

Ansäuern – eine Alternative?

Auch die Ansäuerung der Scheidenflora wird zur Rezidivprophylaxe versucht. Die Vorstellung, dass so das komplizierte und höchst starke Puffersystem der Scheide „umgepolt“ werden kann, ist wohl etwas optimistisch: man bedenke, dass die gesunde Scheide mit einem pH von etwa vier problemlos einige Milliliter Sperma mit einem pH um sieben verkraftet und kurz danach wieder normal sauer ist! Andererseits liegen Studien sowohl für Milchsäure-Präparate (siehe Tabelle 1) als auch andere synthetische Puffersysteme oder auch Ascorbinsäure vor, mit denen nach längerer Anwendung signifikante Verbesserungen der Vaginalflora gegen Placebo oder keine Substitution erzielt werden konnten, wenn zuvor eine bakterielle Vaginose oder „Mischflora“ (englisch nach einer am Grampräparat definierten Einteilung, dem Nugent-Score, als „intermediate flora“ bezeichnet) bestanden hatte. Bei bakterieller Vaginose muss vorher jedoch immer eine leitliniengerechte Therapie erfolgen.

Gute Erfolgsaussichten bei Mischflora

Die Domäne von Lactobacillus-Präparaten oder ansäuernden Mitteln mit guten Aussichten auf Erfolg scheint die Vorstufe der bakteriellen Vaginose, die „Mischflora“, zu sein. Hier kann wohl noch, bevor sich der Biofilm bei einer kritischen Masse von Bakterien ähnlich einem Ameisenstaat manifestiert hat, ein Umschwung zur Normalflora getriggert werden. Man hat festgestellt, dass es etwa ein bis zwei Wochen dauert, bis aus einer Normalflora eine manifeste bakterielle Vaginose entsteht.

Antibiotika scheitern an Biofilm

Mit keinem Medikament gelingt es bisher, den bakteriellen Biofilm der bakteriellen Vaginose an der Vaginalwand dauerhaft zu beseitigen, weil Bakterien im Biofilm gegen Antibiotika geschützt sind. Zwar konnten wir den bakteriellen Biofilm auch an Epithelzellen im Urin der Partner von Frauen mit bakterieller Vaginose nachweisen, doch ist nach derzeitigem Kenntnisstand eine Partnertherapie nicht nützlich, weil es bisher so nicht gelingt, den Biofilm zu beseitigen. Es wird vereinzelt, aber intensiv an dem Problem geforscht.

Etwa ein Drittel der betroffenen Frauen schafft es aus ihrer eigenen vaginalen Abwehr heraus, die bakterielle Vaginose selbst zu besiegen.

Aerobe Vaginitis

Die aerobe Vaginitis (nach Donders/Belgien), bei der Frauen über einen unangenehmen Fluor klagen, der nicht wie bei der bakteriellen Vaginose riecht und bei der pH-Werte um fünf bis sechs und im Nativpräparat zahlreiche Leukozyten mit einer kokkoiden Flora gesehen werden, ist schwer zu behandeln. Der häufige Nachweis von Streptococcus agalactiae (B-Streptokokken) in diesen Fällen hat unklare Bedeutung. Therapieversuche mit vaginaler Clindamycin-Creme über ein bis zwei Wochen sind möglich, verlaufen aber oft nicht befriedigend. Zusätzlich Hydrocortison in einer Vaginalcreme scheint die Ergebnisse zu verbessern und weist auf andere als rein infektiologische Ursachen hin. Im Zweifelsfall sind immer auch eine wochen- bis monatelange Substitution mit Laktobazillen oder Ansäuerung sinnvoll. Dies ist vor allem in der Schwangerschaft empfehlenswert, da auch die Frühgeburtlichkeit in solchen Fällen deutlich erhöht ist.

Vulvovaginalkandidose

Etwa 30% der gesunden prämenopausalen Frauen sind orointestinal und vaginal symptomfrei von Kandidaarten (in über 90% der Fälle Candida albicans) kolonisiert. Eine Therapie ist bei symptomfreien Frauen nicht erforderlich. Candida wird immer erst bei Immunsuppression symptomatisch bzw. infektiös. Das kommt bei Abwehrschwächen durch Erkrankungen, bei Diabetikerinnen, nach Einnahme von Antibiotika, bei Genpolymorphismen, bei Atopikerinnen (Neurodermitis, Pollinose etc.), aber auch nach stressbedingter Immunsuppression vor. Mindestens 50 Prozent aller Frauen hatten schon einmal eine Vulvovaginalkandidose und etwa 9% von ihnen litten aufgrund einer Internetumfrage mit 6000 teilnehmenden Frauen von 2011 in fünf europäischen Ländern und den USA an einer chronisch rezidivierenden Vulvovaginalkandidose (CRVVK), die mindestens vier Mal pro Jahr auftritt.

Nur ein Problem vor den Wechseljahren

Candida (C.) albicans braucht eine östrogenisierte Vagina, um dort infektiös zu werden. Deshalb sind in der Regel nur Frauen vor den Wechseljahren betroffen. Auch Mädchen unter 12 Jahren bekommen deshalb höchst unwahrscheinlich eine Vaginalkandidose. Bei adipösen, postmenopausalen Diabetikerinnen ist aber eine Vulvakandidose, die sich bis in die Leisten und perianal ausdehnen kann, möglich.

Juckreiz im Introitus vaginae ist bei über 90 Prozent der Fälle typisch für eine akute Vulvovaginalkandidose, aber Vorsicht: in fast der Hälfte der Fälle von genitalem Juckreiz liegt keine Vulvovaginalkandidose vor, auch wenn evtl. eine Candida-Kolonisation der Scheide besteht! Gerade Schwangere klagen oft über genitalen Juckreiz, ohne eine Vulvovaginalkandidose zu haben. In einer amerikanischen Studie konnte gezeigt werden, dass bei fast 100 Frauen, die ein Antimykotikum für die Selbsttherapie gegen vermeintliche Vulvovaginalkandidose gekauft hatten, die Diagnose Vulvovaginalkandidose nur in einem Drittel der Fälle richtig war!

Antimykotika nur bei gesicherter Diagnose

Bei akuter Vulvovaginalkandidose, die typischerweise mit Juckreiz und Rötung im Introitusbereich einhergeht, sind alle auf dem Markt befindlichen Antimykotika von der Ein-Tag- bis zur Sechs-Tage-Therapie vaginal oder oral mit Triazolen in gleicher Weise wirksam. Anscheinend führt die Kombinationstherapie mit einem Vaginaltherapeutikum + einer Creme für die Vulva zu etwas günstigeren Heilungsergebnissen. Der Juckreiz muss, wenn die Diagnose stimmte, am 3. Behandlungstag verschwinden! Eine Übersicht über die nicht-rezeptpflichtigen Antimykotika bietet Tabelle 2.

Kontrolle in 34. Schwangerschaftswoche

Ab der 34. Schwangerschaftswoche sollte die Vagina kulturell auf Hefepilze untersucht werden. Wenn so Candida bei der beschwerdefreien Frau nachgewiesen wird, soll eine Ein-Tag-Therapie mit zum Beispiel Clotrimazol gegeben werden, um das Neugeborene bei der vaginalen Geburt nicht zu kolonisieren und so „Mundsoor“ und „Windeldermatitis“ vorzubeugen, die ansonsten mit mindestens zehn Prozent Häufigkeit in der zweiten bis vierten Lebenswoche zu erwarten sind.

Schmerzhaftes Brennen meist keine Kandidose

Die in über 80 Prozent der Fälle heute übliche Selbsttherapie der Patientin bei genitalem Juckreiz oder Fluor ist aufgrund einiger Untersuchungen nur in etwa einem Drittel der Fälle korrekt, weil meistens die von der Frau angenommene Diagnose nicht stimmt oder statt intravaginal nur am Introitus mit Creme behandelt wird.

Viele Frauen mit Brennen im Introitus haben keine Vulvovaginalkandidose, sondern eine Vestibulodynie (Vulvodynie, vulväres Vestibulitis-Syndrom, burning-vulva-syndrome). Oft ist dem eine Zystitis und/oder Vulvovaginalkandidose vorausgegangen. Solche Frauen können oft seit Monaten oder Jahren keinen Geschlechtsverkehr mehr ausüben und sind schwer beeinträchtigt. Jede erneute lokale Therapie mit Antimykotika aggraviert das Problem, das schwer therapierbar ist. Es kommen unter anderem Antidepressiva, auch evtl. die Exzision der schmerzenden Hautanteile in Frage.

Chronisch rezidivierend: ein Jahr Therapie

Die chronisch rezidivierende Candida-albicans-Vaginitis wird heute nach der Leitlinie (www.dggg.de → Leitlinien, bis ca. Ende 2013 in Überarbeitung) oral mit Fluconazol 200 mg in degressiver Weise über die Dauer eines Jahres therapiert, bei dem zwischen den einzelnen Therapie-Leveln die negative Pilzkultur wichtig ist. In der Frühschwangerschaft ist Fluconazol nicht erlaubt, vaginale Imidazole sind möglich und besser bei Schwangeren wirksam als Nystatin.

Seltenere Candida-Vaginitiden

Nur in etwa zwei Prozent der Fälle von Vaginalmykose leiden Frauen unter Symptomen einer Candida-glabrata-Vaginitis, während die Kolonisation besonders postmenopausal häufiger vorkommt. Sie ist nur kulturell sicher beweisbar. Alle üblichen vaginalen Antimykotika und die beiden Triazole Itraconazol und Fluconazol sind oft nicht wirksam. Zunehmend scheint auch die Hochdosistherapie mit 800 mg Fluconazol oral für 12 bis 20 Tage zu versagen. Die im Ausland mögliche vaginale Gabe von Borsäure-Zäpfchen ist bei uns nicht gestattet. Im Ausland werden auch Flucytosin 14% Vaginalsuppositorien für sieben bis zehn Tage diskutiert, sind aber bei uns nicht erhältlich. Eventuell kann deshalb ein Therapieversuch mit Antiseptika wie Octenidin gemacht werden. Die Candida-krusei-Vaginitis (ca. 1% der Vaginalkandidosen) kann lokal mit Clotrimazol oder Ciclopyroxolamin behandelt werden, weil orale Triazole hier unwirksam sind.

Herpes genitalis

Frauen, die noch keine orale oder genitale Herpes-simplex-Virus (HSV)-Infektion erlitten haben und schwanger werden (wollen), sollen danach und nach HSV-Infektionen des Partners gefragt werden, da sie bei negativem Antikörpertiter gegen HSV 1 und 2 bei einer Primärinfektion in der Schwangerschaft das Neugeborene gefährden können. Bei Symptomen kann aus den Läsionen eine HSV-PCR (PCR =Polymerase Chain Reaction, Polymerase-Kettenreaktion) mit Typdifferenzierung veranlasst werden. Bei entsprechender Anamnese sollen in den letzten vier Wochen vor der Geburt täglich 3 x 400 mg Aciclovir zur Prophylaxe eines Rezidivs vor Geburt des Kindes gegeben werden, was die Rezidivgefahr um etwa 70 bis 80% reduziert. Da trotzdem kurz vor Geburt des Kindes ein Rezidiv auftreten kann und neue Studien gezeigt haben, dass oft unbemerkt ohne klinische Symptomatik eine Virusausschüttung und somit Infektiosität möglich ist, sollten zusätzlich vor der Geburt zwei Genitalabstriche auf HSV 1 und 2 negativ sein. Eine Sectio ist dann nicht nötig. 

Literatur

AGII-Expertenkommission “Vaginale Infektionen” (Friese, Hoyme, Mendling, Mylonas, Neumann, Weissenbacher). Praktisches Vorgehen bei bakterieller Vaginose, Vulvovaginalkandidose und Trichomoniasis.Frauenarzt 2013; 54: 828-37

Mendling W: Burning vulva, Vulvodynie, vulväres Vestibulitis-Syndrom. Frauenarzt 2008; 49: 314-317

Mendling W: Back to the roots – mit Laktobazillen und Probiotika; Frauenarzt 2009; 5: 396 – 404

Mendling W, Brasch J: Guideline Vulvovaginal Candidosis (2010) of the German Society for Gynecology and Obstetrics, the Working Group for Infections and Infectimmunology in Gynecology and Obstetrics, the German Society of Dermatology, the Board of German Dermatologists and the German Speaking Mycologic Society. Mycoses 2012, 55 (suppl 3): 1-13

Mendling W: Gynäkologische Infektionen. Teil 1: Normalflora, bakterielle Vaginose, aerobe Vaginitis, Trichomoniasis und Vulvovaginalkandidose. Gynäkologe 2012; 45: 959-975

Mendling W: Herpes genitalis in der Schwangerschaft.

Frauenarzt 2013; 54: 746-53

Mendling W, Martius J, Hoyme UB: Bakterielle Vaginose in Gynäkologie und Geburtshilfe. Leitlinie 015-028. AWMF Online 2013