Wenn alles friert und einer schwitzt …

Schwitzen ist lebensnotwendig. Durch die Verdunstung des Schweißes wird der Körper gekühlt, ein wichtiger Mechanismus zur Thermoregulation des Körpers. Gesteuert wird diese vom Hypothalamus in Abhängigkeit von Außentemperatur und körperlicher Aktivität, aber auch durch Stress und das Hormonsystem wird die Schweißproduktion beeinflusst. Man unterscheidet zwei Arten von Schweißdrüsen: Die etwa 2 Millionen ekkrinen Schweißdrüsen sind über den ganzen Körper verteilt, wobei ihre Dichte an Handflächen, Fußsohlen, in den Achselhöhlen und auf der Stirn erhöht ist. Sie produzieren von Geburt an ein klares, wässriges, Harnstoff- und Elektrolyt-haltiges Sekret, das der Thermoregulation dient. Gesteuert werden die ekkrinen Schweißdrüsen über das sympathische Nervensystem. Bemerkenswert ist hierbei dass der postganglionäre Neurotransmitter an den Schweißdrüsen Acetylcholin ist, während der Großteil der sympathischen postganglionären Neurone Noradrenalin ausschüttet. Die apokrinen Schweißdrüsen sind nur im Intimbereich, in den Achselhöhlen und im Bereich der Brustwarzen lokalisiert. Sie entwickeln sich erst während der Pubertät und produzieren ein milchiges, protein- und lipidhaltiges Sekret, das in die Haarfollikel abgegeben wird. Ihr pheromonhaltiges Sekret prägt den individuellen Geruch des Menschen.

Unter einer Hyperhidrose versteht man eine verstärkte Schweißproduktion der ekkrinen Schweißdrüsen, die über das zur Thermoregulation nötige Maß hinausgeht. Die Anzahl und Morphologie der Schweißdrüsen ist dabei unverändert, Ursache der Hyperhidrose ist eine sympathische Überstimulation. Man unterscheidet dabei zwischen einer generalisierten Hyperhidrose, die einen Großteil der Körperoberfläche betrifft, und einer fokalen Hyperhidrose, bei der nur bis zu drei Körperregionen betroffen sind. Die häufigsten fokalen Formen sind das übermäßige Schwitzen in den Achselhöhlen (axilläre Hyperhidrose), an den Handflächen (palmare Hyperhidrose) und an den Fußsohlen (plantare Hyperhidrose).

Primäre oder sekundäre Hyperhidrose

Der erste Schritt vor Einleitung einer Therapie ist die Abgrenzung einer primären Hyperhidrose ohne erkennbare organische Ursache von einer sekundären Hyperhidrose infolge einer Grunderkrankung. Beispiele für mögliche Ursachen einer sekundären Hyperhidrose sind das Klimakterium, hormonelle Erkrankungen wie Hyperthyreose oder Diabetes mellitus, konsumierende Erkrankungen wie Infektionen oder Malignome, verschiedene neurologische Erkrankungen oder Adipositas. Auch als Nebenwirkung von Arzneimitteln kann eine verstärkte Schweißproduktion auftreten. Bei einer sekundären Hyperhidrose führt in der Regel die Therapie der Grunderkrankung zu einer Besserung der Symptomatik.

Typisch für eine primäre Hyperhidrose ist nach der Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft:

• Beginn der Symptome im Kindes- oder Jugendalter (<25 Jahre)
• Schwitzen ist temperaturunabhängig, unvorhersehbar, und nicht willentlich kontrollierbar
• Fokales Auftreten an einer oder mehrerer Stellen mit beidseitigem, symmetrischen Befall
• Auftreten öfter als einmal pro Woche mit Beeinträchtigung im Alltag
• Kein vermehrtes Schwitzen während des Schlafes
• Positive Familienanamnese

Die Leitlinie unterteilt die primäre Hyperhidrose in drei Schweregrade:

Grad I: Leichte Hyperhidrose

• Deutlich vermehrte Hautfeuchtigkeit
• Axilläre Schwitzflecke mit 5 bis 10 cm Durchmesser

Grad II: Mäßig starke Hyperhidrose

• Bildung von Schweißperlen
• Axilläre Schwitzflecke mit 10 bis 20 cm Durchmesser
• Schwitzen auf Palmae und Plantae begrenzt

Grad III: Starke Hyperhidrose

• Schweiß tropft ab
• Axilläre Schwitzflecke mit > 20 cm Durchmesser
• Schwitzen auch an dorsalen Fingern und Zehen sowie am seitlichen Rand von Hand und Fuß

Die verstärkte Schweißbildung ist nicht nur im sozialen und beruflichen Umfeld belastend, sondern kann durch die verstärkte Mazeration der Haut auch zu Folgeerkrankungen wie Fußpilz, Warzen oder bakteriellen Hauterkrankungen führen.

Die Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft zeigt die unterschiedlichen Therapieansätze bei Hyperhidrosis auf. Dabei wird nach einem Stufenschema vorgegangen, das zunächst alle konservativen Therapiemöglichkeiten ausschöpft, bevor chirurgisch behandelt wird.

Initial: topische Therapie

Zunächst erfolgt eine topische Therapie mit Antiperspiranzien, meist Aluminiumsalzen. In der Regel wird das sauer reagierende Aluminiumchlorid-Hexahydrat eingesetzt, da die Wirkung von Aluminiumverbindungen pH-abhängig ist und es somit wirksamer ist als andere, in niedrigerer Konzentration in Kosmetika eingesetzte Verbindungen. Aluminiumchlorid führt durch Ausfällung von Aluminium-Mucopolysaccharid-Komplexen und die Schädigung der Epithelzellen zu einem Verschluss der Ausführungsgänge der Schweißdrüsen. Laut Leitlinie sollte es in Konzentrationen von 10 bis 30% eingesetzt werden, in der Literatur finden sich Angaben zwischen 5 und 50%. Oft wird individuell rezeptiert. Das NRF beinhaltet hierzu drei verschiedene Rezepturen, die sich hinsichtlich ihres Alkoholgehalts und ihrer Viskosität unterscheiden:

• 2-Propanol-haltige Aluminiumchlorid-Hexahydrat-Lösung 15%/20% (NRF 11.1.)
• Viskose Aluminiumchlorid-Hexahydrat-Lösung 15%/20% (NRF 11.132.)
• Hydrophiles Aluminiumchlorid-Hexahydrat-Gel 15%/20% (NRF 11.24.)

Die Zubereitungen werden jeweils abends vor dem Schlafengehen aufgetragen, da durch den erniedrigten Sympathikustonus in der Nacht die Schweißbildung reduziert ist und so ein sofortiges Ausschwemmen des Salzes vermieden wird. Eine Rasur der Achselhöhlen während der Anwendung ist vorteilhaft. Initial erfolgt die Behandlung jeden zweiten Abend, nach zwei Wochen wird auf eine einmal wöchentliche Behandlung reduziert. Als Nebenwirkung kann eine lokale Dermatitis auftreten, die durch eine Reduktion der Aluminiumkonzentration gemindert werden kann. Um die Verträglichkeit zu verbessern, sollten morgens die Rückstände abgewaschen werden. In der Apotheke sollte der Kunde darauf hingewiesen werden, dass Textilien und Metall durch Aluminiumchlorid angegriffen werden. Bei der Anwendung an Handflächen oder Fußsohlen empfiehlt sich zur Steigerung der Wirkung eine Okklusion, z.B. mittels ungepuderter Einmalhandschuhe oder Kunststofffolie.

Eine weitere, besonders für die palmare und plantare Form der fokalen Hyperhidrose geeignete Therapieform ist die Leitungswasser-Iontophorese. Dabei werden Hände bzw. Füße in Wannen mit reinem Leitungswasser getaucht und für 10 bis 20 Minuten schwacher Gleichstrom angelegt. Für die Behandlung der axillären Hyperhidrose gibt es spezielle Schwämme, die mit Wasser getränkt unter die Achseln geklemmt werden können. Die Therapie erfolgt anfangs drei- bis fünfmal wöchentlich, nach Erreichen des gewünschten Therapieerfolgs kann auf eine ein- bis zweimalige Behandlung pro Woche reduziert werden. Die Wirkung ist reversibel und geht bei Unterbrechung der Therapie wieder verloren. Der genaue Wirkmechanismus ist nicht bekannt, es wird vermutet, dass der Ionentransport im sekretorischen Knäuel der Schweißdrüsen durch Koagulation von Proteinen gestört wird. Es wird von Erfolgsraten von bis zu 98% berichtet.

Botulinumtoxin stoppt den Schweiß

Für stärkere Formen der fokalen Hyperhidrose ist die chemische Denervierung mit Botulinumtoxin A eine effektive Therapie. Das Neurotoxin wird vom Bakterium Clostridium botulinum produziert und gilt nach wie vor als stärkstes bekanntes Bakteriengift. Es blockiert die Acetylcholinausschüttung aus den postganglionären sympathischen Nervenfasern, so dass die Stimulation der Schweißdrüsen durch den Sympathikus unterbleibt. Dazu wird das Toxin in den hyperhidrotischen Hautbereichen in Abständen von ca. 1,5 cm intracutan injiziert. Die Wirkung lässt allerdings nach drei bis zwölf Monaten wieder nach, so dass eine Neuinjektion erforderlich ist. Eine aktuelle Studie kommt zu dem Ergebnis, dass die Wirkdauer mit zunehmender Zahl von Injektionen steigt. Im direkten Vergleich mit einer chirurgischen Intervention erzielte die Therapie mit Botulinumtoxin A in einer Studie an 20 Patienten im Zeitraum von drei bis sechs Monaten nach Injektion eine höhere Wirksamkeit und eine stärkere subjektive Verbesserung der Lebensqualität der Patienten. Die einzige Zulassung für die Therapie der Hyperhidrose hat bis jetzt das Präparat Botox^® für die Behandlung der Achselhöhlen, der Einsatz an anderen Körperregionen oder anderer Präparate erfolgt off label. Zu beachten ist hier, dass Botulinumtoxin A in den verschiedenen Präparaten in jeweils anderen Komplexen mit unterschiedlicher Aktivität vorliegt. Daher können die Präparate unabhängig von ihrer Zulassung nicht ohne Dosisanpassung gegeneinander ausgetauscht werden. Als Nebenwirkungen treten Schmerzen und Unverträglichkeitsreaktionen an der Injektionsstelle auf, gelegentlich auch kompensatorisches Schwitzen an nichtbehandelten Körperarealen. Bei Injektion in die Handfläche kann eine die Feinmotorik beeinträchtigende Handmuskelschwäche auftreten, die bis zu acht Wochen anhält.

Systemische Antihidrotika

Vor allem bei generalisierten Formen der Hyperhidrose ist eine systemische Therapie angezeigt. Zugelassen sind für diese Indikation in Deutschland zwei Anticholinergika, Methantheliniumbromid (Vagantin^®) und Bornaprin (Sormodren^®). Beide Substanzen blockieren als Antagonisten an peripheren Acetylcholinrezeptoren die Stimulation der Schweißdrüsen durch den Sympathikus. Typische anticholinerge Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit, Akkommodations- oder Miktionsstörungen ergeben sich aus dem Wirkmechanismus. Während Methantheliniumbromid als hydrophile quartäre Ammoniumverbindung kaum ZNS-gängig ist, kann Bornaprin über den Angriff an zentralen Acetylcholin-Rezeptoren zu weiteren Nebenwirkungen wie Müdigkeit, Schwindel und Benommenheit führen. Zur Wirksamkeit von Methantheliniumbromid bei Hyperhidrose wurde 2012 eine multizentrische, randomisierte Studie an 339 Patienten veröffentlicht, die im Vergleich zu Placebo eine signifikant reduzierte Schweißbildung sowie eine Verbesserung der Lebensqualität zeigen konnte. Als Nebenwirkung trat in erster Linie Mundtrockenheit auf. Nachteil der Anticholinergika ist ihre kurze Halbwertszeit und die daraus resultierende dreimal tägliche Einnahme. Während die Fachinformation für Vagantin^® eine regelmäßige Einnahme vorsieht, finden sich in der Literatur auch Empfehlungen für eine Einnahme bei Bedarf, etwa vor Vorstellungsgesprächen oder Verabredungen. Wirkeintritt bei einer Einzeldosis ist nach etwa 30 Minuten, es kann mit einer Wirkdauer von fünf bis sechs Stunden gerechnet werden.

Ebenfalls zu den systemischen Antihidrotika zählt der tradionell eingesetzte Salbei in Form von Tee oder Fertigarzneimitteln (Sweatosan^®). Der Einsatz beruht auf Erfahrungsberichten, meist erfolgt er als adjuvante Therapie zur topischen Anwendung von Aluminiumchlorid.

Chirurgische Therapie

Eine radikale, meist irreversible Therapie der fokalen Hyperhidrose stellt die chirurgische Therapie dar. Für die Behandlung der Achselhöhlen sind verschiedene Verfahren etabliert um die Schweißdrüsen zu entfernen. Nur im Einzelfall empfehlenswert ist eine komplette Exzision des schweißdrüsentragenden Hautareals, da es in der Folge oft zu starker Narbenbildung und Bewegungseinschränkungen kommt. Schonender sind mikroinvasive Techniken wie die subkutane Kürettage, bei der durch kleine Einschnitte die Hautschicht, in der die Schweißdrüsen lokalisiert sind, mit einer Kürette abgetragen wird. Bei palmarer Hyperhidrose kann als letzte Therapieoption eine thorakale Sympathektomie durchgeführt werden. Bei dieser Methode wird der Nervenstrang des Sympathikus, der parallel zur Wirbelsäule verläuft, mittels Teilentfernung, Durchtrennung oder Anbringung eines Metallclips auf Höhe der Brust blockiert. Dadurch wird die sympathikusgesteuerte Stimulation der Schweißdrüsen an Händen, Achseln und im Gesicht unterbrochen. Als Nebenwirkung muss vor allem mit kompensatorischem Schwitzen in anderen Körperarealen gerechnet werden.

Kleidung und Ernährung

Den betroffenen Apothekenkunden können einige Allgemeinmaßnahmen empfohlen werden. Die Kleidung sollte nicht einengen und aus Leinen oder Baumwolle bestehen. Schuhe aus Leder mit Ledersohlen sind vorteilhafter als Schuhe mit Gummisohlen und Synthetikfutter. In der Ernährung sollte man alles vermeiden, was die Schweißbildung anregt wie scharfe Gewürze, Zwiebeln, Knoblauch oder heißes Essen. Auch Nicotin, Alkohol und Coffein können die Schweißbildung verstärken.

Da Übergewicht mit einer erhöhten Schweißbildung einhergeht, ist eine Gewichtsnormalisierung empfehlenswert. Entspannungsmethoden wie autogenes Training, progressive Muskelentspannung nach Jacobsen oder Yoga sind geeignet, um den sich immer weiter drehenden Teufelskreis aus Angst vor dem Schweißausbruch einerseits und der gesteigerten Schweißproduktion aufgrund von Angst und Unsicherheit andererseits zu durchbrechen. Nicht zuletzt sollte die Bedeutung einer ausreichenden Trinkmenge hervorgehoben werden, damit das verstärkte Schwitzen nicht zur Dehydratation des Körpers führt. 

Literatur

„Definition und Therapie der primären Hyperhidrose“, S1-Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft, Stand 15.01.2012

Augustin M et al., „Prevalence and Disease Burden of Hyperhidrosis in the Adult Population”, Dermatology 2013;227:10–13.

Togel B et al., „Current therapeutic strategies for hyperhidrosis: a review” European Journal of Dermatology. Volume 12, Number 3, 219-23, May - June 2002.

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Müller C et al.: „Efficacy and safety of methantheline bromide (Vagantin) in axillary and palmar hyperhidrosis: results from a multicenter, randomized, placebo-controlled trial”, Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 2013 Oct;27(10):1278-84.

Weitere Literatur bei der Autorin