Nullretaxationen und Wirtschaftlichkeit

Erinnern wir uns: Zu gewährende und zu vereinbarende Rabatte der pharmazeutischen Unternehmen an die (gesetzlichen) Krankenkassen sind durch das Beitragssatzsicherungsgesetz (BSSichG) mit Wirkung ab 1. Januar 2003 in das SGB V (vgl. § 130a) neu aufgenommen worden. Erst seit 1. April 2008 ist im Rahmenvertrag nach § 129 Absatz 2 SGB V allerdings geregelt, wie und in welcher Form Apotheken pharmazeutische Bedenken äußern und von der Verpflichtung zur Abgabe des rabattbegünstigten Arzneimittels absehen können (und müssen!).

Sollte der Rechtsstreit Fälle aus einer Zeit vor Mitte 2008 beinhalten, hätte die Apotheke keine Vorschrift zur Dokumentation der Gründe für die Nichtabgabe vorgefunden, um z.B. eine drohende Gefahr für Leib und Leben zu vermeiden oder die Arzneimitteltherapiesicherheit zu gewährleisten. Denn bis Mitte 2008 konnte der pharmazeutische Unternehmer selbst bei Abschluss einer Exklusivvereinbarung nicht zuverlässig davon ausgehen, dass seine rabattierten Produkte von den Apotheken auch ausgewählt beziehungsweise abgegeben wurden. Dies belegt eine Mitteilung der Regierung der Bundesrepublik Deutschland an die Kommission der Europäischen Gemeinschaften vom 22. Februar 2008 (Quelle: Jörg Schröder; Rechtsunsicherheiten im GKV-System am Beispiel der Rabattverträge).

Für Fälle ab Mitte 2008 wird es aber – aufgrund geschlossener Verträge – etwas komplizierter. Der DAV erwägt eine Verfassungsbeschwerde gegen das BSG-Urteil, und es sprechen gute Gründe für einen aus Apothekersicht positiven Ausgang. So hat nicht nur der renommierte Gesundheitsrechtsexperte Dr. Heinz Uwe Dettling in seinem Buch „Retaxation auf Null. Zur Verfassungswidrigkeit eines hybriden Konstrukts“ (Stuttgart, 2012) entsprechende Argumente geliefert. Mit hohem personellen (und damit finanziellen) Aufwand haben die Apotheken zudem durch Vollzug der Rabattverträge allein in den ersten neun Monaten dieses Jahres fast 2,1 Mrd. Euro an solchen Sonderrabatten für die Krankenkassen eingezogen (Quelle: BMG), ohne dafür auch nur mit einem Cent zusätzlich honoriert worden zu sein (s. hierzu auch „Aufwand honorieren!“ in DAZ 2013, Nr. 8, S. 24 ff.). Andererseits sollen sie bei Nichtdokumentation der Nichtverfügbarkeit bzw. von pharmazeutischen Bedenken auf Null retaxiert werden. Verkehrte Welt!

Unabhängig von diesen Argumenten sollte aber im Prinzip jede Apotheke für den Fall, dass sie kein rabattbegünstigtes Arzneimittel abgibt, den Grund dafür dokumentieren. Denn mit der Dokumentation von pharmazeutischen Bedenken oder auch der Nicht-Verfügbarkeit des Arzneimittels dokumentiert die Apotheke zugleich ihre Verantwortung gegenüber dem ihr anvertrauten Patienten – wobei in der Praxis wohl noch zu selten pharmazeutische Bedenken geltend gemacht werden.

An dieser Stelle muss aber auch auf ein bisher wenig diskutiertes Phänomen hingewiesen werden: Es gibt rabattbegünstigte Arzneimittel, für die der Patient eine Zuzahlung zu entrichten hat. Und gleichzeitig existieren preisgünstigere, „substituierbare“ Arzneimittel, die für den Patienten zuzahlungsfrei sind. In solchen Fällen müsste die Verpflichtung der Apotheke zur Abgabe des rabattbegünstigten Arzneimittels entfallen. Denn es darf doch wohl nicht sein – und verstößt wohl auch gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot (vgl. §§12 und 70 SGB V) –, dass Krankenkassen sich an rabattbegünstigten Arzneimitteln auf Kosten ihrer Versicherten bereichern (s. Beispielrechnung).

Sollte dies mit den Krankenkassen, was zu vermuten ist, vertraglich nicht zu regeln sein, müsste der Gesetzgeber an dieser Stelle tätig werden (!), damit die Patienten (und Beitragszahler) finanziell nicht doppelt bluten müssen.