Wenn der Hals kratzt

Antiseptika, Antibiotika, Lokalanästhetika, Analgetika, ...die Zahl der Wirkstoffe, die in Lutschtabletten gegen schmerzhafte Entzündungen der Rachenschleimhaut zum Einsatz kommen, ist groß. Die Tatsache, dass meist noch mehrere Substanzen miteinander kombiniert werden, erleichtert den Überblick nicht gerade. Die Kenntnis der pharmakologischen Eigenschaften der Einzelkomponenten eines Präparats ist jedoch essenziell für eine fundierte Beratung. Der folgende Beitrag gibt einen Überblick über die Wirkweise der gängigsten Wirkstoffe in Halsschmerztabletten. Beispiele für Handelspräparate, die die aufgeführten Substanzen enthalten, zeigt die Tabelle.

Antiseptika

Quartäre Ammoniumverbindungen

Die Wirkstoffe Dequaliniumchlorid, Cetrimoniumbromid, Benzalkoniumchlorid und Cetylpyridiniumchlorid sind oberflächenaktive kationische Substanzen. Der genaue Wirkmechanismus ist unbekannt. Sie sind nur wenig viruzid wirksam. Daher ist ihre Anwendung bei viral-bedingten Entzündungen des Hals-Rachenraums zu hinterfragen. Ihre antibakterielle Wirkung ist gegen gram-positive Erreger ausgeprägter als gegen gram-negative. Die bakterizide Wirkung nimmt im alkalischen Bereich zu. Bei pH-Werten unter drei sind sie unwirksam. Außerdem werden sie durch Eiter, Eiweiß und Serum inaktiviert. Lediglich die Aktivität von Dequaliniumchlorid wird weitestgehend nicht durch Serum beeinträchtigt. Laut der Halsschmerz-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) macht die Anwendung von Lokalantiseptika nachweislich keinen Sinn, da sie nur an der Oberfläche wirken können, während sich die wesentliche Infektion in der Tiefe des Gewebes abspielt.

Alkoholische Antiseptika

Die alkoholischen Antiseptika Amylmetacresol und 2,4-Dichlorbenzylalkohol werden in der Regel kombiniert. Die in vitro nachgewiesene antibakterielle Wirkung spielt bei viralen Infekten keine Rolle. Für bakterielle Infekte gilt der oben genannte Einwand der Hausärzte gleichermaßen. Ebenfalls in vitro konnte eine lokalanästhetische Wirkung über die Blockade spannungsabhängiger Natrium-Kanäle (siehe Lokalanästhetika) gezeigt werden. Ob dieser Mechanismus bei der in mehreren Beobachtungsstudien gezeigten lindernden Wirkung auf die Beschwerden eine Bedeutung hat, ist unklar.

Antibiotika

Tyrothricin

Tyrothricin gehört zu der Gruppe der aus Bakterien isolierten Polypeptid-Antibiotika. Genauer gesagt handelt es sich um ein Gemisch aus Dekapeptiden, nämlich aus Tyrocidin (etwa 80%) und Gramicidin (etwa 20%). Die Polypeptide wirken als kationische Detergenzien und schädigen so die mikrobielle Zytoplasmamembran. Tyrothricin wirkt hauptsächlich gegen grampositive Erreger. Kreuzresistenzen mit anderen Antibiotika sind bislang nicht bekannt. Wegen seiner hämolytischen Eigenschaften darf Tyrothricin ausschließlich lokal angewendet werden. Wird Tyrothricin verschluckt, wird es aufgrund der Peptidstruktur im Magen denaturiert und folglich nicht resorbiert. Ob Thyrothricin bei bakteriellen Entzündungen im Hals ausreichend wirkt, ist umstritten. Eine ältere Untersuchung zeigt gute Effekte für Tyrothricin-haltige Lutschtabletten zumindest bei der Dekontamination der Mundhöhle. Der Wirkstoffgehalt betrug 4 mg bzw. 10 mg pro Tablette, wobei der Effekt bei der höheren Dosierung besser war. In Deutschland sind Zubereitungen mit 0,5 mg (Dorithricin^®) und 4 mg (Lemocin^®) Tyrothricin erhältlich.

Lokalanästhetika

Ambroxol

Bei Ambroxol denkt man vermutlich in erster Linie an ein Expektorans. Experimentelle Arbeiten konnten allerdings zeigen, dass Ambroxol spannungsabhängige Natriumkanäle in schmerzsensiblen peripheren Nervenzellen blockiert und damit die Depolarisation und die Entstehung von Aktionspotenzialen verhindert. So wird die Entstehung und Übertragung einer Erregung unterbrochen. Die Substanz, die strukturell verwandt mit den klassischen Lokalanästhetika ist, bindet an die Bindungsstelle für Lokalanästhetika in der Natriumkanal-Pore. Die anästhetische Potenz von Ambroxol ist sowohl im physiologischen als auch im sauren (also entzündeten) Milieu um ein Vielfaches höher als die von Lidocain oder Benzocain. Die klinische Relevanz dieser experimentellen Ergebnisse wurde in randomisierten kontrollierten klinischen Studien nachgewiesen. Bei einer Dosierung von 20 mg (wie in Mucoangin^® enthalten) konnte eine statistisch signifikante bessere Schmerzlinderung im Vergleich zu Placebo erzielt werden. Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2011 kommt allerdings zu dem Ergebnis, dass der zusätzliche Effekt im Vergleich zu Lutschtabletten ohne Wirkstoff zu gering ist, um die generelle Anwendung zu empfehlen. Zudem wurden unter Ambroxol mehr Nebenwirkungen beobachtet. Sie waren aber nicht schwerwiegend. Wird also eine Therapie gewünscht, könnte Ambroxol eine gut verträgliche Option sein.

Lidocain

Lidocain ist ein Lokalanästhetikum vom Säureamid-Typ. Der Wirkmechanismus beruht wie der von Ambroxol auf der Blockade spannungsabhängiger Natriumkanäle in schmerzsensiblen peripheren Nervenzellen. Die hausärztliche Leitline sieht die Lokalanästhetika Lidocain und Benzocain aufgrund ihres allergenen Potenzials kritisch. Außerdem besteht insbesondere bei Kindern das Risiko einer Methämoglobinämie.

Die in Lutschtabletten enthaltenen Wirkstoffmengen (berechnet als Hydrochlorid) bewegen sich zwischen 1 mg (Lemocin^®) und 8 mg (Trachilid^®). Nach experimentellen Berechnungen sind etwa 6 mg Lidocain-Hydrochlorid für eine ausgeprägte Lokalanästhesie notwendig. Dazu kommt, dass Lidocain bei sauren pH-Werten, wie sie im entzündeten Gewebe vorherrschen, einen Wirkverlust erfährt. Grund hierfür ist das Unvermögen der protonierten Form, ausreichend schnell in die Zelle zu diffundieren. Die Bindungsstelle ist nur von der intrazellulären Seite her zugänglich. Daher ist bei manchen Präparaten fraglich, ob die enthaltene Wirkstoffmenge für eine effektive Schmerzlinderung ausreicht.

Benzocain

Benzocain ist ein Lokalanästhetikum vom Ester-Typ. Es wird ausschließlich als Oberflächenanästhetikum verwendet. Unter Benzocain werden relativ häufig allergische Erscheinungen beobachtet und wie bei Lidocain besteht die Gefahr der Methämoglobinbildung. Allerdings zeigt Benzocain keine pH-Abhängigkeit in seiner Wirkung. Daher wird ein etwas abweichender Wirkmechanismus diskutiert: möglicherweise bindet Benzocain anders als Lidocain nicht den offenen Kanal, sondern an den geschlossenen Kanal und stabilisiert diesen Zustand.

Analgetika

Flurbiprofen

Flurbiprofen zählt zur Gruppe der nicht-steroidalen-Antirheumatika und hat ähnliche Eigenschaften wie Diclofenac. Die analgetische, antiphlogistische und antipyretische Wirkung beruht auf einer Hemmung der Cyclooxygenasen und damit der Synthese der Prostaglandine, Thromboxan-A₂ und Prostacyclin. In Deutschland ist die Substanz nur zur lokalen Anwendung am Auge und auf der Mund- und Rachenschleimhaut zugelassen. Obwohl im Mund- und Rachenraum deutlich niedrigere Wirkstoffmengen eingesetzt werden als bei der systemischen Anwendung gegen Schmerzen und Entzündungszustände wie in anderen Ländern üblich– 8,75 mg im Vergleich zu 50 mg – entsprechen Nebenwirkungen und Kontraindikationen denen eines typischen nicht-steroidalen Antirheumatikums. Daher ist das Nutzen-Risiko-Verhältnis der lokalen Anwendung umstritten, auch wenn Beobachtungsstudien auf eine schmerzlindernde Wirkung hindeuten.

Benzydamin

Benzydamin zeigt antiphlogistische, analgetische, lokalanästhetische sowie antimikrobielle Wirkungen. In der Literatur wird es häufig zu den nicht-steroidalen Antiphlogistika gezählt. Es hemmt im Bereich des Entzündungsherdes die Freisetzung lysosomaler Enzyme, die Bildung reaktiver Sauerstoffspezies und die Thrombozytenaggregation. Auf diese Eigenschaften wird die analgetische Wirkung zurückgeführt. Die Hemmung der Cyclooxygenasen spielt offenbar im therapeutischen Bereich keine Rolle. Außerdem wirkt Benzydamin membranstabilisierend und dadurch antiödematös. Die lokalanästhetische Wirkung auf der Mund- und Rachenschleimhaut hält circa 90 Minuten an. Inwieweit der antibakterielle Effekt bei Entzündungen des Hals- und Rachenraums eine Rolle spielt, wird widersprüchlich beurteilt. Evidenz zu Benzydamin gibt es lediglich zur Mucositis-Prophylaxe bei onkologischen Patienten (Grad 1a).

Bei missbräuchlicher peroraler Aufnahme in hohen Dosen kann Benzydamin halluzinogene Wirkung zu haben. Die Missbrauchsproblematik scheint aber auf einzelne Länder begrenzt zu sein (Brasilien, Polen, Rumänien). In Deutschland waren Benzydamin-haltige Gurgellösungen und Lutschtabletten bis zu Beginn diesen Jahres verschreibungspflichtig, aber nicht verordnungsfähig. Letzteres könnte mit ein Grund für die bislang geringe Verbreitung sein. Mittlerweile sind die Zubereitungen aus der Verschreibungspflicht entlassen.

Sonstige

Levomenthol

Levomenthol (oder auch D-(–)-Menthol) ist eines von acht möglichen Isomeren des Menthols. Die kühlende Wirkung des Menthols kommt durch Stimulierung des Kälte-sensitiven TRPM8-Rezeptors zustande, der sonst auf Temperaturen unter 26 °C reagiert. Außerdem wirkt Menthol analgetisch und anästhetisch. Menthol kommt in Arzneimitteln meist in Kombination mit anderen Wirkstoffen zum Einsatz, in Lebensmitteln („Hustenbonbons“) auch alleine.

Das sagt die Leitlinie

Halsschmerzen haben, wenn keine Komplikationen auftreten, eine hohe Spontanheilungstendenz. Sie dauern im Mittel 3 ½ bis 5 Tage. In den Placebogruppen kontrollierter Therapiestudien sind nach drei Tagen bei 30 bis 40% der Patienten die Halsschmerzen abgeklungen, und etwa 85% sind fieberfrei. Nach einer Woche sind etwa 80 bis 90% der Patienten beschwerdefrei. Aufgrund des hohen Leidensdruckes wird aber häufig der Wunsch geäußert, die Beschwerden zu lindern. Hier spricht sich die DEGAM-Leitlinie eindeutig für den Einsatz systemischer NSAR und Analgetika wie Ibuprofen oder Paracetamol aus. Die Verträglichkeit scheint bei kurzfristiger Anwendung bei beiden Substanzen gleich gut zu sein. Auch für ASS und andere NSAR gibt es Hinweise auf Wirksamkeit bei Halsschmerzen. Bei den lokal wirksamen Therapeutika spricht die DEGAM-Leitlinie „Halsschmerzen“ lediglich für Ambroxol sowie für unspezifische Maßnahmen – wie ausreichend viel trinken, gurgeln mit Salzwasser oder Tee, lutschen nicht-medizinischer Bonbons oder Halswickel – eine eingeschränkte Empfehlung aus. Für die Hausmittel fehlt allerdings der wissenschaftliche Beweis der Wirksamkeit. Für die lokal wirksamen Antiseptika und Antibiotika wird kein ausreichender, in kontrollierten, randomisierten Studien erwiesener Nutzen gesehen. Die Lokalanästhetika stehen wegen ihres allergenen Potenzials und des Risikos der Methämoglobinämie, das vor allem bei der Anwendung bei Kindern besteht, in der Kritik. Pflanzliche Arzneimittel können laut Leitlinie bei ausgeprägtem Therapiewunsch oder unzureichender Wirksamkeit besser belegter symptomatischer Maßnahmen mit Einschränkung empfohlen werden. Was die homöopathische Behandlung vom Halsschmerzen betrifft, wird weder eine Empfehlung dafür noch eine dagegen ausgesprochen. 

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