Kompetenz und Honorar

Mehr Heilberuf

Auch Nordrhein-Westfalens Gesundheitsministerin Barbara Steffens sprach sich in ihrem Grußwort dafür aus, dass der Apotheker stärker seine Heilberuflichkeit im Gesundheitswesen einbringen solle. Ein Tätigkeitsfeld könnte das bereits erwähnte Medikationsmanagement insbesondere bei Älteren mit Polymedikation sein. Die Ärzte können aufgrund ihrer Zeitknappheit die Überprüfung der Medikation nicht allein leisten, zumal zur Arzneimitteltherapiesicherheit auch die Einbeziehung der Selbstmedikationsarzneimittel gehöre. Hier sei der Apotheker gefordert. Letztlich sei es wichtig, dass die Akteure im Gesundheitswesen nicht gegeneinander arbeiten, sondern miteinander, auch unter Einbeziehung des Pflegebereichs.

Da der Apotheker hier in vielen Fällen auch gegen sein wirtschaftliches Interesse beraten müsse, sei es notwendig, dass das Honorierungskonzept des Apothekers geändert werde. Steffens kann sich hier eine Sockelfinanzierung vorstellen, damit die Apotheker nicht in ihrer Existenz gefährdet werden, wenn sie Menschen im Sinne der Arzneimitteltherapiesicherheit beraten, weniger Arzneimittel zu kaufen.

Ebenso sagte sie Unterstützung zu für die Bereitstellung einer Notdienstpauschale, die dazu beitragen könne, die Versorgung in der Fläche aufrecht zu erhalten. Der Versandhandel kann fehlende Apotheken auf dem Land nicht kompensieren, eine Apotheke muss auch vor Ort vorhanden sein, so Steffens, "die Apotheke als Anlaufstelle vor Ort gehört ins System".

Die Schwierigkeiten mit der Finanzierung von PTA-Schulen in Nordrhein-Westfalen gingen auf einen "Webfehler" im System zurück. PTA-Schulen seien außerhalb der Berufsschulen angesiedelt worden, um mehr Einfluss auf die Ausbildungsinhalte vonseiten der Apotheker zu haben. Die Bezuschussung für diese Schulen erfolgte als freiwillige Leistung, die nun wegfiele. Eine Rücküberführung der PTA-Schulen samt Lehrkräfte in das Berufsschulsystem sei aber nicht möglich. Eventuell könnte man über andere Finanzierungssysteme sprechen, so Steffens. Würde man die Summe, die derzeit vom Land zur Verfügung gestellt wird, auf die Apotheken umlegen, bedeutete dies einen Betrag von 250 Euro pro Apotheke im Jahr – "nicht unzumutbar", so Steffens.

Wiederholt rief sie dazu auf, einen konstruktiven Dialog über ein anderes Honorierungssystem für Apotheker zu führen, ein System, das die Apotheker in die Lage versetzt, auch gegen ihre eigenen Interessen zu beraten. Steffens sieht Chancen beim Start einer neuen Regierung im Herbst, dass dann ein neues System auf den Weg gebracht werden kann.

Mehr den Patienten in den Mittelpunkt stellen

Deutschland hat zwar eines der besten Gesundheitssysteme der Welt, aber es geht noch besser, so Wilfried Jacobs in seinem Vortrag auf dem Zukunftskongress. Jacobs war bis Mitte 2012 Vorsitzender des Vorstandes der AOK Rheinland. Nach seinem Ausscheiden gründete er sein Institut für patientenorientierte Versorgungsablaufforschung (IPOV).

Mit dem Hintergrundwissen eines Krankenkassenfunktionärs sieht er auch die Schwachstellen in unserem System. So bemängelt er, dass im Medizinbetrieb ein fragmentiertes Denken üblich ist. Im Mittelpunkt muss stärker der Patientennutzen stehen. Selbst eine gute Medizin wirkt für den Kranken belastend, wenn die Abläufe im System nicht gut organisiert sind. Noch immer wird zu viel Geld für nicht ausreichend qualitätsorientierte Medizin verschwendet.

Zu überdenken sind auch die Vergütungssysteme für Leistungserbringer, die in der Regel derzeit nur eine Mengenausweitung belohnen. Patienten stehen zu wenig im Fokus, sie leiden unter den Abläufen im System.

Es sei auch wichtig, so Jacobs, dass Patienten im Gesundheitswesen Heilberufler finden, die zuhören, denen sie ihr Leiden erzählen und anvertrauen können: "Wir brauchen ein hörendes Herz", so Jacobs. Aber das System lässt dies derzeit nicht zu. Der Zeitmangel liegt im Vergütungssystem. Wenn ein Arzt sich Zeit nehme und zuhöre, handle er für sich unökonomisch. "Mit dem jetzigen Vergütungssystem versenken wir zu viel Geld", machte Jacobs deutlich, und: "Der Medizinbetrieb ist gelegentlich dabei, den Patienten zu vergessen."

An zahlreichen Beispielen machte der ehemalige Kassenfunktionär deutlich, wo es im Medizinbetrieb klemmt, wo es zu viel Bürokratie gibt und zu wenig Hinwendung zum Patienten. Großes Verbesserungspotenzial gibt es beispielsweise beim Entlassmanagement von Patienten, es fehlen Gespräche mit dem Patienten, in denen man ihm erklärt, was nach der Entlassung aus dem Krankenhaus zu tun ist. Seine weiteren Forderungen: Optimierung der Patienteninformation und -kommunikation in allen Bereichen, mehr Zeit zum Zuhören, niedrigschwellige Begleitung von Krebspatienten, Sicherstellung einer Zweitmeinung und Krebspatienten so lange wie möglich im Beschäftigungsverhältnis halten.

Mehr Kompetenz, mehr Honorar?

Die Politik begrüßt es, wenn der Apotheker eine größere Rolle spielt beim Ausbau der Arzneimitteltherapiesicherheit und beim Medikationsmanagement. Bei der Honorierung müsse verstärkt darüber nachgedacht werden, ob das heutige System die richtigen Anreize setze, beispielsweise auch die Beratung zu fördern. Unter der Moderation von Ralph Erdenberger (WDR 5) diskutierten Maria Klein-Schmeink, Bundestagsfraktion Bündnis 90/Die Grünen, Mitglied im Bundesgesundheitsausschuss, Gabriele Molitor, FDP-Bundestagsfraktion, Mitglied im Bundesgesundheitsausschuss, Jens Spahn, gesundheitspolitischer Sprecher der CDU/CSU-Bundestagsfraktion, und Thomas Preis, Vorsitzender des Apothekerverbands Nordrhein.

Das vom Apothekerverband und der AOK Rheinland/Hamburg initiierte Projekt, bei dem Apotheker sich verstärkt ins Medikationsmanagement von Patienten im Pflegeheim einbringen und versuchen, die Polymedikation zurückzudrängen, begrüßten alle Diskutanten. Molitor nannte es einen "hervorragenden Weg". Auch das ABDA-KBV-Modell, das im dritten Quartal in Sachsen und Thüringen an den Start gehen soll, stößt auf positives Echo. Spahn: "Ich glaube, es bringt was." Allerdings hält er es für richtig, dass zunächst dieser Modellversuch läuft, bevor es in ganz Deutschland eingeführt wird. Klein-Schmeink drängte darauf, noch rascher vorzugehen. Die Priscus-Liste beispielsweise sollte viel mehr berücksichtigt werden.

Den größten Teil der Diskussion nahm das Thema Honorar und Abschlag ein. Spahn bekräftigte die Ansicht der Politik zum Kassenabschlag: "Für 2013 gilt die normale Situation, als hätte es 2011 und 2012 nicht gegeben." Was bedeuten soll, dass Ausgangsbasis für die Verhandlungen ein Kassenabschlag von 1,75 Euro ist. Klein-Schmeink ergänzte: die Erhöhung des Abschlags auf 2,05 Euro sollte ein Sonderbeitrag der Apotheker sein. Sie forderte die Krankenkassen auf, dies anzuerkennen.

Die Politiker setzen nun auf die Selbstverwaltung, einen neuen Abschlag festzusetzen, wenngleich, wie Spahn hinzufügte, man ab und an auch an der Selbstverwaltung zweifeln und verzweifeln könne.

Preis enthüllte einen Berg von 110.000 Unterschriften von Patienten, die der AV Nordrhein sammelte. Die Patienten erklärten sich mit ihren Unterschriften solidarisch mit den Apotheken gegen eine Übermacht an Kassenbürokratie. Die Patienten unterstützen die Forderung der Apotheker für eine gerechte Vergütung. Man wolle, so Preis, diese Unterschriften an den Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung nach Berlin schicken, um sie dazu zu bewegen, die Blockadepolitik bei den Abschlagsverhandlungen aufzugeben.

Klein-Schmeinck sagte zu, man wolle sich für eine angemessene Bezahlung einsetzen, orientiert am Patientennutzen. Allerdings setzten die heutigen Strukturen nicht den Anreiz für eine bessere Beratung.

Ihm sei bewusst, räumte Spahn ein, dass die Apotheken die Honorarerhöhung um 25 Cent auf 8,35 Euro als nicht ausreichend betrachteten. Aber immerhin habe die Koalition eine Erhöhung vorgenommen. Es habe durchaus Stimmen in der Politik gegeben, die diese Erhöhung als zu hoch einstuften.

Trotz aller bekannten Schwierigkeiten zeigten sich die Politiker zuversichtlich, dass die 120 Mio. der zugesagten Nachtdienstpauschale noch fließen werden. Spahn: "Ich würde hoffen wollen, dass wir in den nächsten zwei bis drei Wochen einen Referentenentwurf haben werden." Um die Hürde des Bundesrates zu überwinden, appellierte er an die Apotheken: "Helfen Sie mit", so Spahn, "dass der Entwurf dann durch den Bundesrat kommt. Wir haben bei der Apothekenbetriebsordnung gesehen, dass Sie mit den Ländern gut zusammenarbeiten können. Ich hoffe, es gelingt auch an dieser Stelle."

Kurz und hochdosiert

Im ersten Fachvortrag beleuchtete Prof. Dr. Michael Kresken, Direktor der Gesellschaft für klinisch-mikrobiologische Forschung & Kommunikation mbH, Antibiotikaverbrauch und Resistenzentwicklungen von Escherichia coli und Staphylococcus aureus im ambulanten Bereich. Die Erreger verfügen über ein breites genetisch codiertes Spektrum an Resistenzstrategien, die auf vielfältige Weise untereinander ausgetauscht und weitergegeben werden können. Durch den Einsatz von Breitband- und sogenannten Reserveantibiotika ist der Selektionsdruck auf die Erreger in den letzten Jahrzehnten derart gewachsen, dass die Folgen sich unter anderem in methicillinresistenten Staphylokokken (MRSA) und E. coli (ESBL-E. coli) zeigten. In der Therapie stellen vor allem die multiresistenten Darmbakterien die Mediziner vor große Herausforderungen, da hier nur im stationären Bereich eingesetzte Carbapeneme wirksam sind, die den Selektionsdruck auf andere Darmbakterien massiv erhöhen und zu fulminanten Nachfolgeinfektionen führen können.

Am Beispiel der MRSA erläuterte Kresken, dass der unreflektierte ambulante Einsatz hochwirksamer Reserveantibiotika, wie der Gyrasehemmer, massiven Einfluss auf das Entstehen hospitalisierter MRSA haben kann. Gyrasehemmer tauchen durch ihre spezifischen Substanzeigenschaften auch im Schweiß der Patienten auf und verteilen sich so über die Haut. Der in der Hautflora beheimatete Staphylococcus aureus wird durch das im Schweiß enthaltene Antibiotikum angegriffen und es kommt zur Selektion der resistenten Staphylokokken. Eine nachfolgende Immunschwäche des Wirtes ermöglicht den dann resistenten Erregern sich gezielt auszubreiten und im schlimmsten Fall eine Sepsis auszulösen.

Deshalb gelten für den Einsatz von Antibiotika im ambulanten Bereich folgende Regeln: sorgsamer Umgang mit Antibiotika, Impfungen und strikte Einhaltung von Hygienevorschriften in allen Lebensbereichen. Außerdem seien die Arzneimittelhersteller gefordert, Antibiotika mit neuen Zielstrukturen zu entwickeln – seit Ende der 1990er ist keine Innovation zugelassen worden.

Die "fremden Mächte": OTC-Präparate

Der Bundesverband der Arzneimittel-Hersteller e. V. (BAH) hat eine morphologisch-psychologische Studie mit Verbrauchern zur Selbstmedikation durchgeführt. Die Ergebnisse und daraus resultierende Potenziale in der Weiterentwicklung des Selbstmedikationsmarktes stellte Dr. Martin Weiser, der Hauptgeschäftsführer des BAH, vor. Seit dem GKV-Modernisierungsgesetz von 2004 sind Umsatz und Absatz im OTC-Segment dramatisch zurückgegangen. Der bis zu diesem Zeitpunkt durch Ärzte verordnete Marktanteil an apothekenpflichtigen Arzneimitteln konnte nicht durch verstärkte Verbrauchernachfrage kompensiert werden. Deshalb habe der BAH, so Dr. Weiser, zusammen mit der Firma Rheingold eine tiefenpsychologische Analyse zur Einstellung des Verbrauchers zu Krankheit, Arzneimitteln und Selbstmedikation durchgeführt. Das Ergebnis mache deutlich, dass die Anwendung eines Arzneimittels als Eingriff von außen, als das Zulassen "fremder Mächte", gesehen wird, der durch eine ärztliche Verordnung legitimiert ist, im Fall der Selbstmedikation jedoch sehr ambivalent erlebt wird. Diesem psychologischen Dilemma müsse zukünftig stärker entgegengewirkt werden. Vonseiten des BAH werde derzeit überlegt, wie die Verunsicherung der Verbraucher minimiert werden könne. Als Apotheker vor Ort stehe man vor der Herausforderung einen selbstständigen und kritischen, gleichzeitig aber mit der Situation auch überforderten Verbraucher von der Werthaltigkeit der OTC-Präparate zu überzeugen. Der Apotheker müsse hier, ähnlich wie der Arzt durch eine Verordnung, durch seine Beratung und Orientierungshilfe in der Informationsflut einen Legitimationsansatz bieten.

Prognose mit vielen Unbekannten

Die wirtschaftliche Situation der Apotheke und einen Ausblick auf die möglichen Entwicklungen in 2013 stellte Dr. Frank Diener von der Treuhand Hannover vor. Mehr denn je, so seine Einschätzung, müsse man für eine strategische Unternehmensnavigation den eigenen Betrieb mit weitgehend ähnlichen Betrieben vergleichen. In 2012 konnte zwar der GKV- und auch der OTC- und Privatrezepte-Umsatz um drei Prozent gesteigert werden – doch dieser positive Effekt kam nur zu 60 Prozent der Apotheke zugute. Insgesamt ging der Rohgewinnumsatz weiter runter um 0,7 Prozentpunkte. Für 2013 nannte Diener als Einflussfaktoren auf die wirtschaftliche Entwicklung unter anderem die Erhöhung des Fixhonorars, die ungeklärte Lage beim Kassenabschlag, die angespannte Personalsituation, die Notdienstgebühr und den weiteren Rückgang der Betriebsstätten. Die Auswirkungen der genannten Aspekte werde jedoch je nach Apotheke – Ost, West, Apotheke im Ärztehaus, auf dem Land oder Apotheke mit viel Laufkundschaft – unterschiedlich zu spüren sein.

In seiner Verabschiedung fasste der stellvertretende Vorsitzende des Apothekerverbands Nordrhein, Werner Heuking, die Ergebnisse und die Perspektiven des Tages zusammen. Der Kongress verfolge, so Heuking, das Ziel, den Apotheker als verlässlichen Partner im Gesundheitswesen zu stärken und zu ermutigen, den freien Heilberuf in das Zentrum seines Handelns zu stellen.

DAZ 2013, Nr. 6, S. 36