Hilfe, ein Hilfsmittel

Mit dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) hat der Gesetzgeber 2007 beschlossen, dass nur derjenige Hilfsmittel abgeben darf, der im Hilfsmittelbereich Vertragspartner der Krankenkasse ist.

Wörtlich steht dazu im SGB V, § 126, Abs. 1: "Hilfsmittel dürfen an Versicherte nur auf der Grundlage von Verträgen nach § 127 Abs. 1, 2 und 3 abgegeben werden."

Mit diesem Gesetz sollte ganz bewusst eine Stärkung der Verhandlungsmacht der Kostenträger und damit ein Absinken der Preise im Hilfsmittelbereich erreicht werden – bei einem Anteil von nur 5 Prozent an den Gesamtausgaben in der GKV.

Mit Erfolg: ungeachtet der allgemeinen Preissteigerungen gehen die Vertragspreise im Hilfsmittelbereich tendenziell nach unten. Ferner hat die Anzahl der Verträge stark zugenommen. Gab es früher je einen Vertrag für Primär- und Ersatzkassen, so gibt es mittlerweile gerade bei den BKKs eine Vielzahl von Einzelverträgen.

Welche Verträge gibt es und wie trete ich bei ?

Vertrag nach SGB V, § 127 Abs. 1 – Ausschreibung

Bei dieser Art von Verträgen schreibt die Kasse die Versorgung mit bestimmten Hilfsmitteln exklusiv aus. Entweder gibt es bundesweit nur einen Vertragspartner (Beispiel: DAK Gesundheit – Inhaliergeräte) oder die Kasse teilt ihr Versorgungsgebiet in mehrere sogenannte "Lose" auf mit insgesamt zwar mehreren Vertragspartnern, aber immer nur einem pro Los (Beispiel: Barmer GEK – saugende Inkontinenz). Der Vertragsinhalt ist vom Auftraggeber vorgegeben und kann nicht verhandelt werden.

Ein Beitritt zu diesen Verträgen ist NICHT möglich. Durch die Exklusivität und der damit garantierten Zahl von Patienten kann der Anbieter besser kalkulieren und damit für die Kasse niedriger anbieten. Losgewinner und damit alleiniger Vertragspartner wird der Anbieter mit dem niedrigsten Preis. Dementsprechend sind bei dieser Art von Verträgen auch die im Vergleich niedrigsten Vertragspreise erzielt worden. Diese Preise sind aufgrund des Bieterschutzes streng vertraulich. Bei Hilfsmitteln zur saugenden Inkontinenz bei der Barmer GEK wird von Ausschreibungsteilnehmern über eine Monatspauschale in Höhe von nur ca. 17 Euro spekuliert. Dies zur Verdeutlichung, in welchen preislichen Regionen sich die Vertragspreise von Ausschreibungen bewegen.

Beliebte Ausschreibungsobjekte sind Hilfsmittel zur saugenden Inkontinenz, TENS-Geräte zur Nervenstimulation, aber auch Geräte zur Therapie einer Schlafapnoe sowie die Versorgung mit Sauerstoff. Gewinner von Ausschreibungen sind üblicherweise nicht Sanitätshäuser, sondern große Unternehmen mit einem entsprechenden Außendienst und Logistik, wie die Paul Hartmann AG.

Aufgrund der teilweise schlechten Erfahrungen und Beschwerden von Patienten gehen mittlerweile einige Kostenträger dazu über, auf Ausschreibungen ganz bewusst zu verzichten. Der Gesetzgeber hat ebenfalls reagiert und die Forderung nach Ausschreibungen im Hilfsmittelbereich abgeschwächt: Ausschreibungen "sollen" nun nicht mehr durchgeführt werden, sondern sie "können" durchgeführt werden.

Vertrag nach SGB V, § 127 Abs. 2 – Beitrittsvertrag

Hier handelt es sich um Verträge, die zwischen Krankenkasse und Leistungserbringer verhandelt werden. Das betrifft sowohl den Inhalt, als auch den Preis. Kritische Punkte sind Beitrittsvoraussetzungen personeller Art wie beispielsweise die Beschäftigung von examinierten Pflegekräften sowie die Forderung auf Kassenseite nach einem ausschließlich elektronischen Kostenvoranschlag.

Üblicherweise schließt die Kasse bei dieser Art von Vertrag mit einem Leistungserbringer einen Vertrag ab. Diesem Vertrag können andere zu gleichen Konditionen beitreten.

Der Beitritt kommt normalerweise zustande durch eine Beitrittserklärung (Beispiel: Vertrag zwischen Barmer GEK und DAV). In seltenen Fällen reicht die Mitgliedschaft in einem Landesapothekerverband (Beispiel: Vertrag zwischen Knappschaft/LKK und DAV).

Beitrittsverträge nach SGB V, § 127 Abs. 2 sind glücklicherweise die Regel.

In einigen Fällen ist trotz Beitrittsvertrag ein Kostenvoranschlag notwendig, zum Beispiel beim Überschreiten gewisser Preisgrenzen. Wann das der Fall ist, ist in den jeweiligen Verträgen festgelegt. Eine pauschale Aussage lässt sich hier nicht treffen.

Vertrag nach SGB V, § 127 Abs. 3 – Vertrag nach Kostenvoranschlag

Existiert keiner der genannten Verträge, so können Verträge auch durch die Genehmigung eines Kostenvoranschlags zustande kommen. Nicht zu verwechseln mit dem Kostenvoranschlag im Rahmen des Beitrittsvertrages: auch dort ist in einigen Fällen ein Kostenvoranschlag nötig. Aber das Hilfsmittel ist grundsätzlich geregelt. Im Vertrag nach SGB V, § 127 Abs. 3 ist das Hilfsmittel vertraglich nicht geregelt. Daher ist in diesen Fällen immer ein Kostenvoranschlag nötig. Nur so kommt eine Vertragspartnerschaft zustande. Da für das Hilfsmittel keine Vereinbarung existiert, ist auch der Aufschlag nicht geregelt, sondern kann vom Leistungserbringer frei festgesetzt werden. Die Kasse kürzt den Preis gegebenenfalls auf sogenannte Vergleichspreise. Dann kann der Anbieter entscheiden, ob er zu diesen Konditionen versorgen will oder die Versorgung ablehnt.

Rückwirkender Vertragsbeitritt ist nicht vorgesehen

In der Praxis steht der Apotheker nun neben der Frage nach dem korrekten Preis und ob das Rezept mit Pharmazentralnummer oder Hilfsmittelnummer bedruckt werden muss, vor der viel wichtigeren Frage, ob er für dieses Hilfsmittel denn überhaupt Vertragspartner des Kostenträgers ist.

Denn selbst wenn in der EDV ein Preis hinterlegt ist und der Hinweis "genehmigungsfrei abrechenbar" angezeigt wird, ist das eben nur gültig, wenn die Apotheke dem entsprechenden Vertrag beigetreten ist.

Zeigt die EDV keinen Preis an oder den Hinweis "Kostenvoranschlag erforderlich!" sollte mit der Abgabe in jedem Fall gewartet werden.

Denn war man zum Zeitpunkt der Abgabe des Hilfsmittels kein Vertragspartner, so wird die entsprechende Rechnung nicht erstattet. Der Fehler der fehlenden Vertragspartnerschaft ist auch nicht nachträglich zu beheben. Ein rückwirkender Beitritt ist nicht vorgesehen. Er widerspricht dem SGB V und wird daher üblicherweise von den Kassen ohne Einspruchsmöglichkeit verweigert. Das ist in etwa vergleichbar mit dem Versuch, nach Eintreten des Schadensfalles eine Versicherung abzuschließen, um sich den bereits entstandenen Schaden durch die Versicherung bezahlen zu lassen.

Immer wieder wird auch die Frage gestellt, warum nicht ein Einheitsvertrag verhandelt werden könne, der für alle gesetzlichen Kassen gilt.

Mehrere Punkte sprechen gegen einen solchen Vertrag:

• Die Interessen und Vorstellungen von aktuell 134 Kassen zu koordinieren, ist (zumindest in den Augen des Verfassers) abwegig.

• Bei einem solchen Vorhaben würde aufgrund der Marktmacht der Krankenkassen zu Recht das Bundeskartellamt intervenieren. In einem Vertrag dieser Art wären 100 Prozent des Umsatzes mit Hilfsmitteln geregelt. Man wäre gezwungen, entweder beizutreten oder sich aus dem Hilfsmittelbereich zu verabschieden.

• Bei einem Vertrag dieser Art und Größe ist davon auszugehen, dass die Vertragspreise sehr niedrig wären.

Wie kann man erfahren, ob man Vertragspartner ist?

Es ist ein gefährlicher Trugschluss zu glauben, man sei Vertragspartner, nur weil man bisher noch nicht von Retaxationen durch diese Kasse betroffen war. Nicht jede Kasse kontrolliert immer bei der Abrechnung, ob man dem entsprechenden Vertrag beigetreten ist.

Folgende mehr oder weniger hilfreiche Optionen zur Klärung der Vertragslage hat man:

• Nachfrage beim Apothekerverband, ob ein Vertrag besteht, dem die Apotheke beigetreten ist. Das setzt zum Einen voraus, dass der Verband für die Mitgliedsapotheken sämtliche Vertragspartnerschaften speichert. Das würde eine lückenlose Meldung der Beitritte durch die Apotheken erfordern. Zum Anderen ist es wenig praktikabel, bei jeder Verordnung den Verband zu kontaktieren und die Vertragslage zu klären.

• Nachfrage bei der Krankenkasse, ob dem entsprechendem Vertrag beigetreten wurde. Die Krankenkasse kann oder sollte diese Frage beantworten können. Allerdings kostet es oft wertvolle Zeit, den richtigen Ansprechpartner zu finden. Von Kassenseite kommt die Rückmeldung, dass die Zahl dieser Anfragen durch Apotheken sehr stark zugenommen hat. Außerdem ist es von Kassenseite nicht nachvollziehbar, dass man einem Vertrag zwar beigetreten ist, dies aber intern nicht vermerkt hat.

• Kostenvoranschlag auf gut Glück einreichen, der aber in den allermeisten Fällen zurückkommt. Versehen mit Hinweisen wie "genehmigungsfrei abrechenbar, wenn Vertragspartner" oder "genehmigungsfrei abrechenbar, wenn die Voraussetzungen nach SGB V §126 erfüllt sind". Das bringt keinerlei Informationsgewinn.

Bedarf für EDV-gestützte Lösung

Ideal wäre eine EDV-gestützte Lösung, in der die Apotheke hinterlegt, welchen Verträgen sie beigetreten ist. Bei Eingabe des Institutskennzeichen (IK) des Kostenträgers und der PZN des verordneten Hilfsmittels könnte das System anzeigen, ob ein Vertrag existiert und das Rezept beliefert werden darf.

Hierzu müssen sämtliche IK der Kostenträger eingepflegt sein. Problematisch ist, dass es nicht nur ein IK pro Kasse gibt, sondern manche Kassen durchaus sehr viele besitzen.

Bis zu einer EDV-gestützten Lösung kann der Ausweg nur darin bestehen, dass jede Apotheke für sich eine Übersicht erstellt, welchen Verträgen sie beigetreten ist.

Diese Übersicht sollte jedem Mitarbeiter zur Verfügung stehen, damit auch bei Abwesenheit der eigentlich zuständigen Person diese Frage beantwortet werden kann.

Da die Tendenz zu immer mehr Verträgen geht, sollte bereits jetzt begonnen werden. Noch ist die Anzahl der Verträge zu überschauen. Aber es ist absehbar, dass immer neuen Verträgen beigetreten werden muss.

Bundesweite Verträge des DAV

In naher Zukunft sollen Hilfsmittellieferungsverträge die der DAV bundesweit abgeschlossen hat, hier vorgestellt werden.

Quelle: SGB V

Thomas Platz