Island Gesundheits- und Apothekenwesen

Island ist eines der gesündesten Länder der Welt. Im Jahr 2011 betrug die Lebenserwartung bei der Geburt 82,4 Jahre (OECD-Durchschnitt 80,1 Jahre). Auf dem Euro Health Consumer Index für 2012 rangierte Island hinter den Niederlanden und Dänemark auf Rang drei. Einen Flecken gibt es allerdings auf der „weißen Weste“: 48% der Isländer sind übergewichtig und 21% adipös [3, 6].

Organisation des Gesundheitswesens

Das isländische Gesundheitswesen ist unter der Ägide des Ministeriums für Wohlfahrt zentral organisiert. Es entstand im Januar 2011 durch die Fusion des Gesundheitsministeriums und des Sozialministeriums. Für die Überwachung ist die Gesundheitsbehörde (Directorate of Health) zuständig [1, 7]. (Eine Auflistung findet sich in der Online-Version dieses Beitrags.)

Als Mitglied des Europäischen Wirtschaftsraums hat Island die meisten harmonisierten Rechtsvorschriften der EU für Human- und Tierarzneimittel in nationales Recht umgesetzt. Islands Arzneimittelagentur ist in die wissenschaftlichen Gremien der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) eingebunden [9]. Das Arzneimittelgesetz Nr. 93/1994 regelt die Arzneimittelzulassung und die Preisfestsetzung bei Arzneimitteln, die pharmazeutische Überwachung und die Errichtung und den Betrieb von Apotheken.

Gesundheits- und Arzneimittelausgaben

In einem kleinen, dünn besiedelten Land ist ein qualifiziertes, modernes Gesundheitswesen nur mit einem hohen Aufwand aufrechtzuerhalten [7]. Es gibt sieben Versorgungsregionen und 76 Gemeinden, unter denen die kleinsten nicht mehr als 60 Einwohner haben.

Obwohl die Isländer vergleichsweise jung sind, gaben sie im Jahr 2011 9,0% ihres Bruttoinlandsproduktes für die Gesundheit aus (OECD-Durchschnitt 9,3%). 80,4% wurden von öffentlichen Quellen beigesteuert, was deutlich über dem Durchschnitt von 72,2% in den OECD-Ländern liegt [6, 7].

Wertmäßig lagen die Ausgaben in 2011 bei 147,4 Mrd. isländischen Kronen (ISK) (906,7 Mio. €), wovon 54% auf die stationäre und 25% auf die ambulante Versorgung, darunter 18% auf Arzneimittel und Medizinprodukte (114,8 Mio. €) entfielen. Im Jahr 2010 machten verschreibungspflichtige Arzneimittel zwei Drittel der Arzneimittelausgaben aus [10].

Krankenversicherung und Gesundheitsversorgung

Das Niveau der Gesundheitsversorgung gilt als hoch [3, 7, 12]. Unabhängig von dem individuellen Beitrag zur Krankenversicherung haben alle Isländer Anspruch auf die gleiche Versorgung. Das Ausmaß der Patientenbeteiligung an den Kosten variiert je nach Dienstleistung. Personen, die während eines Kalenderjahres einen bestimmten Betrag an Zuzahlungen geleistet haben, erhalten Rabatte auf die Gebühren.

Im Rahmen der staatlichen Versorgung gibt es fixe Budgets. Etwa 14% der Leistungen erbringt die private Versorgung ebenfalls nach dem Sachleistungsprinzip über Individualverträge mit dem Wohlfahrtsministerium. Schwerpunkte der privaten Versorgung sind die zahnärztliche und kieferorthopädische Behandlung für Erwachsene, Physiotherapie und weitere spezielle Dienstleistungen.

Gesundheitszentren und Krankenhäuser

Die primäre Gesundheitsversorgung wird durch die staatlichen Gesundheitszentren erbracht. Sie haben Mitte der 1970er Jahre die niedergelassenen Allgemeinärzte in dieser Funktion abgelöst und werden nach der Zahl der Mitarbeiter drei Kategorien zugeordnet:

• mindestens zwei Ärzte zusammen mit Krankenschwestern und Verwaltungspersonal,
• ein Arzt und eine Krankenschwester und
• eine Krankenschwester oder Hebamme mit Zugang zu einem Besuchs-Arzt.

In allen Gesundheitszentren stehen in regelmäßigen Abständen Optiker, Gynäkologen, HNO-Spezialisten und Kinderärzte zur Verfügung [8].

Auch die meisten Krankenhäuser werden vom Staat betrieben: die einzige große Hightech-Klinik Landspítali – háskólasjúkrahús in Reykjavik, ein Lehrkrankenhaus in Akureyri, der größten Gemeinde im nördlichen Teil des Landes, und ein paar kleinere lokale Krankenhäuser [7].

Allgemeinärzte und andere Heilberufe

Im Jahr 2011 gab es laut Statistischem Jahrbuch 1121 Ärzte, 2765 Krankenschwestern, 380 Apotheker und 180 pharmazeutisch-technische Assistenten in Island. Damit kommen auf 1000 Einwohner 3,5 Ärzte und 1,2 Apotheker (in Deutschland 4,2 Ärzte bzw. 0,76 Apotheker) [10, 11].

Eine anhaltende Sorge im isländischen Gesundheitssystem gilt der Situation der Allgemein- und Hausärzte. Die meisten von ihnen arbeiten in den Gesundheitszentren und sind quasi Angestellte des Staates. Jeder Bürger muss sich bei einem Allgemeinmediziner registrieren lassen [8]. Es gibt jedoch kein Gatekeeper-System, das heißt die Patienten können Fachärzte in Privatpraxen auch direkt ohne Überweisung aufsuchen. Dies hat den Status der Allgemeinmediziner so weit geschwächt, dass es schwierig geworden ist, die vorhandenen Stellen zu besetzen. Außerdem wird die Versorgung dadurch zusätzlich verteuert [7].

Healthnet

Ein EDV-System, das Healthnet, verbindet seit 2007 die Hauptakteure des Gesundheitswesens, das heißt das Wohlfahrtsministerium, die Gesundheitsbehörde, die Krankenversicherung, die Arzneimittelagentur und die Leistungserbringer inklusive der Apotheken. Darüber hinaus dient das Healthnet als Kommunikationsplattform für das System der elektronischen Patientenakte (Health Record), das Saga-System. Die Daten zu Arzneimittelverordnungen und -abgaben gelangen in ein Register des Healthnet. Es erfasst sämtliche Arzneimittel unabhängig von ihrem Erstattungsstatus und dient sowohl der Überwachung der Verschreibungen als auch statistischen Zwecken [8].

Arzneimittelverbrauch

Der isländische Pharmamarkt ist gut überschaubar (Tab. 1). Die Umsätze in Großhandelspreisen ohne Umsatzsteuer beliefen sich im Jahr 2012 auf 17,6 Mrd. ISK (105,8 Mio. €), angeführt von Arzneimitteln für das Nervensystem mit 4,1 Mrd. ISK (24,7 Mio. €) und gefolgt von antineoplastischen und immunmodulierenden Wirkstoffen, systemischen Antiinfektiva sowie Arzneimitteln für den Gastrointestinaltrakt und Stoffwechsel.

Der Verbrauch an Neuro- und Psychopharmaka in Island ist auffällig hoch (342 DDD/1000 Einwohner/Tag in 2012) [5]. Im Jahr 2010 entfielen hiervon 22% auf Psycholeptika (Angstlöser und Sedativa) und 31% auf Psychoanaleptika [12]. Im Dezember 2010 erhielten die isländischen Gesundheitsbehörden ein Schreiben der WHO, in dem diese ihre Besorgnis über den hohen Verbrauch an Methylphenidat zum Ausdruck brachte. Kein anderes Land in der Welt wies einen so hohen Pro-Kopf-Verbrauch aus [1].

Preisbildung und Erstattung

Während die Preise für OTC-Arzneimittel in Island nicht reguliert sind, werden die Höchstpreise im ambulanten Bereich für rezeptpflichtige Originalarzneimittel und Generika auf der Groß- und Einzelhandelsstufe vom isländischen Ausschuss für Arzneimittelpreise und Erstattung festgelegt. Als Referenzländer für die Preisbildung werden Dänemark, Finnland, Norwegen und Schweden herangezogen. Ein aktueller Preiskatalog wird jeden Monat bekannt gemacht (www.lgn.is/?pageid=10). Generika und Parallelimporte erhalten denselben Erstattungsstatus wie das Originalprodukt. Der Mehrwertsteuersatz auf Arzneimittel beträgt 25,5%, womit Island den Spitzenplatz in Europa einnimmt.

Zuzahlungssystem „belohnt“ hohen Verbrauch

Im Mai 2013 ist in Island ein degressives Zuzahlungssystem für zulasten der Krankenversicherung verordnete Arzneimittel in Kraft getreten. Innerhalb eines 12-Monate-Zeitraums, der mit dem ersten Arzneimittelkauf beginnt, müssen die Patienten mit dem Anstieg ihrer Arzneimittelausgaben immer weniger zuzahlen. Bis zu einer Höhe von 24.075 ISK (147,89 €) muss ein Patient die Kosten voll selbst tragen. Danach beginnt die Erstattung, doch bis zu einer Summe von ca. 593 € werden 15% Zuzahlung fällig, oberhalb davon nur noch 7,5%. Haben die Zuzahlungen einen bestimmten Betrag erreicht (ca. 426 €), erstattet die Versicherung die Kosten für den Rest der verbleibenden 12-Monate-Periode komplett. Zur besseren Orientierung der Versicherten hat die isländische Krankenversicherung auf ihrer Webseite einen „Drug calculator“ eingerichtet.

Apotheker – Ausbildung und Tätigkeitsfelder

Erst seit 1957 kann man an der Universität von Island Pharmazie studieren, seit einiger Zeit auch pharmazeutische Wissenschaften. Nach dem Bachelor und Master können die Absolventen in beiden Fächern sowie im Fach Public Health promovieren. PTA werden an Schulen für technische Assistenten ausgebildet.

Bei den isländischen Apothekern herrscht Vollbeschäftigung. Allerdings liegt der Schwerpunkt bei Weitem nicht so deutlich auf der öffentlichen Apotheke wie in den meisten anderen europäischen Ländern (Tab. 2). Ein Drittel der Pharmazeuten ist allein bei Actavis beschäftigt.

Viele junge Apotheker zieht es ins Ausland, z.B. nach Schweden, Norwegen oder in die Niederlande. Vor allem in entlegenen Gebieten ist es deshalb manchmal sehr schwer, jemanden für die Leitung einer Apotheke zu gewinnen. Nach dem isländischen Arzneimittelgesetz sollte jede Apotheke mit mindestens zwei Apothekern „bestückt“ sein, was aber de facto meist nicht der Fall ist. In Filialapotheken können – mit einer Ausnahmegenehmigung – sogar PTA die Leitung übernehmen.

Standesorganisation

Fast alle Apotheker sind Mitglied der Pharmaceutical Society of Iceland, die im Jahr 1932 gegründet wurde. Sie ist zuständig für die Berufspolitik der Pharmazeuten, für das Aushandeln der Gehaltstarife und auch für die Fortbildung. Sie organisiert den „Tag der Pharmazie“ und gibt das „Icelandic Pharmaceutical Journal“ (Tímarit um lyfjafræði) heraus.

Ketten dominieren

Nach isländischem Recht darf jeder Bürger eine Apotheke besitzen oder betreiben. Geführt werden muss diese allerdings von einem verantwortlichen qualifizierten Apotheker, der zusätzlich eine Lizenz für eine Filialapotheke in einer anderen Gemeinde beantragen kann, sofern es dort noch keine Apotheke gibt. Fast alle knapp 100 öffentlichen Apotheken sind in Ketten eingebunden. Wettbewerb gibt es daher kaum. Die beiden größten sind Lyfja und Lyf og heilsa mit 29 bzw. 18 Abgabestellen; beide unterhalten jeweils noch eine weitere Kette: Apotekarinn und Apotékid.

In den dünn besiedelten Regionen außerhalb des Großraums von Reykjavik ist eine zeitnahe Arzneimittelversorgung mit einem größeren Aufwand verbunden. Mit einem Notdienst rund um die Uhr darf dort nicht gerechnet werden. Als Notanlaufstellen fungieren die Gesundheitszentren, die meistens einen kleinen Vorrat an Arzneimitteln haben.

Apothekenalltag in Akureyri

Die Autorin dieses Beitrags hat eine Apotheke der Kette Lyf og heilsa im Einkaufszentrum Glerártorg in Akureyri am Eyja-Fjord besucht (s. Foto). Die junge Apothekerin Guðbjörg Berglind Snorradóttir machte dort am Sonntag eine Vertretung. Sie hat gerade erst ihre Ausbildung abgeschlossen und „tingelt“ nun ein bisschen durch das Land. Beliefert wird die Apotheke durch die drei führenden Großhändler am Markt: Distica, Parlogis und Lyfjaver. Bestellungen müssen bis 12 Uhr durchgegeben werden, um am nächsten Tag geliefert werden zu können. Bei Engpässen hilft man sich mit anderen Apotheken vor Ort gegenseitig aus.

Die elektronische Verschreibung ist in der Apotheke leicht zu handhaben. Die Patienten kommen ohne Rezept in die Apotheke. Die Verordnung wird über die Versicherungsnummer auf einem zentralen Server identifiziert, wo der Arzt sie abgelegt hat. Bei der Belieferung werden die Daten zu den abgegebenen Arzneimitteln in das System eingegeben, und es wird ein Aufkleber für die Abholtüte gedruckt, der die Identifikationsnummer des Patienten und des verschreibenden Arztes, den Namen des Patienten, des Arzneimittels sowie die Einnahmehinweise trägt. Bei jeder Abgabe durch einen Apotheker muss eine zweite Person die Richtigkeit der Angaben und des abgegebenen Arzneimittels kontrollieren, erklärt Snorradóttir.

Großapotheke in Reykjavik

Etwas turbulenter als in der kleinen Kettenapotheke geht es in der riesigen, inhabergeführten Apotheke Lyfjaver in Reykjavik zu, die zugleich als Großhändler fungiert. Sie wird von Atli Sigurjónsson geleitet, der rund 50 Mitarbeiter beschäftigt, davon 13 Apotheker. Auch er klagt über die Abwanderung des Fachpersonals ins Ausland. Allein in den letzten zwei Jahren sind fünf Mitarbeiter aus seiner Apotheke nach Norwegen gegangen.Die Freiwahl der weitläufigen Offizin ist beeindruckend (s. Foto). Neben dem obligatorischen Lebertran werden hier unter anderem Homöopathika, aber auch ein breites Sortiment von Produkten ohne Gesundheitsbezug, darunter Kosmetik-Linien mit isländischen Kräutern, verkauft. Im Jahr 1999 hatte das Unternehmen Lyfjaver, damals noch ohne Apothekenlizenz, mit Dose-Dispensing angefangen, das auch heute noch die Hälfte des Geschäftes ausmacht. Hierzu wurden seither drei Dispensierroboter angeschafft. Geliefert wird hauptsächlich an Altenheime, aber auch individuell an Patienten. Die abgegebenen Rationen reichen meist für zwei Wochen.

Sigurjónsson ist mit seinem abwechslungsreichen Job ganz zufrieden, würde sich aber mehr Zeit für die pharmazeutische Betreuung der Kunden wünschen. Frei schalten und walten kann auch er als Apothekeninhaber nicht, denn seit 2007 gehört Lyfjaver zu 75% dem spanischen Wirkstoff- und Arzneimittelhersteller Invent Farma.

Kommt Island in die EU oder nicht?

Zum 1. Januar 2013 hätte Island laut Plan der Europäischen Union beitreten sollen. In der Hoffnung auf eine schnelle Anbindung an den Euro-Raum hatte die Inselrepublik im Jahr 2009 – auf dem Tiefpunkt ihrer Finanzkrise – einen Antrag auf EU-Mitgliedschaft gestellt. Schon ein Jahr später wurden die Beitrittsverhandlungen eröffnet und im Schnellverfahren fortgeführt. Nachdem Island die Finanzkrise mithilfe einer Bankenreform recht erfolgreich gemeistert hat, hat sich der Wind jedoch gedreht. Man setzt wieder eher auf Eigenständigkeit. Nun sollen die Isländer in einem Referendum entscheiden, ob und wie es weitergehen soll. Die EU macht Druck und will eine rasche Entscheidung. Im Falle des Beitritts wäre Island das EU-Land mit der geringsten Einwohnerzahl, gefolgt von Malta (410.000 Einwohner) und Luxemburg (483.000 Einwohner). Für die Situation der Apotheken dürfte sich hierdurch nicht viel ändern. 

Quellen

 [1] Directorate of Health. Activities of the Directorate of Health 2011–2012. A brief summary. Presented at the Nordic Meeting of Directors of Health Copenhagen, 22–24 August 2012.

 [2] Diverse Mitteilungen im Juli und August 2013 in dem Portal www.euractiv.de.

 [3] Health Consumer Powerhouse. Euro Health Consumer Index 2012.

 [4] Iceland in Figures 2012. www.statice.is/lisalib/getfile.aspx?ItemID=13913.

 [5] Icelandic Medicines Agency. Annual Report 2012. www.imca.is/imca/news/nr/2673.

 [6] OECD Health Data 2013. How Does Iceland Compare. www.oecd.org/els/health-systems/Briefing-Note-ICELAND-2013.pdf.

 [7] Ólafsson S (On behalf of the European Commission DG Employment, Social Affairs and Inclusion) Annual National Report 2011. Pensions, Health Care and Long-term Care. Iceland, May 2011.

 [8] Persephone D, Giest S., Dumortier J (European Commission, DG Information Society and Media, ICT for Health Unit) .eHealth Strategies. Country Brief: Iceland. October 2010.

 [9] Screening report Iceland. Chapter 1 – Free Movement of Goods. Of 22 December 2011. http://ec.europa.eu/enlargement/pdf/iceland/key-documents/ch_1_free_movement_of_goods.pdf.

[10] Statistical Yearbook of Iceland 2012. http://issuu.com/hagstofa/docs/landshagir2012_lowres?e=7193385/5082887. 
[11] Statistisches Bundesamt. www.destatis.de/DE/ZahlenFakten/GesellschaftStaat/Gesundheit/Gesundheitspersonal/Tabellen/Berufe.html.

[12] The Boston Consulting Group. Health Care System reform and short term savings opportunities. Iceland Health Care System project. 7 October, 2011. http://eng.velferdarraduneyti.is/media/ritogskyrslur2011/IIceland_HCS-Final_report-short_version.pdf.