So wirksam wie Warfarin

Während bisher hauptsächlich Vitamin-K-Antagonisten für die Thromboseprophylaxe bei Vorhofflimmern zur Verfügung standen, wurde 2008 mit Dabigatran eine neue Generation von Antikoagulanzien eingeführt. Jetzt wurden in einer Metaanalyse diese neuen Wirkstoffe verglichen mit Warfarin analysiert. Hierzu wurden vier Studien mit dem Thrombin-Inhibitor Dabigatran oder den Faktor Xa-Inhibitoren Rivaroxaban, Edoxaban und Apixaban herangezogen. Insgesamt erhielten 42.411 Patienten mit Vorhofflimmern ein neues Antikoagulans und 29.272 Warfarin. Ihre Daten wurden nach den Endpunkten systemische embolische Ereignisse, hämorrhagischer und ischämischer Schlaganfall, allgemeine Mortalität, Herzinfarkt, größere Blutungen, interkraniale Blutungen und gastrointestinale Blutungen analysiert. In den Studien RELY und ENGAGE AF-TIMI 48 wurden Dabigatran bzw. Edoxaban in verschiedenen Dosen mit Warfarin verglichen (zweimal täglich 150 mg Dabigatran bzw. einmal täglich 60 mg Edoxaban oder zweimal 110 mg Dabigatran bzw. einmal 30 mg Edoxaban). Sie wurden den Studien ROCKET-AF (20 mg Rivaroxaban täglich) und ARISTOTLE (2 x 5 mg Apixaban) gegenübergestellt. Im Vergleich zu Warfarin senkten die neuen Antikoagulanzien das Gesamtrisiko eines Schlaganfalls oder systemischen embolischen Ereignisses um 19%. Dieser Effekt und damit auch die geringere Mortalität wurden hauptsächlich durch die starke Reduktion von hämorrhagischen Schlaganfällen und interkranialen Blutungen begründet. Allerdings führten die neuen Wirkstoffe zu vermehrten gastrointestinalen Blutungen. In der Prävention von Herzinfarkten und ischämischen Schlaganfällen lagen die höheren Dosen der neuen Wirkstoffe und Warfarin gleichauf. In den niedrigen Dosen waren Dabigatran und Edoxaban nicht so effektiv wie Warfarin, könnten aber wegen der höheren Sicherheit eine Alternative für Patienten sein, die unter Antikoagulation zu Blutungen neigen. Die Effektivität war unabhängig von vorangegangenen Therapien mit Warfarin.

Vorteile der neuen Antikoagulanzien

Ein schnelleres Einsetzen der Wirkung, aber auch eine kürzere Halbwertszeit nach Absetzen vor allem im Vergleich zu Marcumar (7 bis 15 Stunden gegen 150 Stunden) werden den neuen Antikoagulanzien positiv angerechnet. Das könnte bei anstehenden Operationen von Vorteil sein, andererseits aber bei mangelnder Compliance zum Problem werden. In der Metaanalyse stellten die Forscher große Unterschiede in der Compliance fest, die sich stark auf die Sicherheit von Warfarin auswirkten. Es sollte darauf geachtet werden, dass die Patienten zumindest zu 66% der Zeit im therapeutischen Bereich liegen, sonst zeigen die neuen Antikoagulanzien ein besseres Sicherheitsprofil. Die einfachere Dosiseinstellung und der geringere Monitoringaufwand könnten sich positiv auf die Compliance auswirken, aber auch zu selteneren Arztbesuchen und zu verspäteten Reaktionen auf Komplikationen führen. Vorteilhaft sind auch der fehlende Einfluss Vitamin-K-haltiger Lebensmittel und geringeres Wechselwirkungspotenzial. Nachteile gegenüber den altbewährten Vitamin-K-Antagonisten sind die fehlenden Erfahrungen im Bezug auf therapeutische Breite und Verhalten bei Überdosierungen. Da besonders Dabigatran vorwiegend renal eliminiert wird, muss auf die Nierenfunktion geachtet werden.

Quelle

Ruff CT: Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: meta-analysis of randomised trials, Lancet, 4. Dezember 2013, doi: 10.1016/S0140-6736(13)62343-0.

Larsen TB; Lip, Gregory YH: Warfarin or novel oral anticoagulants for atrial fibrillation? Lancet, 4. Dezember 2013, doi: 10.1016/S0140-6736(13)62376-4.

Apothekerin Sarah Katzemich