Kleine Köpfe mit großen Schmerzen

Für die Therapie kindlicher Kopfschmerzen im Alltag stehen inzwischen konsentierte Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Problematisch ist in diesem Alter, dass familiäre psychosoziale Belastungen, das falsche Vorbild der Eltern, unkontrollierte Selbstmedikation und frühe Chronifizierung ein erhöhtes Risiko für Analgetikaübergebrauch bedingen. Rezidivierende oder chronische Kopfschmerzen müssen deshalb auch schon im Kindesalter frühzeitig, grundlegend und wirksam behandelt werden, um einer Chronifizierung im Erwachsenenalter vorzubeugen.

Wie häufig sind Kopfschmerzen bei Kindern?

Ca. 20% der Kinder im Vorschulalter und über 50% der Kinder am Ende der Grundschulzeit geben an, Kopfschmerzen zu kennen. Im Durchschnitt fehlen Kinder mit regelmäßigen Kopfschmerzen wenigstens einen Tag pro Monat in der Schule [3]. Dies verdeutlicht die Größenordnung des Problems Kopfschmerz im Kindesalter. Nach aktuellen Daten einer bevölkerungsepidemiologischen Studie der DMKG haben in Deutschland 69% der 12- bis 15-jährigen Jugendlichen in den letzten drei Monaten Kopfschmerzen gehabt, 37% hatten in dem Zeitraum wiederholt Kopfschmerzen (48% der Mädchen und 27% der Jungen) [2].

Die Lebenszeitprävalenz von Migräne nach den Kriterien der International Headache Society (IHS) liegt bei Kindern bis zum ca. 12. Lebensjahr in den verschiedenen weltweit durchgeführten Studien zwischen 3,7% und 10,6% (ca. 2% mit Migräne mit Aura). Das Geschlechtsverhältnis ist annähernd ausgeglichen. Möglicherweise hat die Prävalenz der Migräne bei Kindern während der letzten 30 Jahre zugenommen. So stieg sie in einer finnischen Studie von 1,9% im Jahr 1974 auf 5,7% im Jahr 1992 [4]. Eindeutige regionale Unterschiede bestehen in der Prävalenz der Migräne weltweit nicht. Im Laufe der Entwicklung des Kindes steigt die Prävalenz ebenfalls an (so z.B. in einer schwedischen Studie von 1,4% im 7. Lebensjahr auf 5,3% im 15. Lebensjahr). Über 60% der Kinder mit Migräne haben auch nach der Pubertät regelmäßig Migräne [5].

Für die Prävalenz des Kopfschmerzes vom Spannungstyp liegen weniger gute Zahlen vor. In Deutschland leiden bis zum 15. Lebensjahr 4,6% an diesen Kopfschmerzen (zusätzlich 15,7% an der wahrscheinlichen Form). Wie auch bei Erwachsenen dürfte der Kopfschmerz vom Spannungstyp im Kindesalter häufiger sein als die Migräne, jedoch viel seltener eine ärztliche Behandlung erfordern. Das Geschlechtsverhältnis ist auch hier ausgeglichen. Problematisch ist hier die chronische Verlaufsform, bei der tägliche Kopfschmerzen in eher leichter bis mittlerer Intensität auftreten.

Über die anderen Kopfschmerzformen liegen keine validen Zahlen im Kindesalter vor. Es ist hinreichend belegt, dass auch die seltenen idiopathischen Kopfschmerzformen wie z.B. der Clusterkopfschmerz und auch der Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch im Kindesalter vorkommen.

Diagnostik von Kopfschmerzen

Kopfschmerzen, die ohne Auffälligkeiten in der körperlichen Untersuchung einhergehen, werden ausschließlich über die Anamnese diagnostiziert. Hierzu liegen exakte Kriterien der IHS vor, die für Kinder und Erwachsene gleichermaßen gelten. Nur bei Auffälligkeiten in der körperlichen Untersuchung oder bei einem atypischen Verlauf ist eine zerebrale Bildgebung mittels MRT indiziert. Ein CCT hilft in den allermeisten Fällen nicht weiter. Ein EEG ist lediglich dann sinnvoll, wenn der Verdacht auf zusätzliche epileptische Aktivität besteht [6]. Andere apparative Untersuchungen oder Laboruntersuchungen haben nur dann ihre Berechtigung, wenn der konkrete Verdacht auf einen symptomatischen Kopfschmerz besteht.

Migräne im Kindesalter wird aufgrund derselben Kriterien diagnostiziert wie im Erwachsenenalter; im Kindesalter kann eine Migräneattacke jedoch kürzer sein als die sonst geforderte Mindestdauer von vier Stunden. Die genauen Kriterien der IHS [7] sind im Kasten „Kriterien der International Headache Society für Migräne“ dargestellt. Typisch ist auch, dass Kinder im Verlauf einer Migräneattacke einschlafen und nach kurzer Schlafzeit (meist bis zwei Stunden) weitgehend beschwerdefrei wieder aufwachen. Häufig stehen im Kindesalter gastrointestinale Begleitsymptome im Vordergrund, dagegen sind okzipitale und einseitige Kopfschmerzen bei Kindern seltener als bei Erwachsenen. Außerdem gibt es eine Reihe von periodischen Syndromen, die als Migränevorstufen oder Migräneäquivalente interpretiert werden; dazu gehören:

• zyklisches Erbrechen
• abdominelle Migräne
• gutartiger paroxysmaler Schwindel in der Kindheit
• paroxysmaler Torticollis in der Kindheit.

Der Kopfschmerz vom Spannungstyp wird ebenfalls wie bei Erwachsenen diagnostiziert. Die Symptome sind vollkommen andere als bei Migräne, vegetative Begleitsymptome fehlen. Hier gibt es keine spezifischen Kriterien für das Kindes- und Jugendalter. Dasselbe gilt für den Clusterkopfschmerz und andere seltene trigeminoautonome Kopfschmerzen.

Schließlich muss noch darauf hingewiesen werden, dass auch Kinder schon einen Kopfschmerz durch den Übergebrauch von Medikamenten bekommen können. Hierbei handelt es sich um einen (fast) täglichen Kopfschmerz, der dadurch unterhalten wird, dass an mehr als zehn bis 15 Tagen pro Monat Schmerzmittel oder Migränemedikamente eingenommen werden. Dieser Kopfschmerz stellt sich nur auf dem Boden eines bestehenden Kopfschmerzes ein (vor allem bei Migräne).

Therapie der akuten Migräneattacke

In Tabelle 1 sind die aktuellen Empfehlungen der DMKG zur Akutbehandlung der Migräne aufgelistet. Für die meisten Kinder ist bei leichten Verlaufsformen der Migräne mit seltenen Attacken ein abwartendes Verhalten gerechtfertigt. Häufig helfen reizabschirmende Maßnahmen wie Hinlegen in einem abgedunkelten und akustisch gedämpften Raum. Unterstützend wirkt sich oft ein kalter Lappen auf der Stirn aus. Auch kann lokales Einmassieren von Pfefferminzöl an Schläfe, Scheitel und Nacken helfen, leichte bis mittelstarke Kopfschmerzen effektiv zu lindern.

Für die medikamentöse Akuttherapie der Migräneattacke im Kindesalter wird an erster Stelle Ibuprofen (10 mg/kg Körpergewicht) empfohlen. Paracetamol (15 mg/kg Körpergewicht) wird an zweiter Stelle empfohlen; beide Substanzen haben in doppelblinden, placebokontrollierten Studien mit ausreichender Patientenzahl eine Wirksamkeit gezeigt. Ibuprofen war Paracetamol dabei in Bezug auf Schmerzfreiheit nach zwei Stunden signifikant überlegen. Für schwere und durch die oben genannten Medikamente nicht beherrschbare Attacken wird intranasales Sumatriptan empfohlen. Dieses hat eine signifikante Wirksamkeit bei Kindern und Jugendlichen in mehreren Studien gezeigt. Es ist in einer Dosis von 10 mg auch für Jugendliche ab zwölf Jahren zugelassen. Mittel der dritten Wahl sind weitere Triptane, die in placebokontrollierten Studien eine Wirksamkeit gezeigt haben, aber (noch) nicht für das Alter zugelassen sind: Rizatriptan 10 mg oral, Zolmitriptan 2,5 mg oral, Zolmitriptan 5 mg nasal. Alle übrigen Triptane sind nicht wirksam oder nicht untersucht. Insgesamt gilt, dass Triptane umso besser wirken, je älter die Betroffenen sind.

Offene Studien deuten auch auf eine Wirksamkeit von Sumatriptan subkutan bei schweren Migräneattacken im Kindesalter hin; die Gabe sollte jedoch einem Spezialisten vorbehalten bleiben. Als adjuvante Gabe zur Behandlung der Übelkeit und zur Resorptionssteigerung der Analgetika wird Domperidon im Kindesalter empfohlen; Metoclopramid ist bei Kindern kontraindiziert. Acetylsalicylsäure (ASS) wird für Kinder unter zwölf Jahren nicht empfohlen. Sollte ASS dennoch eingesetzt werden, sollten die Einzeldosis bis 10 mg/kg Körpergewicht und die Tagesdosis bis 25 mg/kg Körpergewicht (kritische Grenzdosis für das Auftreten eines Reye-Syndroms) betragen.

Medikamentöse Prophylaxe der Migräne

In Einzelfällen kann auch im Kindesalter eine medikamentöse Prophylaxe der Migräne sinnvoll sein. Indikationen dafür sind eine Frequenz von mehr als drei Migräneattacken pro Monat, hoher Leidensdruck z.B. durch häufiges Schulversäumnis, sehr starke Schmerzen, lange Anfallsdauer (> 48 Stunden), ungewöhnliche und stark beeinträchtigende Migräneaura und fehlende Wirksamkeit einer geeigneten Akutbehandlung. Die zur Einleitung einer medikamentösen Prophylaxe führenden Kriterien sollten durch einen Migränekalender gut belegt sein. Die Prinzipien für die Durchführung einer medikamentösen Prophylaxe sind analog zum Erwachsenenalter. Die Prophylaxe sollte oral über einen Zeitraum von ca. sechs Monaten erfolgen. Man sollte die Medikation möglichst abends geben und langsam aufdosieren. Die Wirksamkeit kann erst nach einigen Wochen beurteilt werden.

Die Studien für die medikamentöse Prophylaxe der Migräne im Kindesalter sind sämtlich ohne hinreichende statistische Planung durchgeführt worden und daher nur eingeschränkt verwertbar. Die einzigen Substanzen, die in wenigstens einer doppelblinden und placebokontrollierten Studie eine migräneprophylaktische Wirksamkeit im Kindesalter nachgewiesen haben, sind Flunarizin, Propranolol, Topiramat, Pizotifen und Papaverin. Für Flunarizin liegen auch weitere offene Studien mit positivem Ergebnis vor. Magnesium (9 mg pro kg Körpergewicht) konnte in einer placebokontrollierten Studie zwar eine signifikante Wirksamkeit im zeitlichen Verlauf zeigen, war aber statistisch nicht signifikant unterschiedlich zu Placebo. Für Petadolex^® (Pestwurz- Extrakt), das im Kindesalter gut vertragen wird, liegen nur offene Studien vor. Tabelle 2 gibt eine Übersicht über die relevanten zur Migräneprophylaxe im Kindesalter empfohlenen Substanzen und Dosierungen. In die Bewertung ist insbesondere eine Abwägung zwischen Nebenwirkungen und Wirksamkeit eingeflossen.

Nicht-medikamentöse Prophylaxe der Migräne

Unter Kopfschmerzexperten besteht Einigkeit darüber, dass nicht-medikamentöse prophylaktische Maßnahmen, insbesondere verhaltensmedizinische Verfahren, bei Kindern eine sehr hohe Erfolgsrate aufweisen. Die verhaltensmedizinischen Verfahren bei kindlichen Kopfschmerzen lassen sich drei Hauptgruppen zuordnen:

1. Entspannungsverfahren wie die progressive Muskelrelaxation nach Jacobson und Phantasiereisen (mit Einschränkungen auch das Autogene Training); in einer gut kontrollierten Studie war auch Gruppenmusiktherapie wirksam

2. Biofeedback-Verfahren (Hauterwärmungstraining, Vasokonstriktionstraining, EMG-Feedback, Neurofeedback)

3. Verhaltensmedizinische sogenannte „Multikomponentenprogramme“, die neben den beiden erstgenannten Therapieansätzen das Erlernen von Stress- und Schmerzbewältigung und das Reizverarbeitungstraining in den Mittelpunkt der Behandlung stellen. Diese Programme berücksichtigen neben dem Erlernen von Techniken auch die Elternarbeit und die Edukation.

Insbesondere verhaltensmedizinische Multikomponentenprogramme sind erfolgreich. Sie setzen sich meist aus folgenden Bausteinen zusammen:

• Aufklärung über die Kopfschmerzen, Entwicklung eines einfachen Schmerzmodells (Edukation)
• Erkennen von Auslösern durch Führen eines Kopfschmerztagebuchs
• Erlernen eines Entspannungsverfahrens (alternativ oder additiv Biofeedback)
• Erkennen eines Zusammenhangs zwischen Stress- bzw. Reizsituationen und körperlichen Reaktionen
• Erlernen von Stressbewältigung bzw. Reizverarbeitung wie Erkennen negativer Gedanken, kognitive Umstrukturierung, gedankliche Schmerzkontrolle, Selbstsicherheit, Problemlösestrategien
• Erlernen spezieller Schmerzbewältigung wie z.B. Aufmerksamkeitsumlenkung
• Informationen für Eltern

Alle Programme können in Einzel- oder Gruppensitzungen durchgeführt werden. Eine Vielzahl von Therapieverfahren für Kinder und Jugendliche ist wissenschaftlich nicht hinreichend untersucht, so dass sie nicht allgemein empfohlen werden können. Eine Übersicht über die in der nicht-medikamentösen Prophylaxe der Migräne empfohlenen Verfahren zeigt der Kasten „Nicht-medikamentöse Prophylaxe“.

Kopfschmerz vom Spannungstyp

Für den Kopfschmerz vom Spannungstyp liegen keine placebokontrollierten Studien im Kindesalter vor. Im Analogieschluss wird ebenfalls der Einsatz von Ibuprofen und von Paracetamol empfohlen (s.o.). Außerdem ist eine Äquivalenz von Flupirtin (50 bis 100 mg) mit Paracetamol belegt worden. Der Einsatz von Analgetika sollte an maximal zehn Tagen im Monat erfolgen, um die Entstehung eines Kopfschmerzes bei Medikamentenübergebrauch zu vermeiden. Auf nicht-medikamentöser Ebene wird empfohlen, die Schläfen mit Pfefferminzöl einzureiben, außerdem können hier auch akut Entspannungsverfahren, Kälte und Ruhen angewendet werden.

Studien zur Prophylaxe des chronischen Kopfschmerzes vom Spannungstyp bei Kindern liegen nicht vor. Auch hier werden im Analogieschluss zu Erwachsenen der Einsatz von trizyklischen Antidepressiva (Amitriptylin in einer Dosis von 25 bis 50 mg) und die Anwendung der nicht-medikamentösen Verfahren, wie sie bereits oben bei der Migräne beschrieben worden sind, empfohlen.

Trigeminoautonome Kopfschmerzen

Unter den trigeminoautonomen Kopfschmerzen werden Kopfschmerzen zusammengefasst, die sich durch stärkste einseitige Kopfschmerzen verbunden mit periorbitalen autonomen Symptomen wie Augenrötung, Lakrimation oder Horner-Syndrom auszeichnen. Alle bei Erwachsenen beschriebenen Subtypen sind auch für das Kindesalter beschrieben worden. Neben dem Clusterkopfschmerz ist dies insbesondere die paroxysmale Hemikranie. Beim Clusterkopfschmerz können auch bei Kindern und Jugendlichen Sauerstoff zur akuten Attackenkupierung und Verapamil zur Prophylaxe eingesetzt werden. Indometacin zur Behandlung der paroxysmalen Hemikranie ist auch bei Kindern und Jugendlichen wirksam, jedoch manchmal aufgrund gastrointestinaler Nebenwirkungen schlecht verträglich.

Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch

Auch im Kindesalter kann es zu Dauerkopfschmerzen aufgrund eines Medikamentenübergebrauchs kommen. Dieser wird durch die missbräuchliche Anwendung von Akutmedikamenten wie Analgetika, Ergotamine oder Triptane hervorgerufen. Noch ist nicht geklärt, ob Kinder andere klinische Phänomene und andere Prädispositionen in der Entstehung dieser Kopfschmerzform aufweisen als Erwachsene. In den meisten Fällen führt nur ein konsequenter Medikamentenentzug mit einer anschließenden Therapie der zugrunde liegenden primären Kopfschmerzen zu einer Besserung der täglichen Kopfschmerzen. Daher werden für Kinder mit medikamentös induzierten Dauerkopfschmerzen in Analogie die auch für Erwachsene geltenden Therapieverfahren empfohlen mit einer Anpassung der Dosierungen und Indikationen der Begleitmedikation an das Kindesalter.

Fazit für die Praxis

Bei korrekter Diagnose und adäquater Therapie können die meisten Kopfschmerzen im Kindes- und Jugendalter gut beherrscht werden. Der Ausschluss von symptomatischen Kopfschmerzen ist in dieser Altersstufe besonders wichtig. Alle Kopfschmerzformen, die im Erwachsenenalter auftreten, können auch im Kindesalter auftreten. Medikament der ersten Wahl in der akuten Kopfschmerzbehandlung ist Ibuprofen (10 mg/kg Körpergewicht), Triptane spielen in der akuten Migränebehandlung nur eine untergeordnete Rolle. Die Prophylaxe der Migräne sollte mit 5 mg Flunarizin oder Propranolol bis 80 mg erfolgen. Besonders wirksam im Kindes- und Jugendalter sind nicht-medikamentöse Verfahren zur Kopfschmerzvorbeugung. 

Quelle

[1] Evers S, Kropp P, Pothmann R, Heinen F, Ebinger F. Therapie idiopathischer Kopfschmerzen im Kindes- und Jugendalter. Nervenheilkunde 2008; 27: 1127–1137.

[2] Fendrich K, Vennemann M, Pfaffenrath V, Evers S, May A, Berger K, Hoffmann W. Headache prevalence among adolescents - the German DMKG headache study. Cephalalgia 2007; 27: 347–354.

[3] Pothmann R. Kopfschmerzen im Kindesalter. Hippokrates, Stuttgart 1999.

[4] Frese A, Evers S. Epidemiologie kindlicher Kopfschmerzen. Nervenheilkunde 2002; 21: 285–289.

[5] Ebinger F. Der kindliche Kopfschmerz. Besserung in der Pubertät oder ein Erwachsenenschicksal? Pädiatr Praxis 2003; 64: 23–30.

[6] Allmendinger A, Ebinger F. Diagnostik bei Kopfschmerzen im Kindesalter. Kinder- und Jugendarzt 2007; 38: 373–379.

[7] Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013; 33: 629–808.