Gut gespült = halb geputzt?

Bakterien bilden in der Mundhöhle Biofilme, den Zahnbelag. Der Zahnbelag, auch Plaque genannt, entsteht aus Speichelbestandteilen, Nahrungsresten, lebenden und toten Bakterienzellen sowie deren Stoffwechselprodukten. Wird er nicht regelmäßig entfernt, siedeln sich auf der ersten Bakterienschicht neue Mikroorganismen an und vermehren sich. Ihre Energie beziehen sie aus den über die Nahrung zur Verfügung gestellten Kohlenhydraten. Diese werden zu Säuren verstoffwechselt, die zu einer Entmineralisierung des Zahnschmelzes führen. Kleinere Schäden können durch den Speichel repariert werden. Er enthält Mineralstoffe (unter anderem Calcium und Fluorid) und härtet den Zahnschmelz immer wieder. Wird allerdings durch übermäßige Säureeinwirkung das Gleichgewicht der Ent- und Remineralisierung gestört, entsteht Karies. Als hauptverantwortlich für die Entstehung von Karies werden Streptococcus mutans sowie Lactobazillen angesehen. Andere Plaque-Bakterien sind für die Entstehung von Gingivitis und Parodontitis (oft auch eine Folge der Gingivitis) verantwortlich. Mit regelmäßiger gründlicher Plaque-Entfernung ließe sich also ein Großteil dieser Erkrankungen verhindern. Dass hierzu die tägliche Zahnpflege mit Zähneputzen und Reinigung der Zahnzwischenräume unerlässlich ist, ist unumstritten. Aber welchen Stellenwert haben Mundspüllösungen? Sind sie lediglich eine Ergänzung oder sogar ein Ersatz?

Die folgende Übersicht zeigt, welche Wirkstoffe in Mundspülungen enthalten sind und welchen Effekt sie haben (Präparatebeispiele s. Tabelle):

Fluorid

Der kariesprophylaktische Effekt von Fluoriden gilt als zweifelsfrei belegt. Fluorid-Anwendung gilt nach der S2k-Leitlinie „Fluoridierungsmaßnahmen zur Kariesprophylaxe“ als wichtigste Maßnahme, Zahnkaries vorzubeugen. Die Wirkungen von Fluorid sind vielfältig:

• Fluorid wirkt der Demineralisation, also der Zerstörung des Zahnschmelzes, entgegen, indem es die Säureresistenz des Schmelzes erhöht.
• Fluorid fördert die Remineralisation und stärkt den Zahnschmelz, indem es sich strukturell in den Schmelz einlagert oder sich mit Calcium verbindet und an der Zahnoberfläche niederschlägt, wo es als Fluorid-Reservoir dient.
• In höherer Konzentration stört Fluorid die Enzymaktivität der Plaque-bildenden Mikroorganismen.

Zur Prophylaxe eingesetzt werden anorganische Fluoride (meist Natriumfluorid) oder organische Aminfluoride. Einige Studien bescheinigen den organischen Verbindungen eine größere Effektivität als den anorganischen. Denn bei leicht saurem pH, wie er bei gelösten Aminfluoriden vorliegt, jedoch nicht bei gelöstem anorganisch gebundenem Fluorid, ist die Fluorideinlagerung in den Zahnschmelz erleichtert. Während Natriumfluorid entsprechend seiner guten Wasserlöslichkeit nur relativ kurz wirkt und kein eigenständiges kariesprophylaktische Potenzial besitzt, haben Zinnfluorid und Aminfluoride aufgrund ihrer Oberflächenaktivität (Tensidwirkung) weitere vorteilhafte Eigenschaften:

• Sie wirken reinigend, so dass ein weiterer Tensidzusatz in der Zahnpasta nicht notwendig ist.
• Sie durchdringen die bakterielle Zellmembran leichter, erreichen dadurch dort höhere Konzentrationen und führen schneller zu einer Hemmung des Bakterienstoffwechsels.
• Zudem erleichtern die molekularen Eigenschaften des Aminfluorides die Ausbildung der schützenden Deckschicht aus Calciumfluorid.

Vielversprechend erscheint die Kombination von Aminfluorid und Calciumfluorid, da hier ein schnell verfügbarer und ein langwirksamer Bestandteil sinnvoll kombiniert werden. Auch die Verbindung von Amin- und Zinnfluorid bringt Vorteile. Allerdings können sich bei der Verwendung von Zinnfluorid schwarze Ablagerungen bilden, welche sich aber im Rahmen der zahnärztlichen Prophylaxe leicht wieder entfernen lassen. Aus zahnmedizinisch-prophylaktischer Sicht spielen die chemischen Verschiedenheiten der verwendeten Fluorid-Verbindungen jedoch eine untergeordnete Rolle. Entscheidend für die protektive Wirkung ist vielmehr die Anwesenheit von freien Fluorid-Ionen in ausreichender Konzentration, wenn Zahnschmelz demineralisiert worden ist und schnell wieder „repariert“ werden muss.

Mehrere Studien weisen darauf hin, dass die Anwendung von Fluorid-haltigen Mundspüllösungen Karies reduziert, insbesondere bei Kindern und Jugendlichen mit erhöhtem Risiko und zwar unabhängig von der Anwendung anderer Fluorid-haltiger Produkte (Zahnpasta, Gele, Lacke). Daher kann bei diesen Kindern und Jugendlichen die ein- bis zweimal wöchentliche Anwendung von Fluorid-haltigen Mundspüllösungen empfohlen werden; ebenso wie bei Patienten in kieferorthopädischer Behandlung mit festsitzenden Zahnspangen, bei freiliegenden Zahnhälsen, bei älteren Patienten, die nicht regelmäßig sorgfältige Mundhygiene durchführen können oder sie durch Pfleger erhalten sowie nach einer Parodontitis-Behandlung. Um Karies-vorbeugend zu wirken, muss die Lösung mindestens 0,025% Fluorid enthalten.

Außerdem können Fluorid-haltige Mundspüllösungen bei starkem Mundgeruch unterstützend zur Zungenreinigung angewendet werden. Auch hier gilt ihre Wirksamkeit als belegt.

Fluorid-haltige Mundspüllösungen sollten auf keinen Fall verschluckt werden, um eine Aufnahme toxischer Fluorid-Mengen zu vermeiden. Sie sind daher für Kinder unter sechs Jahren nicht geeignet.

Chlorhexidingluconat

Chlorhexidingluconat besitzt konzentrationsabhängig gute desinfizierende Eigenschaften. Das Antiseptikum hat eine hohe Affinität zur Zellwand von Mikroorganismen und verändert deren Oberflächenbeschaffenheit. So kommt es zu einer Störung des osmotischen Gleichgewichts mit Zerstörung der zytoplasmatischen Membran der Erregerzelle. Chlorhexidin wirkt bakteriostatisch bis bakterizid auf grampositive und gramnegative Bakterien. In Gegenwart von Blut oder Eiter ist die Wirksamkeit vermindert. Außerdem wird Chlorhexidin durch Saccharose und anionische Tenside wie Natriumlaurylsulfalt (SDS), das häufig als Schaumbildner in Zahnpasta enthalten ist, inaktiviert. Daher wird ein zeitlicher Abstand von mindestens 30 Minuten zwischen Mundspülen und Zähneputzen oder alternativ die Anwendung von SDS-freier Zahnpasta empfohlen.

In der Konzentration von 0,2% wird Chlorhexidin von Stiftung Warentest als „einzig wahre chemische Zahnbürste“ bezeichnet, also der einzige Wirkstoff, der tatsächlich kurzzeitig die Zahnbürste ersetzen können soll.

Die Substanz kommt in folgenden Fällen zum Einsatz:

• wenn die Keimzahl in der Mundhöhle reduziert werden muss,
• nur eine eingeschränkte Mundhygiene möglich ist,
• zur Unterstützung der Heilung nach operativen Eingriffen
• und zur vorübergehenden unterstützenden Behandlung bei bakteriell bedingten Zahnfleischblutungen (Gingivitis).

Präparate mit Konzentrationen zwischen 0,1% und 0,2% sind für die genannten Indikationen erhältlich. Einzelne vergleichende Studien konnten keine signifikant bessere Wirksamkeit für die 0,2%ige Lösung im Vergleich zur 0,12%igen zeigen. Jedoch traten bei der höheren Konzentration mehr Verfärbungen (s.u.) auf. Daher wird aus Compliance-Gründen von den Autoren die 0,12%ige Lösung empfohlen. Für die tägliche Mundpflege stehen niedriger konzentrierte Präparate zur Verfügung (siehe Tabelle).

Auch zur unterstützenden Behandlung von Mundgeruch eignet sich Chlorhexidin. Allerdings kann die Langzeitanwendung von Chlorhexidin zu Verfärbungen der Zähne und Geschmacksstörungen führen und wird daher nicht empfohlen.

Unter Experten ist die dauerhafte Anwendung von Antiseptika in der Mundhöhle umstritten, da die natürliche Mundflora dadurch verändert werden könnte. Eine – allerdings sehr kleine – britische Studie gab Hinweise darauf, dass Nitrat-reduzierende Mikroorganismen aus der Mundhöhle offenbar an der Blutdruckregulation beteiligt sind. Denn organische Nitrite, die bei der bakteriellen Nitrat-Reduktion entstehen, wirken im Körper als Stickstoffmonoxid-Donatoren. Stickstoffmonoxid hat vasodilatatorische Eigenschaften. Verwendeten die Probanden antiseptische Mundspülungen, sank die Nitritproduktion um 90%, der Nitrit-Plasmaspiegel um 25%. In der Folge wurden Blutdruckanstiege um 2 bis 3,5 mmHg beobachtet, die mit dem Nitrit-Abfall korrelierten. Dieser Effekt trat bereits nach einmaliger Anwendung auf. Um hier tatsächlich Konsequenzen für die Praxis abzuleiten, ist allerdings weitere Forschung in diese Richtung notwendig – gerade auch vor dem Hintergrund, dass eine schlechte Mundhygiene sich negativ auf das kardiovaskuläre Risiko auswirkt.

Das BfArM warnte vergangenes Jahr vor anaphylaktischen Reaktionen unter Chlorhexidin, die insbesondere nach Anwendung von Mundspüllösungen aufgetreten waren. Daher ist die Substanz bei Patienten mit bekannter oder vermuteter Chlorhexidin-Allergie kontraindiziert.

Cetylpyridiniumchlorid

Cetylpyridiniumchlorid ist eine oberflächenaktive kationische Substanz. Aufgrund der oberflächenaktiven Eigenschaft wird sie von Plaque und Zahnoberfläche angezogen. Die Wirkung beruht auf einer erhöhten Permeabilität der bakteriellen Zellwand und einer verstärkten Lyse sowie einer Blockade des Zellmetabolismus. Wird Cetylpyridiniumchlorid zusätzlich zur regulären Mundhygiene angewendet, konnten positive Effekte auf Plaque-Akkumulation sowie auf Zahnfleischentzündungen gezeigt werden. Obwohl Cetylpyridiniumchlorid antibakteriell wirksam ist, wird der klinische Nutzen unterschiedlich bewertet. Da der Wirkstoff durch den Speichel schnell ausgewaschen wird, ist die Wirkung schwächer als die von Chlorhexidin.

Hexetidin

Das Antiseptikum Hexetidin wirkt auf viele Erreger. Die 0,1%ige Lösung jedoch, die in Mundspüllösungen verwendet wird, zeigte sich in einer Vergleichsstudie bei Stomatitis ulcerosa nicht wirksamer als Placebo. Auch was die Prävention von Plaque und Gingivitis betrifft, kommt ein Review aus dem Jahre 2011 zu dem Ergebnis, dass Hexetidin aufgrund seines ungünstigen Nutzen-Risiko-Profils keine echte Alternative zu Chlorhexidin darstellt. Zugelassen sind Hexetidin-haltige Präparate zur vorübergehenden Keimzahlverminderung im Mund- und Rachenraum sowie zur vorübergehenden unterstützenden Behandlung bei bakteriell bedingten Entzündungen des Zahnfleisches (ergänzend zur mechanischen Reinigung) und der Mundschleimhaut sowie nach parodontalchirurgischen Eingriffen.

Ätherische Öle

Zahlreiche ätherische Öle haben erwiesenermaßen antiseptische Wirkung. Wirksame Inhaltsstoffe sind hier beispielsweise Thymol, Cineol und Menthol. Ätherische Öle können aufgrund ihrer guten Lipidlöslichkeit die bakterielle Zellmembran leicht durchdringen und dadurch direkt in den Metabolismus eingreifen. Der hydrophobe Charakter der Öle verhindert zudem die Bakterienaggregation und wirkt so einer Plaqueakkumulation effizient entgegen. Allerdings ist die Wirkung gegen Plaque der von Chlorhexidin unterlegen. Bei der Langzeitprophylaxe von Zahnfleischentzündungen zeigten Mundspülungen, die ätherische Öle enthalten, vergleichbar gute Wirksamkeit wie Chlorhexidin. Da Letzteres nicht zur Daueranwendung empfohlen wird, stellen die Präparate mit ätherischen Ölen hier eine wirksame Alternative dar. Im Vergleich zu Cetylpyridiniumchlorid scheinen ätherische Öle sowohl hinsichtlich der Plaquereduktion als auch hinsichtlich ihrer Gingivitis-vorbeugenden Wirkung überlegen zu sein.

Mundspüllösungen mit ätherischen Ölen haben häufig einen relativ hohen Alkoholgehalt.

Zink-Verbindungen

Zink-Verbindungen werden zahlreiche positive Wirkungen auf die Zahngesundheit nachgesagt. Als erwiesen gilt die Wirksamkeit bei Mundgeruch. Hier kann mit Zink-Verbindungen eine temporäre Geruchsreduktion erzielt werden. Außerdem bescheinigt „Stiftung Warentest“ Zinkchlorid, der Bildung von Zahnstein vorzubeugen. In-vivo-Versuche geben zudem Hinweise darauf, dass Zink die Remineralisierung des Zahnschmelzes durch Fluorid positiv beeinflussen könnte. Genau verstanden sind diese Mechanismen allerdings nicht und bedürfen weiterer Forschung.

Fazit

Mehrere Wirkstoffe, die in Mundspüllösungen enthalten sind, reduzieren Plaque und beugen somit Entzündungen und Karies vor. Welches Präparat empfehlenswert ist, hängt von der erwünschten Wirkung ab. Zur Unterstützung der täglichen Mundhygiene, insbesondere, wenn der Umgang mit Zahnseide und Zahnzwischenraumbürsten schwerfällt, können Mundspülungen, die ätherische Öle oder Fluorid enthalten, empfohlen werden. Letztere insbesondere dann, wenn ein erhöhtes Karies-Risiko zum Beispiel durch festsitzende Zahnspangen besteht. Ein Ersatz fürs Zähneputzen sind diese Präparate jedoch auf keinen Fall.

Bei starker Halitosis (Mundgeruch) sind zusätzlich zur Zungenreinigung Mundspüllösungen zur intraoralen Keimreduktion empfehlenswert. Geeignete Substanzen mit erwiesner Wirksamkeit sind Chlorhexidin, Aminfluorid/Zinnfluorid und Cetylpyridinium, außerdem Triclosan und 3%-ige Wasserstoffperoxidlösungen. Temporäre Geruchsreduktion kann auch mit ätherischen Ölen und Schwermetallsalzen wie Zinkchlorid erzielt werden.

Chlorhexidin ist nach der aktuellen Studienlage das Mittel der Wahl bei akuten Entzündungen, also wenn die Keimzahl in der Mundhöhle reduziert werden muss oder nur eine eingeschränkte Mundhygiene möglich ist.

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Alle Internetquellen: letzter Zugriff am 21.03.2014