Harnwegsinfektionen

Das sagen die Leitlinien

Antibiotische Therapie von Harnwegsinfektionen

Von Claudia Bruhn | Dieser Beitrag fokussiert auf die Leitlinien-Empfehlungen zur antibiotischen Behandlung von Harnwegsinfektionen, insbesondere der akuten unkomplizierten Zystitis. Einen Überblick über die wichtigsten Phytopharmaka für diese Indikation finden Sie im Beitrag "Gibts da auch was Pflanzliches?".

Für Deutschland sind die S3-Leitlinie „Harnwegsinfektionen“ der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) und die Leitlinie „Brennen beim Wasserlassen“ der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) relevant, die jeweils in einer Kurz- und einer Langfassung vorliegen. Die DEGAM-Leitlinie stellt eine Adaptation der DGU-Leitlinie dar. Obwohl inhaltlich nicht deckungsgleich, besteht eine sehr hohe Übereinstimmung beider Dokumente. Die Autoren der DEGAM weisen darauf hin, dass „Abweichungen unter anderem mit der besonderen Situation der hausärztlichen Versorgung oder einer unterschiedlichen Bewertung der vorhandenen Evidenz zu erklären sind“.

Um welche Patientengruppen geht es?

Beide Leitlinien geben der Differenzierung unterschiedlicher Patientengruppen breiten Raum. Sie verweisen darauf, dass der Arzt diagnostisch und/oder therapeutisch sehr unterschiedlich vorgehen sollte, je nachdem, ob es sich um einen jungen oder älteren, männlichen oder weiblichen Patienten handelt, ob er ansonsten gesund ist oder unter Komorbiditäten leidet oder ob eine Schwangerschaft vorliegt. So geht beispielsweise bei Schwangeren eine asymptomatische Bakteriurie mit einem erhöhten Risiko einer Pyelonephritis, eventuell sogar mit Folgeschäden für das Ungeborene einher. Dieses Risiko kann durch eine antibiotische Behandlung verringert werden.

Die DEGAM rät, Harnwegsinfekte bei Männern grundsätzlich als kompliziert zu betrachten und ausführlich diagnostisch abzuklären. Denn Symptome wie Schmerzen, Harndrang, oder Pollakisurie könnten auch durch eine Prostata-Erkrankung verursacht sein. Die DGU-Leitlinie enthält ausführliche Empfehlungen zu Wirkstoffen und Therapiedauer für jede der oben genannten Patientengruppen.

Diskrete Beratung unterstützen

DEGAM-Patienteninformation zur Weitergabe an Ihre Kundinnen

Neben der ärztlichen Leitlinie hat die DEGAM eine Patienteninformation „Brennen beim Wasserlassen“ veröffentlicht, die Sie von der AWMF-Website herunterladen und als Flyer – versehen mit dem Apothekenstempel - an Ihre Kundinnen weitergeben können. Sie finden die Information unter:

www.awmf.org > Leitlinien > Patienteninformation > Verdauung und Harnwege > Brennen beim Wasserlassen

Sie informiert über Ursachen, Diagnostik, Therapie und Möglichkeiten der Prävention von Harnwegsinfekten. Verwiesen wird auch auf eine unterstützende Behandlung mit rezeptfreien Schmerzmitteln (Ibuprofen, Paracetamol) und pflanzlichen Präparaten (mit Brennnessel-, Bärentrauben-, Kapuzinerkresse- oder Meerrettichextrakt sowie Moosbeeren), auf östrogenhaltige Zäpfchen und die Immunisierung mit Bakterienextrakten. Diese Präparate sind teilweise rezeptfrei erhältlich (z.B. Cystinol^®, Canephron^®, Angocin^® Anti-Infekt N) oder verschreibungspflichtig (z.B. Uro-Vaxom^®, StroVac^®).

Wann sind Antibiotika überhaupt indiziert?

Beide Fachgesellschaften sind sich darin einig, dass es vor einem Antibiotika-Einsatz verschiedene Aspekte zu bedenken und abzuwägen gilt. Letztendlich muss daher die Entscheidung für oder gegen ein Antibiotikum immer individuell getroffen werden.

Die DGU konstatiert, dass bei der akuten unkomplizierten Zystitis eine antibiotische Therapie empfohlen werden sollte. Ziel sei es, die klinischen Symptome rascher zum Abklingen zu bringen. Bei der akuten unkomplizierten Pyelonephritis soll eine wirksame Antibiotikatherapie so früh wie möglich zum Einsatz kommen.
Die DEGAM votiert dafür, dass bei der akuten unkomplizierten Zystitis die alleinige symptomatische Therapie eine vertretbare Alternative zur sofortigen antibiotischen Behandlung darstellt.

Welche Erreger spielen eine Rolle?

Nach den Ergebnissen der ARESC-Studie (Antimicrobial Resistance Epidemiological Survey), an der mehr als 4.000 Frauen aus neun europäischen Ländern einschließlich Deutschland teilgenommen hatten, ist Escherichia coli der häufigste Erreger unkomplizierter Harnwegsinfektionen bei Frauen, gefolgt von Staphylococcus saprophyticus,Klebsiella pneumoniae und Proteus mirabilis. Andere Erreger (z.B. Staphylococcus aureus, Streptococcus und Enterobacter spp.) kommen dagegen selten vor.

Kurz gefasst

Empfehlungen der hausärztlichen Leitlinie (DEGAM) zur Therapie einer unkomplizierten Harnwegsinfektion

Antibiotische Behandlung anbieten

1. Wahl: Trimethoprim 2 x 100 mg–200 mg für drei Tage oder
Nitrofurantoin 2 x 100 mg für 3 (-5) Tage
alternativ: Fosfomycin 1 x 3000 mg (eine Überlegenheit zu TMP/Nitrofurantoin besteht nicht).

Welche Antibiotika sind wirksam?

Die Empfindlichkeit der Erreger variiert stark. Die ARESC-Studie hatte herausgefunden, dass der häufigste verursachende Keim Escherichia coli am empfindlichsten gegen Fosfomycin-Trometamol und Pivmecillinam (nur in Skandinavien und in Österreich, Selexid^TM, erhältlich) ist (mit einem Anteil sensibler Stämme von rund 98%), gefolgt von Ciprofloxacin (96%), Nitrofurantoin (96%), Cefuroxim (91%), Nalidixinsäure (90%), Amoxicillin/ Clavulansäure (89%), Cotrimoxazol (74%) und Ampicillin (59%). Die Werte für das gesamte Keimspektrum waren ähnlich. Bei den Resistenzen stachen besonders Ampicillin (rund 35% Anteil resistenter Stämme) und Cotrimoxazol (26%) hervor. Bei Fosfomycin-Trometamol, Pivmecillinam, Amoxicillin/Clavulansäure und Cefuroxim lag der Anteil resistenter Stämme in der Untersuchung dagegen unter 5%.

Die beiden Leitlinien sensibilisieren daher für eine besondere Beachtung der Resistenzsituation.

Der Einsatz von Antibiotika, insbesondere die unkritische Verschreibung von Reservemedikamenten, fördert die Entstehung von Resistenzen. Dies führt zu Problemen in der Behandlung schwerer Krankheitsverläufe (DEGAM).
Bei der Auswahl eines Antibiotikums sind das individuelle Risiko des Patienten, das Erregerspektrum und die Antibiotikaempfindlichkeit, die Effektivität der antimikrobiellen Substanz, unerwünschte Arzneimittelwirkungen sowie Auswirkungen auf die individuelle Resistenzsituation beim Patienten (Kollateralschaden) und/oder die Allgemeinheit (epidemiologische Auswirkungen) zu berücksichtigen (DGU).

Harnwegsinfektionen bei Frauen über 65

In dieser Altersgruppe sind einige Besonderheiten zu berücksichtigen. Zwei amerikanische Autorinnen veröffentlichten kürzlich eine Übersichtsarbeit auf der Basis von Studien, die zwischen 1946 und 2013 in angesehenen Fachzeitschriften erschienen sind. Es zeigte sich, dass bei Frauen ≥ 65 Jahren, die unter rezidivierenden Harnwegsinfekten leiden, folgende Risikofaktoren im Vordergrund stehen: Diabetes mellitus, Körperbehinderung, Harnverhalt, Inkontinenz, urogynäkologische Eingriffe in der Anamnese sowie zeitnaher Geschlechtsverkehr. Auch die Diagnostik weist einige Besonderheiten auf; so sollten die Frauen vor einer Therapie bzw. vor Beginn präventiver Maßnahmen sorgfältig auf mögliche urologische Erkrankungen wie Prolapse von Bauchorganen, Nierensteine oder Schädigungen der Harnblase untersucht werden. Bei Einsatz von Antibiotika muss stärker als bei jüngeren, ansonsten gesunden Patientinnen auf Wechselwirkungen mit verordneten Medikamenten und auf Komorbiditäten geachtet werden. So ist beispielsweise Nitrofurantoin, das auch in den USA zu den Firstline-Mitteln bei rezidivierenden symptomatischen Harnwegsinfekten zählt, laut den FDA-Empfehlungen bei einer Kreatinin-Clearance unter 60 ml/min/1,73m² kontraindiziert. Patientinnen, die unter dieser Substanz über Beschwerden in der Lunge berichten, sollten umgehend untersucht werden, da derartige Symptome zum Nebenwirkungsprofil von Nitrofurantoin zählen.

Bei einer asymptomatischen Bakterurie ist auch bei Frauen über 65 keine Behandlung erforderlich. Untersuchungen haben gezeigt, dass diese häufig auftritt und mit steigendem Lebensalter zunimmt: von 3,5 Prozent in der Allgemeinbevölkerung bis auf 16 bis 18% bei Frauen über 70. Langzeitstudien zeigten sogar, dass 50% der älteren Frauen davon betroffen sind. Bei häufig wiederkehrenden symptomatischen Harnwegsinfekten könnte eine Antibiotikatherapie über 6 bis 12 Monate sowie eine lokale vaginale Östrogentherapie in Erwägung gezogen werden, empfehlen die Autorinnen des Reviews. Die DEGAM empfiehlt ebenfalls, bei mehr als zwei Harnwegsinfekten pro Jahr eine Langzeitprophylaxe zu erwägen (50 mg Nitrofurantoin, z.B. Furadantin^® PR Kaps., oder 100 mg TMP, z.B. InfectoTrimet^®).

Welche Substanzen werden empfohlen?

Ausführlich gehen die beiden Leitlinien auf die einzelnen Substanzen ein. Bei der akuten, unkomplizierten Zystitis sollte ein orales Antibiotikum bevorzugt und so kurz wie möglich eingesetzt werden.

Amoxicillin und Ampicillin. (ggf. Kombination mit Betalactamase-Inhibitor Sulbactam und Clavulansäure) sind für die empirische Kurzzeittherapie der unkomplizierten Zystitis nicht die erste Wahl. Zu den Argumenten für diese Einschätzung zählt eine geringe Effektivität, auch aufgrund von Resistenzen.

Cephalosporine. Für die oralen Cephalosporine gibt es nur wenige aussagefähige Studien. Sowohl die der ersten Generation (z.B. Cefadroxil) als auch die der dritten Generation (z.B. Cefixim) gelten als wirksam. Die DEGAM-Leitlinienautoren geben jedoch zu bedenken, dass Cephalosporine als Breitspektrum-Antibiotika auch die normale vaginale Flora angreifen und damit eine Besiedlung durch Enterobakterien oder auch Candida albicans begünstigen können. Sie sollten bei unkomplizierten Harnwegsinfektionen nicht als Antibiotika der ersten Wahl eingesetzt werden, stellen jedoch eine Alternative dar, wenn andere Substanzen nicht infrage kommen (z.B. Cefpodoximproxetil zweimal täglich 100 mg über 3 Tage) oder sind für bestimmte Patientengruppen geeignet (z.B. bei Schwangeren Ceftibuten über 5 bis 7 Tage).

Cotrimoxazol (Trimethoprim/Sulfamethoxazol) und eine Trimethoprim-Monotherapie waren lange Zeit Standard in der empirischen Behandlung der Zystitis. Die DGU-Leitlinie empfiehlt diese Optionen jedoch wegen der hohen Resistenzraten nicht mehr als Mittel der ersten Wahl (s.o.). Die DEGAM hat hierzu eine etwas abweichende Auffassung. Sie votiert dafür, dass trotz gestiegener Resistenzraten die überwiegende Mehrheit der Patienten erfolgreich mit Trimethoprim behandelt werden kann.

Die ARESC-Studienautoren empfehlen ebenfalls, Cotrimoxazol und Trimethoprim als Monosubstanz nicht mehr zur empirischen Therapie einzusetzen, es sei denn, valide Untersuchungsergebnisse belegen eine lokale Resistenzrate von unter 20 Prozent.

Fluorchinolone. Zu den Fluorchinolonen (z.B. Norfloxacin, Ciprofloxacin, Ofloxacin) gibt es Berichte über gestiegene Resistenzraten; sie werden bei unkomplizierten Harnwegsinfekten nicht mehr empfohlen, stellen jedoch beispielsweise eine Option für bestimmte Patientengruppen dar (z.B. Männer: Ciprofloxacin zweimal 500 mg für 7 bis 14 Tage). In der Schwangerschaft sind sie kontraindiziert.

Fosfomycin. Fosfomycin-Trometamol ist Mittel der Wahl bei der unkomplizierten Zystitis, nicht jedoch der Pyelonephritis, da die Resistenzraten sehr niedrig sind und darüber hinaus die Einzeldosistherapie (Monuril^®) Compliance-fördernd sein kann.

Nitrofurantoin (z.B. Nifurantin^®) wird nicht nur in deutschen, sondern auch internationalen Leitlinien sowohl für akute als auch für rezidivierende Harnwegsinfekte (auch in der Schwangerschaft) empfohlen. Die DEGAM-Leitlinie weist darauf hin, dass laut Fachinformation der Wirkstoff nur verabreicht werden darf, wenn effektivere und risikoärmere Antibiotika oder Chemotherapeutika nicht einsetzbar sind. Damit sei der Einsatz von Nitrofurantoin bei einem unkomplizierten Harnwegsinfekt als Off-label-use zu betrachten. In der DGU-Leitlinie findet sich eine solche Formulierung nicht, die verfügbaren Präparate wie z.B. Nifurantin^® 100 mg überzogene Tabl. besitzen eine Zulassung für die akute, unkomplizierte Zystitis der Frau.

Schulung verbessert Leitlinientreue

Verantwortung (engl.: stewardship) übernehmen für einen leitliniengerechten Einsatz von Antibiotika – dieses Ziel verfolgen Antimicrobial Stewardship-Programme (ASP), die in den vergangenen Jahren in den USA entwickelt wurden. In diesem Jahr gaben die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) die Empfehlung heraus, derartige Programme in allen Akutkrankenhäusern einzuführen.

Es existieren zahlreiche Studien, die den Einfluss dieser Programme auf das Verordnungsverhalten und den rationalen Antibiotikaeinsatz in Kliniken, aber auch im niedergelassenen Bereich untersucht haben und einen Erfolg im Sinne einer Optimierung der Infektionsbehandlung und der Reduktion von unerwünschten Wirkungen der Antibiotika belegen.

Auch für die unkomplizierte Zystitis bzw. Pyelonephritis konnte gezeigt werden, dass sich durch ASP-Interventionen die „Leitlinien-Treue“ (Adhärenz) der Ärzte signifikant verbessern lässt. In einer Notfallambulanz kam es nach Implementierung einer Verordnungssoftware und einer anschließenden 2-Monats-Periode mit Überprüfung und Feedbacks nahezu zu einer Verdoppelung derselben (von 44% auf 82%, p ≤0,015). Die Verschreibungszahlen für die nicht-leitliniengerechten Fluorchinolone bei unkomplizierter Zystitis reduzierten sich signifikant von 44% auf 14% (p <0,001). Eine unnötige Antibiotikagabe konnten bei den insgesamt betrachteten 200 Patienten von 250 Tagen auf 52 Tage reduziert werden (p <0,001).

Auch in Deutschland gibt es eine vergleichbare Initiative - hier als ABS – Antibiotic Stewardship bezeichnet – sowie Untersuchungen zu deren Effektivität. Die |A|B|S| Initiative Deutschland ist an der Sektion Klinische Infektiologie der Medizinischen Universitätsklinik Freiburg angesiedelt. Außerdem gibt es eine S3-Leitlinie („Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus“), an deren Erstellung der Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker e.V. (ADKA) sowie die Arbeitsgemeinschaft Österreichischer Krankenhausapotheker (AAHP) beteiligt waren. „Die Bedeutung der Fachkompetenz sowohl von Infektiologen als auch von Apothekern für effektive ABS-Programme ist dabei in einigen randomisierten, kontrollierten sowie prospektiven, quasi-experimentellen Untersuchungen gut dokumentiert …“, heißt es in der Leitlinie.

www.antibiotic-stewardship.de

Quelle

S-3 Leitlinie „Harnwegsinfektionen. Epidemiologie, Diagnostik, Therapie und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten“, hrsg. von der Deutschen Gesellschaft für Urologie, DGU (federführend) in Zusammenarbeit mit weiteren Fachgesellschaften; Kurz- und Langfassung: Stand 17. Juni 2010, AWMF-Register-Nr. 043/044

Leitlinie „Brennen beim Wasserlassen“ Anwenderversion der S3-Leitlinie Harnwegsinfekte der DGU, hrsg. von der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin, AWMF-Register-Nr. 053/001, Langfassung: Stand Mai 2009, gültig bis 1.5.2014, Kurzfassung: Stand April 2009

Hecker MT, et al.: Effect of a stewardship intervention on adherence to uncomplicated cystitis and pyelonephritis guidelines in an emergency department setting. PLoS One (2014) 9(2):e87899. doi: 10.1371/journal.pone.0087899. eCollection 2014.

Mody L, Juthani-Mehta M: Urinary tract infections in older women: a clinical review. JAMA (2014) 311(8):844-54. doi: 10.1001/jama.2014.303.

S3-Leitlinie „Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus“, Stand Dezember 2013, AWMF-Registernummer 092/001, hrsg. von der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie e.V., DGI (federführend) in Zusammenarbeit mit weiteren Fachgesellschaften

Wagenlehner FME, et al.: Klinik und Epidemiologie der unkomplizierten Zystitis bei Frauen. Der Urologe (2010), 49: 253-261