Wann lohnt sich das Verblistern?

Eine solche betriebswirtschaftliche Analyse ist auch eine Voraussetzung für weitergehende ökonomische Betrachtungen aus dem Blickwinkel der Heime oder des gesamten Gesundheitswesens. Daher muss zunächst geklärt werden, unter welchen Bedingungen das Verblistern für Apotheken wirtschaftlich darstellbar ist.

Sinnvolle Leistung oder nicht?

Aus pharmazeutischer Sicht wird viel darüber diskutiert, ob das Verblistern überhaupt sinnvoll ist. Dafür wird insbesondere die erhöhte Sicherheit, also die geringere Fehlerquote, gegenüber dem händischen Stellen durch das Pflegepersonal angeführt. Zudem werden das Stellen und das Verblistern als Einstieg in das Medikationsmanagement propagiert. Dem steht gegenüber, dass das Pflegepersonal den Überblick über die Medikation und den Bezug zu den Arzneimitteln verlieren kann und möglicherweise noch schwerer auf unerwünschte Wirkungen achten kann. Weitere Probleme können mögliche Interaktionen zwischen den Arzneimitteln innerhalb eines Multi-Dosen-Beutels bereiten. Außerdem kommt das Verblistern nur bei einer stabilen Dauermedikation in Betracht, weil kurzfristige Änderungen beim wöchentlichen Verblistern Probleme bereiten. Wahrscheinlich gibt es in dieser Gegenüberstellung kein allgemeingültiges Ergebnis, sondern dies dürfte von der Ausgangssituation abhängen. Wenn das Pflegepersonal knapp besetzt oder schlecht ausgebildet ist und verhältnismäßig viele Fehler macht, dürfte das Verblistern die Fehlerquote senken. Je besser allerdings die Rahmenbedingungen der Versorgung sind, um so stärker dürften die Gegenargumente wiegen. Doch die zunehmende Unübersichtlichkeit der Medikation durch Rabattverträge und komplexere Arzneitherapien macht standardisierte und automatisierte Hilfe immer wichtiger und mit dem oft angekündigten „Pflegenotstand“ gewinnt das Thema weiter an Bedeutung.

Honorierte Leistung oder Marketing?

Die Nachfrage der Heime nach dem Verblistern zeigt, dass sich diese Heimleiter Vorteile davon versprechen. Dann sollten sie allerdings auch dafür bezahlen. Denn werthaltige Leistungen werden üblicherweise nicht verschenkt. Gerade im Bereich der Arzneimittelversorgung gibt es allerdings auch andere Beispiele. Ein umfangreiches Medikationsmanagement ist für die Apotheke aufwendig, aber solange ein breiter Konsens über die Honorierung fehlt, wird diese Leistung im Interesse der Kunden vielfach kostenlos erbracht und in Gedanken als Marketing verbucht, auch wenn dies die flächendeckende Einführung eines Honorars erschwert. Für das Verblistern lassen sich ähnliche Überlegungen anstellen. Dabei kommt hinzu, dass bei einer Verblisterung durch ein Blisterzentrum in der Apotheke Zahlungen anfallen, die dem Vorgang unmittelbar zuzuordnen sind. Daher wird sogar die Frage gestellt, ob das Verblistern eine unzulässige Zugabe darstellt. Doch die Grenzen zum üblichen Marketing und zur in Apotheken unvermeidlichen Mischkalkulation sind fließend. Manche argumentieren, das Verblistern sei nur eine Serviceleistung wie beispielsweise der ebenfalls aufwendige Botendienst für Einzelkunden – und auch der wird üblicherweise nicht gesondert honoriert. Als weitere Variante kommt ein nicht kostendeckendes Honorar für das Verblistern in Betracht, wie es bei der Rezeptur, im Notdienst und bei der Betäubungsmittelabgabe sogar verbindlich geregelt ist.

Kosten der Verblisterung

Inwieweit ein Blister-Honorar kostendeckend ist bzw. ob das Verblistern über das normale Honorar zu finanzieren ist, kann allerdings nur auf der Grundlage einer betriebswirtschaftlichen Kalkulation beantwortet werden. Auch wenn das Verblistern zu einem Türöffner für das Medikationsmanagement werden kann, ist es betriebswirtschaftlich wichtig, beides voneinander zu trennen – hier soll es nur um das Verblistern gehen. Dabei wird zunächst die Variante der externen Verblisterung in einem Blisterzentrum betrachtet. Dieser Fall ist betriebswirtschaftlich vergleichsweise übersichtlich, weil das Blisterzentrum – zusätzlich zum Preis der gelieferten Ware – für seine Leistung ein Honorar von der auftraggebenden Apotheke erhält, das eine gute Grundlage für die Kalkulation bildet. Üblicherweise wird dafür ein Betrag pro Woche und Patient berechnet, das Honorar bemisst sich also nach den erstellten Wochenblistern. Zu den Kosten des Verblisterns gehören aber auch die begleitenden organisatorischen Schritte in der Apotheke, also die Bestellung beim Blisterzentrum und die Verbuchung. Die betriebswirtschaftlich korrekte Erfassung ist recht aufwendig, weil in jeder Woche nur Teilmengen der verordneten Packungen verblistert werden. Die Reste werden dann quasi in Kommission genommen und stellen in der Apotheke Umsätze auf nicht erbrachte Leistungen dar. Später werden dann Leistungen ohne erneute Umsätze erbracht. Der organisatorische Aufwand hängt damit erheblich von der EDV-Unterstützung und der Zusammenarbeit mit dem Blisterzentrum ab. Nach der Lieferung der Blister stellt sich zudem die Frage, wie diese kontrolliert werden müssen. Ohne diese pharmazeutische und juristische Frage hier zu vertiefen, ist betriebswirtschaftlich klar, dass der dafür nötige Zeitaufwand in die Kalkulation der Kosten des Verblistern eingehen muss.

Die Kosten des Verblisterns sind also das vom Blisterzentrum in Rechnung gestellte Honorar plus die Kosten für die aufgewendete Zeit zur Organisation und Prüfung. Wenn das Blisterzentrum beispielsweise 4 Euro pro Patient und Woche in Rechnung stellt und zusätzlich eine PTA drei Minuten pro Patient und Woche mit den erwähnten weiteren Schritten beschäftigt wäre, würden die Verblisterungskosten 4,90 Euro pro Patient und Woche betragen (bei PTA-Kosten von 0,30 Euro pro Minute, entsprechend einem Tarifgehalt einer PTA im dritten bis fünften Berufsjahr von 18,17 Euro pro Stunde inklusive Lohnnebenkosten). Das angenommene Honorar des Blisterzentrums erscheint eher niedrig gegriffen, denn im Projekt der AOK Bayern zur „patientenindividuellen Arzneimittel-Verblisterung für Bewohner von Pflegeheimen“ im Jahr 2009 kalkulierte der Verblisterer „7x4 pharma“ mit 4,80 Euro pro Wochenblister (siehe AZ 2011, Nr. 35, S. 3). Die so ermittelten Verblisterungskosten sind die Untergrenze für den Preis, der einem Heim oder einem Einzelpatienten aus kostenrechnerischer Sicht für die Verblisterung in Rechnung gestellt werden müsste.

Einstieg in die Kalkulation

Wenn der so ermittelte Preis jedoch nicht zu erzielen ist, stellt sich die Frage, bis zu welcher Grenze das Geschäft für die Apotheke wirtschaftlich dennoch vorteilhaft ist. Zur groben Orientierung kann eine Überschlagsrechnung helfen. Als packungsbezogenes Honorar erhalten Apotheken 8,35 Euro pro verschreibungspflichtige Fertigarzneimittelpackung (ohne den weiterzuleitenden Aufschlag für den Nachtdienstfonds). Davon ist bei GKV-Versicherten der Kassenabschlag von 1,51 Euro (1,80 Euro abzüglich enthaltene Mehrwertsteuer) abzuziehen. Das ergibt 6,84 Euro. Für eine Beispielrechung soll unterstellt werden, dass die Apotheke mit Verblisterungskosten von 5 Euro pro Woche und Patient kalkuliert. In 14 Wochen (Reichweite einer 100er-Packung bei einmal täglicher Anwendung) entstehen damit Verblisterungskosten von 70 Euro pro Patient. Wenn ein Patient in dieser Zeit sieben Packungen (nicht unbedingt sieben verschiedene Arzneimittel) verordnet bekommt und verbraucht, erbringt dies einen Rohertrag von 47,88 Euro aus der packungsbezogenen Komponente. Dann müssten die Packungen zusammen einen Apothekeneinkaufspreis von 737 Euro haben, um nur die Verblisterungskosten auszugleichen. Wenn der Patient zehn Packungen erhält, deckt das packungsabhängige Honorar von 68,40 Euro fast die kalkulierten Verblisterungskosten. Erhält der Patient in 14 Wochen allerdings 14 Packungen, beträgt der Rohertrag aus der packungsbezogenen Komponente immerhin 95,76 Euro. 14 Packungen mit jeweils 100 Tabletten, verteilt auf 392 Beutel (14 Wochen mit jeweils sieben Tagen und jeweils vier Beuteln für die Einnahme morgens, mittags, abends und zur Nacht) ergibt durchschnittlich etwa 3,6 Tabletten pro Beutel. Das kommt sicherlich vor, dürfte aber als Durchschnittswert nicht zu erreichen sein.

Teil- oder Vollkostenrechnung?

Doch in dieser groben Rechnung fehlen alle Kosten, die über die Verblisterung hinaus anfallen. Bei der Frage, welche zusätzlichen Kosten zu berücksichtigen sind, müssen nach den Prinzipien einer entscheidungsorientierten Betriebswirtschaftslehre zwei Fälle unterschieden werden:

1. Bringt die Verblisterung zusätzlichen Umsatz, der sonst nicht stattfinden würde? Beziehungsweise erhält sie Umsatz, der sonst abwandern würde?

2. Oder würde der Umsatz anderenfalls ohne Verblisterung getätigt?

Im ersten Fall müssen alle packungsbezogenen Kosten ermittelt, es muss also eine Teilkostenrechnung durchgeführt werden. Der zweite Fall erfordert eine Vollkostenrechnung.

Kalkulation für zusätzliche Verträge

Bisher wurden nur solche Kosten betrachtet, die durch die Verblisterung entstehen. Doch in der Apotheke entstehen weitere Kosten wie bei jeder anderen Arzneimittelversorgung für Heimpatienten. Die Arzneimittel müssen ins Heim geliefert werden, die Pflegekräfte und gegebenenfalls die Patienten müssen über die Arzneimittel informiert werden und die Abwicklung muss organisiert werden. Falls die Verordnung unklar ist oder arzneimittelbezogene Probleme auftreten, ist dies mit dem Arzt zu klären. Hinzu kommt die Logistik in der Apotheke mit Bestellung, Wareneingang und Rezeptabrechnung. Der Zeitaufwand für alle diese Arbeiten muss in die Kalkulation einbezogen werden. Allerdings sind die Kosten bei einem solchen Mengengeschäft wie der Versorgung eines Heimes geringer als im alltäglichen Handverkauf. Einzellieferungen und langwierige Debatten über Rabattverträge entfallen, Arzneimittel können ohne Zeitdruck bestellt und die Arbeit kann in ruhigen Zeiten erledigt werden. Dies rechtfertigt, einen Teil der Marge für die Verblisterung zu verwenden. Doch für den verbleibenden Aufwand muss noch eine gewisse Marge übrigbleiben und letztlich auch ein Gewinn.

In der obigen Beispielrechnung würden für den Patienten mit 14 Packungen in 14 Wochen noch 25,76 Euro Deckungsbeitrag aus der packungsbezogenen Komponente bleiben, also etwa 1,84 Euro pro Packung. Doch für den Patienten mit „nur“ zehn Packungen bleibt bei dieser Rechnung überhaupt kein Deckungsbeitrag aus der packungsbezogenen Komponente. Anders ausgedrückt: Die Apotheke würde mit einem solchen Patienten einen Verlust erzielen, wenn nicht ein sehr teures Arzneimittel über den preisbezogenen Aufschlag für einen gewissen Ausgleich sorgen sollte – mit diversen Unwägbarkeiten. Das packungsbezogene Honorar würde nicht einmal ausreichen, um die Kosten zu decken, die sich unmittelbar aus der Bearbeitung des Falles ergeben, ganz zu schweigen von einem Anteil an den Gemeinkosten der Apotheke von der Miete bis zur EDV. Ob ein solcher Vertrag für die Apotheke betriebswirtschaftlich akzeptabel ist, hängt also von der Zahl der verordneten Arzneimittel pro Patient ab.

Mischkalkulation in der Praxis

Dies ist allerdings eine modellhafte Betrachtung, weil sie nur die zu verblisternden Arzneimittel berücksichtigt. Die reale Situation ist komplexer. Denn bei einem Versorgungsvertrag erhält die Apotheke auch viele Rezepte über Arzneimittel, die nicht verblistert werden können. Für diese Arzneimittel erhält die Apotheke die volle Marge, hat aber meist weniger Aufwand als bei einem typischen Einzelkunden und muss auch keine Verblisterungskosten tragen. Dem stehen die aufwendigeren zu verblisternden Arzneimittel gegenüber. Letztlich ist es diese Mischkalkulation, die das Verblistern für Apotheken wirtschaftlich auskömmlich macht. Der Schlüssel zur Rentabilität liegt damit weniger im Verblistern selbst, sondern eher in einem akzeptablen Verordnungs-Mix. Verblisternde Apotheker kalkulieren daher üblicherweise auch nicht mit den Deckungsbeiträgen aus den Blister-Arzneimitteln, sondern betrachten den gesamten Deckungsbeitrag, den sie mit einem Patienten pro Jahr oder pro Quartal erwirtschaften können und vergleichen diesen mit den Verblisterungskosten.

Hier kollidieren zwei grundverschiedene Betrachtungsweisen: Aus kostenrechnerischer Sicht sollte jede Leistung ihre Kosten erwirtschaften. Außerdem zeigt die berufspolitische Erfahrung, dass bei Mischkalkulationen Fehlanreize drohen, die das System langfristig untergraben können. Auf der anderen Seite steht die unternehmerische Entscheidung, ob ein angebotenes vertragliches Paket mit lukrativen und weniger lukrativen Teilen für eine bestimmte Apotheke mit ihrer Kostenstruktur und den Fähigkeiten ihres Teams insgesamt vorteilhaft ist. Die Voraussetzungen können in verschiedenen Apotheken unterschiedlich sein.

Kalkulation mit Blisterhonorar

Beide Betrachtungsweisen müssen jedoch auf den betriebswirtschaftlichen Hintergrund zurückgreifen. Darum wird hier die Kalkulation weitergeführt, die sich nur auf die zu verblisternden Arzneimittel bezieht. Diese Rechnung sieht deutlich günstiger aus, wenn die Apotheke immerhin einen Teil der Verblisterungskosten weitergeben kann. In dem bereits erwähnten Projekt der AOK Bayern erhielten die Apotheken jeweils 3 Euro für die Verblisterung und 3,10 Euro für die pharmazeutischen Leistungen, jeweils pro Woche und Patient (siehe ebenda). Von den kalkulierten Verblisterungskosten von 70 Euro aus dem obigen Beispiel hätte die Krankenkasse dann 42 Euro übernommen. Wenn statt der Krankenkasse das Heim 3 Euro pro Wochenblister zahlen würde, müsste die Apotheke im obigen Beispiel noch 28 Euro Verblisterungskosten übernehmen und hätte bei einem Patienten mit sieben Packungen in 14 Wochen aus der packungsbezogenen Honorar-Komponente 2,84 Euro Rohertrag pro Packung. Nach Abzug aller weiteren fallbezogenen Kosten dürfte noch ein positiver Deckungsbeitrag verbleiben – und nur darum geht es in dieser Rechnung. Sie ergibt, dass ein Apotheker einen solchen Auftrag annehmen sollte und damit zumindest keinen Verlust erleiden wird.

Bestehende Verträge

Doch das sagt noch nichts über den zweiten o.g. Fall aus. Wenn der Vertrag ohnehin besteht und die Frage gestellt wird, ob eine Verblisterung für die Apotheke wirtschaftlich sinnvoll ist, muss eine Vollkostenrechnung angestellt werden. Über den Rechenweg für eine angemessene Vollkostenrechnung lässt sich streiten, aber zusätzliche Kosten ohne zusätzlichen Ertrag können nie vorteilhaft sein. Demnach sind Apotheker aus rein betriebswirtschaftlicher Sicht nicht gut beraten, Heimen die Verblisterung nahezulegen. In dieser Frage erscheint es klug, nur zu reagieren anstatt zu agieren. Dies erklärt auch die Erfahrung aus der Studie über das Projekt der AOK Bayern von 2009. Die zugesagte Vergütung für die Verblisterung sei den Apotheken offenbar zu knapp kalkuliert gewesen, hieß es bei der Auswertung (siehe ebenda).

Variante: Händisches Stellen

Die betriebswirtschaftlichen Betrachtungen beziehen sich bis hierhin auf das Verblistern durch ein externes Blisterzentrum. Damit stellt sich die Frage, ob eine andere Organisationsform betriebswirtschaftlich anders zu bewerten ist. Dabei muss die ApBetrO beachtet werden, die seit 2012 im neuen § 34 genau formulierte Anforderungen an das Stellen und Verblistern enthält. Ausnahmen sind gemäß § 34 Absatz 3 nur für das Stellen oder manuelle Verblistern im Ausnahmefall für einen einzelnen Patienten vorgesehen. Solche Fälle werden rein pharmazeutisch entschieden und berühren nicht die Frage, ob die Apotheke sich in einem neuen Geschäftsfeld betätigen soll.

Wenn es um eine Größenordnung geht, über die eine grundsätzliche Entscheidung nach betriebswirtschaftlichen Maßstäben zu treffen ist, greifen auch die Vorschriften der ApBetrO. Dann ist ein separater Raum erforderlich, der ausschließlich diesem Zweck dienen darf (§ 34 Absatz 3 ApBetrO). Hinzu kommen detaillierte Vorschriften für das Qualitätsmanagement (§ 34 Absatz 1 ApBetrO). Betriebswirtschaftlich bedeutet dies, dass vor dem Beginn der Tätigkeit hohe Investitionen erforderlich sind. Auch wenn ein geeigneter Raum vorhanden ist, muss Zeit für den Aufbau der Organisation aufgewendet werden. Dies bedeutet eine hohe Hürde für den Einstieg in diese Arbeit. Bei einem sehr kleinen Arbeitsaufkommen würden diese hohen Fixkosten die zu kalkulierenden Kosten pro Patient stark erhöhen. Bei einem hohen Arbeitsaufkommen stellt sich dagegen die Frage, ob dies mit dem Personal der Apotheke zu bewältigen ist. Darüber hinaus erscheint zweifelhaft, ob das händische Stellen überhaupt einen Kostenvorteil gegenüber einer maschinellen Bearbeitung generieren kann. Die Arbeit mit einem Blisterzentrum bietet dagegen eine Leistung für ein feststehendes und gut kalkulierbares Honorar. Einsteiger werden nicht durch hohe Anlaufkosten belastet und bleiben bei einem Misserfolg nicht auf diesen Kosten sitzen.

Variante: Eigener Automat

Wenn in der Apotheke selbst maschinell verblistert wird, sollte der Raum über eine Materialschleuse verfügen und es kommen die hohen Anschaffungskosten für das Gerät hinzu. Bei einem eher „kleinen“ Automaten gehen Insider davon aus, dass dieser für die Versorgung von etwa 200 bis 300 Pflegebetten ausreicht. Wer Erfahrung mit der Versorgung in einer solchen Größenordnung gesammelt hat, wird über eigene Daten für eine Kalkulation verfügen und kann dann ermitteln, ob ein eigener Automat gegenüber der externen Verblisterung Kosten spart. In diese Rechnung gehören die Kosten für den Automaten, die Herrichtung oder gegebenenfalls sogar Anmietung des Raumes, den laufenden Betrieb und die nötigen Arbeiten zur Qualitätssicherung und Dokumentation. Je umfangreicher das Geschäft wird und je mehr Know-how sich in der Apotheke ansammelt, umso mehr kommt ein eigener Automat in Betracht.

Gesundheitsökonomische Konsequenzen

Doch erscheint das externe Verblistern für den Einstieg als praktikabelste Option. Damit sind auch die Kosten vergleichsweise transparent. Erst auf dieser Grundlage sind weitergehende gesundheitsökonomische Betrachtungen sinnvoll: Die Einsparungen durch die vermiedenen Fehler und den geringeren Arbeitsaufwand im Heim müssen größer sein als die Kosten für die Verblisterung. Nur wenn dieser Vergleich günstig ausfällt, ist das Verblistern gesamtgesellschaftlich sinnvoll – anderenfalls wäre es nur eine Verschiebung von Arbeit und Kosten zulasten der Apotheken. Wenn der Vergleich zugunsten des Verblisterns ausgeht, sollten Heime und Krankenkassen dies aber auch honorieren.