Metformin nicht mit Insulin kombinieren?

Nach Versagen einer Monotherapie mit Metformin wird in der Regel ein zweites Antidiabetikum hinzugenommen, um einen zufriedenstellenden HbA_1c-Wert von 7% oder weniger zu erzielen. Welche Kombinationspartner dabei zu bevorzugen sind, ist unklar, da neben der glykämischen Kontrolle auch mögliche unerwünschte Wirkungen sowie die Wünsche des Patienten zu berücksichtigen sind. Einer Hypothese zufolge führt eine bessere glykämische Kontrolle mithilfe einer Insulin-haltigen Kombinationstherapie zu einem geringeren kardiovaskulären Risiko und einer niedrigeren Sterberate als die Einnahme zweier oraler Antidiabetika. Ob dies zutrifft, wurde in einer retrospektiven Kohortenstudie überprüft.

Retrospektive Kohortenstudie

Die erforderlichen Daten wurden verschiedenen amerikanischen Datenbanken (National Veterans Health Administration, Medicare, National Death Index) entnommen. Die Studienpopulation umfasste knapp 180 000 Diabetiker, die zwischen 2001 und 2008 als Erstlinientherapie Metformin erhalten hatten. Aufgrund einer unzureichenden Blutzuckereinstellung hatte ein Teil der Patienten später zusätzlich Insulin, ein anderer Teil zusätzlich Sulfonylharnstoffe erhalten. Diese zwei Gruppen wurden unter Berücksichtigung möglicher Einflussfaktoren (z.B. Komorbiditäten, Medikation, Bluthochdruck, Körpergewicht, demografische Daten, Lipidparameter etc.) miteinander verglichen. Der primäre zusammengesetzte Studienendpunkt umfasste den akuten Myokardinfarkt, Schlaganfall und die Gesamtmortalität.

Die Raten für einen akuten Myokardinfarkt und einen Schlaganfall unterschieden sich nicht signifikant und lagen unter der Insulin-haltigen Kombinationstherapie bei 10,2 Ereignissen pro 1000 Personenjahre, unter einer Sulfonylharnstoff-haltigen Kombinationstherapie bei 11,9 Ereignissen pro 1000 Personenjahre (p = 0,52). Ein signifikanter Unterschied wurde hingegen bei der Gesamtmortalität festgestellt. Hier wurden unter der Insulin-haltigen Kombinationstherapie pro 1000 Personenjahre 33,7 Ereignisse, unter der Sulfonylharnstoff-haltigen Behandlung 22,7 Ereignisse pro 1000 Personenjahre verzeichnet (p = 0,001).

Kommentar

Der Hinweis auf eine erhöhte Gesamtmortalität unter einer Insulin-haltigen Kombinationstherapie beschäftigt auch die Verfasserin des Editorials im Journal der amerikanischen Ärztegesellschaft (JAMA). Ihr zufolge ist die Rolle des Insulins im Zusammenhang mit der erhöhten Gesamtsterblichkeit (die teilweise auf vermehrte Tumorerkrankungen zurückzuführen war) unklar. Noch sei nicht erwiesen, ob die erhöhte Mortalität dem Insulin oder anderen, nicht erfassten Faktoren zuzuschreiben sei. Für den klinischen Alltag bedeute dies, dass die Diskussion um eine frühzeitige oder spätere Gabe von Insulin erneut angeregt wird. Weitere Studien zu dieser Fragestellung sollten in Bälde durchgeführt werden, so die Autorin des Editorials. 

Quelle

Roumie C. et al. Association between intensification of metformin treatment with insulin vs sulfonylureas and cardiovascular events and all-cause mortality among patients with diabetes. JAMA 2014;311(22):2288-2296

Safford M. Comparative effectiveness research and outcomes of diabetes treatment. JAMA 2014; 311(22):2275-2276

Apothekerin Dr. Petra Jungmayr