Mammografie-Screening in der Kritik

Mit ca. 70.000 Neuerkrankungen pro Jahr ist das Mammakarzinom die mit Abstand häufigste Krebserkrankung bei Frauen in Deutschland [1]. Etwa 17.000 Frauen sterben jährlich an Brustkrebs. In der Regel wird das Mammakarzinom erst in einem fortgeschrittenen Stadium symptomatisch. Ziel eines Früherkennungsprogrammes ist es daher, Tumore in einer anfänglichen Entwicklungsstufe zu entdecken und die Überlebenszeit der betroffenen Frauen zu verlängern. Während das gesetzliche Früherkennungsprogramm in Deutschland für Frauen ab 30 Jahren eine jährliche Tastuntersuchung beim Arzt vorsieht, haben Frauen zwischen 50 und 69 Jahren einen Anspruch auf das Mammografie-Screening.

Bundesweites Präventionsprogramm

Der Deutsche Bundestag beschloss im Jahr 2002 die Einführung eines qualitätsgesicherten Mammografie-Screening-Programmes. Dieses wurde zwischen 2005 und 2009 in Deutschland realisiert. Frauen zwischen 50 und 69 Jahren werden seitdem alle zwei Jahre zu einer Röntgenuntersuchung der Brust eingeladen. Das systematische Screening (Reihenuntersuchung), bei dem alle Frauen einer bestimmten Altersgruppe – unabhängig von bestehenden Risikofaktoren – untersucht werden, ist von individuellen, ärztlich begleiteten Vorsorgemaßnahmen („opportunistisches Screening“) zu unterscheiden.

Die Mammografie ist eine radiologische Untersuchung der (meist weiblichen) Brust, die zur Abklärung von Brustknoten und Brustpathologien eingesetzt wird. Hierbei wird jede Brust mittels spezieller Röntgengeräte aus zwei, gegebenenfalls auch aus drei Ebenen aufgenommen. Während der Aufnahme wird die Brust zwischen dem Objekttisch und einer Plexiglasplatte komprimiert, um die zu untersuchende Brustregion bestmöglich abzubilden und die Strahlenbelastung gering zu halten.

Nutzen überschätzt?

Der allgemeine Nutzen des Screenings wurde bereits in der Vergangenheit hinterfragt und wird derzeit wieder vermehrt kontrovers diskutiert. In den letzten Monaten sind in der internationalen Literatur mehrere Studien und Kommentare erschienen, die für das Mammografie-Screening ein ungünstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis zeigen: eine zu geringe Senkung der Brustkrebssterblichkeit verbunden mit zu vielen falsch-positiven Ergebnissen (festgestellter Verdacht auf Brustkrebs, obwohl keine Krebserkrankung vorliegt), „Überdiagnosen“ und „Übertherapien“. Mit der „Überdiagnose“ wird die Feststellung eines Mammakarzinoms bezeichnet, das über die Lebensspanne der Frau nicht klinisch symptomatisch geworden und ohne Screening nie diagnostiziert worden wäre. Da zum Untersuchungszeitpunkt der Verlauf des Befundes nicht abgeschätzt werden kann, resultieren Folgeuntersuchungen, Behandlungen und in einigen Fällen sogar unnötige Operationen („Überbehandlung“), die verbunden mit der Diagnose auch mit einer erheblichen psychischen Belastung der Frau einhergehen können (Abb. 1).

Swiss Medical Board stellt Screening infrage

In dem Bericht „Systematisches Mammografie-Screening“ setzte sich ein Schweizer Expertenrat mit der Frage auseinander, ob mit dem systematischen Mammografie-Screening Tumore in einem früheren Stadium entdeckt werden können und somit die Überlebenszeit (bei guter Lebensqualität) der betroffenen Frauen verlängert und die Sterblichkeit an Brustkrebs verringert werden kann [3]. Auch potenzielle Risiken sowie ökonomische Aspekte wurden von dem Fachgremium des Swiss Medical Board, einer unabhängigen Einrichtung der Konferenz der Gesundheitsminister, untersucht.

Zur Beurteilung der Wirkung des Mammografie-Screenings wurden fünf nach 2008 publizierte Reviews und Metaanalysen analysiert, die entsprechend vorgegebene Einschlusskriterien erfüllten. Insgesamt basiert die Auswertung des Berichtes auf acht randomisierten kontrollierten Studien (RCTs), in denen Frauen zufällig einer Gruppe, in der ein systematisches Mammografie-Screening durchgeführt wurde oder der entsprechenden Kontrollgruppe zugeteilt wurden.

Positive Effekte

Das absolute Erkrankungsrisiko für ein Mammakarzinom betrug 1,75% in der Screening-Gruppe und 1,40% in der Kontroll-Gruppe. Bezogen auf 10.000 Frauen wurde demnach bei 175 Frauen in der Screening-Gruppe vs. 140 Frauen in der Kontroll-Gruppe ein Mammakarzinom erkannt, und somit wurden aufgrund des Screenings 35 Frauen mehr mit Brustkrebs diagnostiziert. Durch das Mammografie-Screening wurde eine absolute Risikoreduktion von nur 0,16% und eine relative Reduktion der brustkrebsspezifischen Mortalität von circa 20% erzielt. Innerhalb eines Beobachtungszeitraumes von 13 Jahren verstarben, bezogen auf 10.000 Frauen, 41 Frauen in der Screening-Gruppe vs. 57 Frauen in der Kontroll-Gruppe, und folglich wegen des Screenings 16 Frauen weniger an Brustkrebs. Die Gesamtmortalität blieb unbeeinflusst.

Bisher veröffentlichte Beobachtungsstudien kommen bezüglich des Screenings zu abweichenden Ergebnissen, weisen allerdings überwiegend auf eine moderate Reduktion der brustkrebsspezifischen Mortalität hin.

Risiken

Im Rahmen des Schweizer Berichtes wurden ebenso die unerwünschten Wirkungen des Screenings beleuchtet. Die Auswertung von 20 Mammografie-Screening-Programmen in 17 Ländern in der Altersgruppe 50 bis 69 Jahre ergab das kumulierte Risiko für einen falsch-positiven Befund von knapp 4% pro Screening-Untersuchungszyklus. Aufgrund der unzureichenden Literatur konnte für falsch-negative Ergebnisse (keine Krebsdiagnose, obwohl ein Karzinom vorliegt) lediglich ein realistischer Schätzwert von ca. 4,5% ermittelt werden. Auf Beobachtungsstudien basierende Schätzungen ergaben einen Anteil an Überdiagnosen von ca. 1 bis 10%. Der Strahlenbelastung wurde aufgrund von modernen Mammografiegeräten eine eher untergeordnete Rolle zugewiesen, auch wenn eine hierdurch erhöhte Krebsinzidenz nicht völlig ausgeschlossen werden konnte.

In Bezug auf die Kosten bzw. das Kosten-Wirksamkeits-Verhältnis kamen die Autoren zu dem Schluss, dass im Rahmen des Mammografie-Screenings Ressourcen aufgewendet werden, die mit keinem oder sogar einem geringfügig negativen Effekt verbunden sind.

Hinsichtlich der Übertragbarkeit der Studienergebnisse ist anzumerken, dass die zugrunde liegenden acht RCTs im Zeitraum von 1963 bis 1991 durchgeführt wurden und sich seither grundlegende Faktoren verändert haben. Zum einen werden in der heutigen Zeit fortschrittlichere Methoden in der Diagnostik und Befundbeurteilung eingesetzt. Zum anderen bestehen durch die Einführung von neuen Medikamenten sowie innovativen Bestrahlungstechniken und chirurgischen Verfahren mittlerweile verbesserte Behandlungsmöglichkeiten, die wiederum in einer sinkenden Mortalität resultieren. Auch relevante Risikofaktoren für die Entwicklung eines Brustkrebses, wie z.B. die Hormonersatztherapie in der Menopause sowie auch der Gebrauch von Genussmitteln (Alkohol, Tabak), haben sich im Laufe der Zeit verändert.

Nachteile überwiegen

Zusammenfassend konnte für das systematische Mammografie-Screening eine moderate Senkung der brustkrebsspezifischen Mortalität verzeichnet werden. Dieser sind jedoch unerwünschte Wirkungen entgegenzusetzen, welche die positiven Effekte überwiegen. Das Mammografie-Screening erfüllt demnach nicht die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit.

Basierend auf den dargestellten Überlegungen wurde letztlich die Empfehlung abgeleitet, von der Einführung systematischer Mammografie-Screening-Programme abzusehen und bestehende Screening-Programme zu befristen. Die Experten forderten zudem, eine Evaluierung der Qualität des Mammografie-Screenings vorzunehmen. Auch rieten sie dazu, der Durchführung einer Mammografie stets eine gründliche ärztliche Abklärung sowie eine verständliche Aufklärung der Patientin voranzustellen.

Quelle

[1] Krebs in Deutschland. Broschüre des Robert-Koch-Instituts, www.rki.de/Krebs/DE/Content/Krebsarten/Brustkrebs/brustkrebs_node.html, aufgerufen am 30. Juli 2014

[2] Ergebnisse des Mammografie-Screening-Programms in Deutschland. Qualitätsbericht 2005 bis 2007, herausgegeben von der Kooperationsgemeinschaft Mammografie, www.referenzzentrum-berlin.de/docs/doc_121.pdf, aufgerufen am 30. Juli 2014

[3] Systematisches Mammografie-Screening. Swiss Medical Board; 15. Dezember 2013; www.medical-board.ch/fileadmin/docs/public/mb/Fachberichte/2013-12-15_Bericht_Mammografie_Final_rev.pdf, aufgerufen am 30. Juli 2014