Nicht übel

Koordiniert werden die komplexen reflektorischen Vorgänge, die zum Erbrechen führen, durch ein übergeordnetes Zentrum, das sogenannte Brechzentrum (siehe auch Abbildung), das aus einem diffusen Netzwerk von Neuronen besteht und in der Medulla oblongata im Bereich der Formatio reticularis lokalisiert ist. Stimulierende Impulse erhält das Brechzentrum vom Nucleus tractus solarii, aus der Chemorezeptortriggerzone, vom Vestibularapparat sowie von höheren Hirnzentren (Cortex, limbisches System). Diese Impulse führen über die Aktivierung motorischer und autonomer Nervenbahnen letztendlich dazu, dass der Brechvorgang ausgelöst wird (Abb.). Da man mit Ausnahme der höheren Hirnzentren Rezeptoren in diesen Regionen nachgewiesen hat, die von Antiemetika blockiert werden, geht man davon aus, dass diese Substanzen die synaptische Übertragung an unterschiedlichen Stellen der afferenten Bahnen des Brechreflexes hemmen. Betrachtet man die Lokalisation der verschiedenen Rezeptoren, wird schnell klar, warum es in vielen Fällen wichtig ist, das Antiemetikum nach der Ursache des Erbrechens auszuwählen, z.B. 5-HT₃-Antagonisten bei Zytostatika-induziertem Erbrechen oder H₁-Antagonisten bei Kinetosen, wo das Brechzenttrum vom Vestibularapparat aus erregt wird.

H₁-Antihistaminika

Die einzige Wirkstoffklasse der synthetischen Antiemetika, die für die Selbstmedikation eine Rolle spielt, sind die H₁-Antihistaminika der ersten Generation. Sie werden sowohl zur Prophylaxe als auch zur Behandlung von Übelkeit und Erbrechen unterschiedlicher Ursache zum Beispiel aufgrund von Kinetosen oder auch bei Schwangerschaftserbrechen eingesetzt. Allerdings haben sich nur die unselektiven H₁-Antagonisten für diese Indikationen als wirksam erwiesen, also solche, die neben ihrer anti-H₁-histaminergen Eigenschaften zusätzlich noch eine antimuscarinerge Wirkkomponente aufweisen wie Diphenhydramin oder (das verschreibungspflichtige) Promethazin. H₁-selektivere Substanzen ohne antimuscarinerge Wirkung wie Chlorphenamin sind bei Übelkeit nicht geeignet. Im Gegensatz zu den H₁-Antihistaminika der zweiten Generation, die die Blut-Hirnschranke kaum oder gar nicht überwinden, blockieren die älteren Substanzen kompetitiv die Wirkung von Histamin sowohl an peripheren (antiallergische Wirkung) als auch an zentralen H₁-Rezeptoren, die sich unter anderem im Brechzentrum (s. Abb.) befinden. Zur alleinigen Behandlung von Zytostatika induziertem Erbrechen sind H₁-Antihistaminika nicht geeignet, da bei dessen Pathogenese die Neurotransmitter Serotonin (5-Hydroxytryptamin), Substanz P und Dopamin bzw. deren Rezeptoren im Vordergrund stehen und daher die bevorzugten Arzneistofftargets sind. Histamin- und Acetylcholin-Rezeptoren vom Muscarin-Typ mit ihren Transmittern spielen hier nur eine untergeordnete Rolle.

Nebenwirkungen. Gravierendste Nebenwirkung der H₁-Antihistaminika der ersten Generation ist die Sedierung. Sie ist zum einen der Grund, warum diese Substanzen zumindest in Deutschland als Antiallergika keine große Rolle mehr spielen, zum anderen wird diese Nebenwirkung aber auch therapeutisch genutzt: Einige Substanzen dieser Wirkstoffklasse werden als Hypnotika eingesetzt (z.B. Doxylamin, Diphenhydramin). Zudem kann es zu anticholinergen Begleiterscheinungen kommen. Diese stellen insbesondere bei Säuglingen und Kleinkindern, die empfindlich auf anticholinerge Einflüsse reagieren, sowie alten Patienten, die häufig mehrere Wirkstoffe mit anticholinerger Wirkkomponente (siehe auch DAZ 2013, Nr. 25: „Gefährliche Komedikation: Anticholinergika bei Alzheimer-Demenz“) einnehmen, ein Problem dar. Die anticholinerge Wirkung kann sich peripher in Form von Miktionsbeschwerden, Mundtrockenheit, Mydriasis und Obstipation oder zentral als Agitiertheit, Halluzination, Kognitionseinschränkung, Schläfrigkeit, Schwindelgefühl und Verwirrung äußern. Bei Säuglingen und Kleinkindern besteht ein erhöhtes Risiko für unregelmäßiges Atmen und Atemstillstand. Nicht selten werden Kognitionseinschränkungen, die als Folge einer durch Medikamente erhöhten anticholinergen Last auftreten, als Demenzerscheinungen fehlgedeutet. Daher sind bei Säuglingen und Kleinkindern sowie Patienten mit Polymedikation diese Substanzen mit Vorsicht anzuwenden. Die H₁-Antihistaminika sind Substanzen der PRISCUS-Liste, sie sind also als potenziell inadäquate Medikation für ältere Menschen eingestuft.

Unter anderem treten häufig Somnolenz, Benommenheit und Konzentrationsstörungen sowie Schwindel, Sehstörungen, anticholinerge Effekte wie Muskelschwäche und Kopfschmerzen auf. Zudem können alle Substanzen dieser Gruppe zu einer Verlängerung des QT-Intervalls im EKG führen. Werden sie über eine längeren Zeitraum regelmäßig angewendet, können durch plötzliches Absetzen verstärkt Schlafstörungen auftreten. Dieser Gewöhnungseffekt bzw. die Gefahr, dass sich eine Abhängigkeit entwickelt, spielt aber bei der Anwendung als Antiemetika gegen akute Beschwerden eher keine Rolle. Bei der nicht bestimmungsgemäßen, längerfristigen Anwendung ist die Entwicklung einer Medikamentenabhängigkeit aber nicht auszuschließen. Spätestens nach zweiwöchiger Anwendung sollte daher die Therapie kritisch hinterfragt werden.

Kontraindikationen. H₁-Antihistaminika der ersten Generation sind kontraindiziert bei:

• akutem Asthma bronchiale
• Engwinkelglaukom
• Phäochromocytom
• Prostatahyperplasie mit Restharnbildung
• Epilepsie
• Hypokaliämie, Hypomagnesiämie
• Bradykardie
• angeborenem langem QT-Syndrom oder anderen Herzerkrankungen wie koronare Herzkrankheit, Erregungsleitungsstörungen oder Arrhythmien,
• gleichzeitiger Anwendung von Arzneimitteln, die ebenfalls das QT-Intervall verlängern
• oder Arzneimitteln, die Hypokaliämien verursachen.

Außerdem sollte während der Einnahme auf Alkohol verzichtet werden, da hierdurch die Nebenwirkungen potenziert werden können. Die sedierende Wirkung anderer zentraldämpfender Arzneimittel wird ebenfalls verstärkt.

Anwendung. Zur Prophylaxe von Kinetosen sollten die Substanzen jeweils ca. eine halbe bis eine Stunde vor Reisebeginn erstmalig gegeben werden. Zur Therapie von Übelkeit und Erbrechen werden die Gaben in regelmäßigen Abständen in Abhängigkeit vom Körpergewicht bzw. dem Alter über den Tag verteilt. Die Wirkung tritt etwa nach 30 Minuten ein. Die Wirkdauer liegt bei drei bis sechs Stunden.

Wirkstoffe

Diphenhydramin spielt in Deutschland vor allem als nicht-rezeptpflichtiges Schlafmittel eine Rolle. Für die Indikation „Prophylaxe und symptomatische Therapie von Übelkeit und Erbrechen unterschiedlicher Genese, insbesondere von Kinetosen“ ist lediglich Emesan^® in Form von Tabletten und Zäpfchen mit einem Wirkstoffgehalt von je 50 mg und Kinderzäpfchen mit 20 mg erhältlich. Letztere sind ab einem Körpergewicht von 8 kg zugelassen. Emesan kann sowohl prophylaktisch als auch bei bereits bestehender Übelkeit eingesetzt werden. Zur parenteralen Anwendung ist Diphenhydramin (z.B. Diphenhydramin-Hevert^®) verschreibungspflichtig.

Dimenhydrinat ist ein Salz aus dem H₁-Antihistaminikum Diphenhydramin und dem zentralen Stimulans 8-Chlortheophyllin, einem Xanthinderivat, das im Verhältnis 1:1 zugesetzt wird, um die sedierende Wirkung abzumildern. Dimenhydrinat ist in Form von Tabletten à 50 mg (z.B. Vomex^® A Dragees, Vomacur, Reisegold^®, Reisetabletten verschiedener Hersteller), Retardkapseln (Vomex^® A N), Sirup (Vomex), Kinderzäpfchen in zwei Wirkstärken (40 und 80 mg) und Erwachsenenzäpfchen (Vomacur^® und Vomex^®) erhältlich sowie als Kaugummi (z.B. Superpep^®), der bei Reiseübelkeit (Kinetosen) für einen besonders schnellen Wirkeintritt sorgen soll. Ebenso wie Diphenhydramin kann Dimenhydrinat ab einem Körpergewicht von 8 kg sowohl zur Prophylaxe als auch zur Therapie eingesetzt werden.

Auch Dimenhydrinat ist zur parenteralen Anwendung verschreibungspflichtig (z.B. Vomex^® A Injektionslösung i.m. oder i.v.)

Phytopharmaka

Ingwerwurzelstock (Zingiberis rhizoma)

Die Anwendung von Ingwer (Stammpflanze: Zingiber officinalis) bei Magen-Darm-Beschwerden hat eine lange Tradition. Der Mechanismus der antiemetischen Wirkung, aufgrund derer Ingwer zur Prophylaxe der Reisekrankheit eingesetzt wird, basiert vermutlich vor allem auf einem Antagonismus verschiedener Inhaltsstoffe (u.a. Gingerole) an 5-HT₃-Rezeptoren. Außerdem steigert Ingwer die Peristaltik des Darms sowie die Sekretion von Magensaft und Speichel.

Nebenwirkungen und Gegenanzeigen sind keine bekannt. Die Kommission E rät wegen fehlender Daten von einer Anwendung in der Schwangerschaft ab. Nach Einschätzung von Embryotox hingegen gibt es in üblicher therapeutischer Dosierung keine Anhaltspunkte für ein erhöhtes Missbildungs- oder Abortrisiko. Daher kann, laut Embryotox, Ingwer in allen Phasen der Schwangerschaft in üblicher Dosierung eingenommen werden. Die Studienlage zur Wirksamkeit bei Schwangerschaftsübelkeit ist heterogen., so wurde sie bei leichten Formen der Schwangerschaftsübelkeit (mehr dazu siehe Kasten „Übelkeit in der Schwangerschaft“) in einigen Studien nachgewiesen, in anderen nicht.

Anwendung. Die Einzeldosis beträgt 2 g frisch gepulverte Droge, die mit etwas Flüssigkeit eingenommen wird. Die empfohlene Tagesdosis beträgt 4 g.

Außerdem ist ein Fertigarzneimittel im Handel. Die Kapseln, die unter dem Handelsnamen Zintona^® vertrieben werden, enthalten je 250 mg gepulverte Droge und können ab einem Alter von sechs Jahren eingesetzt werden.

Pflanzliche Kombinationspräparate

Eine weitere phytotherapeutische Option bei Übelkeit und Erbrechen ist die Kombination von alkoholischen Auszügen aus acht Drogen (Angelikawurzel, Kamillenblüten, Kümmelfrüchten, Mariendistelfrüchten, Melissenblättern, Pfefferminzblättern, Schöllkraut, Süßholzwurzel) und einer Frischpflanze (Iberis amara) in Form des Fertigarzneimittels Iberogast^®. Die Pflanzenextrakte adressieren verschiedene Targets im Gastrointestinaltrakt und wirken so gegen eine Vielzahl von Symptomen, die im Rahmen funktioneller Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts (Reizmagensyndrom, Reizdarmsyndom) auftreten, darunter auch Übelkeit und Erbrechen.

Nebenwirkungen und Kontraindikationen. Als Nebenwirkung wird lediglich über Überempfindlichkeitsreaktionen berichtet, die allerdings nur sehr selten auftreten. Bei Kindern unter drei Jahren ist Iberogast^® kontraindiziert. Aus den vorliegenden Daten lassen sich keine Hinweise ableiten, dass die Anwendung in der Schwangerschaft oder Stillzeit mit Risiken verbunden sein könnte. Gleichwohl empfiehlt die Fachinformation, das Arzneimittel während der Schwangerschaft und Stillzeit nur nach Rücksprache mit dem Arzt anzuwenden.

Anwendung. Dosiert wird in Abhängigkeit vom Alter, die Einnahme erfolgt laut Packungsbeilage dreimal täglich zu den Mahlzeiten. Im Gegensatz zu den H₁-Antihistaminika besteht keine Beschränkung der Anwendungsdauer.

Homöopathika

Wird eine homöopathische Behandlung gewünscht, können folgende Mittel eingesetzt werden:

bei Erbrechen:

• Arsenicum album D12, Veratrum album D6, Ipecacuanha D6, Nux vomica D6, Pulsatilla D6

bei Übelkeit:

• Nux vomica D6, Pulsatilla D6, Ignatia D12.

Nach der homöopathischen Lehre erfordert die Auswahl des Mittels eine genaue Charakterisierung der Beschwerden. Hilfe hierbei bietet zum Beispiel das Werk „Homöopathisches Repetitorium: Arzneimittellehre für die tägliche Praxis“ der Deutschen Homöopathie-Union (DHU).

Bei akuten Beschwerden – so lautet die Empfehlung – soll die Gabe des Mittels alle 30 bis 60 Minuten bis zur Besserung erfolgen. Eine Gabe entspricht

• bei Schulkindern und Erwachsenen: fünf Globuli bzw. fünf Tropfen oder eine Tablette,
• bei Kleinkindern drei Globuli,
• bei Säuglingen (unter einem Jahr) ein bis zwei Globuli.

Grenzen der Selbstmedikation

Dauern Übelkeit und Erbrechen länger als drei Tage an, gehen mit kolikartigen Krämpfen, sehr schlechtem Allgemeinzustand oder hohem Fieber einher, sollte zum Arztbesuch geraten werden. Bei kleinen Kindern und Säuglingen sowie Schwangeren sollte akutes Erbrechen ohne eindeutige Ursache wie eine Autofahrt oder ein Hustenanfall (bei Kleinkindern häufig) in jedem Fall ärztlich abgeklärt werden. 

Quellen:

Mutschler E, et al. Mutschler Arzneimittelwirkungen; 10. Auflage; Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart 2013

Aktories K, et al.Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie; 10. Auflage; Urban & Fischer Verlag 2009

Wichtl M, et al. Teedrogen und Phytopharmaka; 5. Auflage; Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart 2009

Emde B, et al. Für die Kitteltasche: Komplementärmedzin für Kinder; Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart 2012

Neubeck M. Evidenzbasierte Selbstmedikation 2013/2014; 1. Auflage; Deutscher Apotheker Verlag 2013

Silbernagl S, Despopoulos A. Taschenatlas Physiologie; 8. Auflage; Georg Thieme Verlag KG 2012

www.embryotox.de; Letzter Zugriff am 27.10.2014

ABDA-Datenbank; letzter Zugriff am 27.10.2014

www.iberogast.de; letzter Zugriff am 27.10.2014