Schmerztherapie-Wüste Deutschland

Fast jeden Deutschen zwickt es im Laufe seines Lebens kräftig im Rücken und nicht immer sind die zum Teil sehr starken Schmerzen und Einschränkungen der Beweglichkeit vorübergehend. Kreuzschmerzen sind vielmehr eine der häufigsten Ursachen für Krankschreibungen, Rehabilitationsmaßnahmen und Frühberentungen und damit eine große medizinische wie volkswirtschaftliche Herausforderung. Um die Patienten optimal zu behandeln und eine Chronifizierung der Schmerzen und daraus folgende Probleme zu verhindern, sind spezialisierte Schmerzzentren besonders geeignet.

Multimodale Konzepte gefordert

So wird unter anderem in der Nationalen VersorgungsLeitlinie (NVL) Kreuzschmerz gefordert, bestimmte Patienten mit chronischen Kreuzschmerzen multimodal zu behandeln. Das heißt, bei der Therapie nicht nur die ärztliche Kompetenz zu nutzen, sondern auch Aspekte der Bewegungs-, Ergo- und Psychotherapie. Hierfür kommen Patienten infrage, die durch die normalen evidenzbasierten Therapieverfahren keine Linderung erfahren haben. Weist der Patient Risikofaktoren für eine Chronifizierung auf, soll spätestens nach sechswöchiger Schmerzdauer und alltagsrelevanten Aktivitätseinschränkungen trotz optimaler Therapie der Einsatz eines multimodalen Konzeptes geprüft werden, bei Patienten ohne Chronifizierungsrisiken nach zwölf Wochen Beschwerdedauer. Die multimodale Behandlung oder Rehabilitationsmaßnahme bietet diesen Patienten ein inhaltlich und zeitlich abgestimmtes Konzept unter Einbeziehung von mindestens drei Berufsgruppen mit unterschiedlichem therapeutischem Hintergrund.

Allgemeine Ziele des multimodalen Konzeptes sind [1]:

Somatischer Bereich

• Therapie der Schmerzerkrankung mit Linderung ihrer Symptomatik, die Beeinflussung ihrer Ursachenkette und die Prävention von Rezidiven,
• Reduktion von Schmerzen und schmerzbedingter Beeinträchtigung,
• Verbesserung von Ausdauer, Muskelkraft, Koordination und Beweglichkeit,
• positive Beeinflussung von Risikofaktoren und Komorbiditäten (z.B. Bluthochdruck, Übergewicht, Fettstoffwechselstörungen, metabolisches Syndrom usw.),
• Verbesserung der funktionellen Leistungsfähigkeit.

Psychosozialer Bereich

• Verminderung psychosozialer Belastungen und psychischer Folgen oder Komorbiditäten, wie Depressivität und Angst,
• Abbau inadäquater Bewältigungsstrategien (z.B. Katastrophisieren, Schonverhalten, Durchhalteverhalten),
• Verbesserung von Interaktions- und Kommunikationskompetenz (zur Vermeidung instrumenteller Funktionen von Schmerzverhalten),
• Motivierung zu nachhaltiger körperlicher Aktivität,
• Verbesserung der psychischen und sozialen Kompetenzen in Alltag und Beruf.

Es konnte gezeigt werden, dass multimodale Konzepte bezogen auf sogenannte Outcomeparameter wie Schmerzintensität, Behinderung, Depressivität, Lebensqualität, Krankheitsverarbeitung und hinsichtlich sozialökonomischer Faktoren (z.B. Rückkehrrate in den Erwerbsprozess) gegenüber herkömmlichen Therapien, Wartegruppen oder weniger intensiven Behandlungsformen überlegen ist.

Situation der Schmerzmedizin in Deutschland

Leider spiegeln die vielversprechend klingenden Konzepte nicht die Wirklichkeit wider. Nach Angaben des Berufsverbands der Ärzte und Psychologischen Psychotherapeuten in der Schmerz- und Palliativmedizin in Deutschland e.V. (BVSD) ist die schmerztherapeutische Versorgung von Patienten mit chronischen Schmerzen in Deutschland stark verbesserungsbedürftig [2]. Die Schmerzmedizin in Deutschland befinde sich gar erst im Entwicklungsstadium und würde einem negativen Trend folgen. Auch die NVL gibt an, dass zum Beispiel multimodale Konzepte in anderen Ländern viel etablierter sind. Bisher betreuen nur rund 1000 ambulant tätige Ärzte im Rahmen der „Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie“ Patienten mit chronischen Schmerzen. Durch die Vereinbarung werden gewisse Voraussetzungen bezüglich der ärztlichen Qualifikation, aber auch räumliche Voraussetzungen – wie eine Rollstuhl-geeignete Praxis – geregelt, um die Wirtschaftlichkeit und Qualität der schmerztherapeutischen Versorgung sicherzustellen [3]. Eine nicht schätzbare Zahl an entsprechend weitergebildeten Ärzten führt Schmerztherapien außerhalb der Qualitätssicherungsvereinbarung der Kassenärztlichen Vereinigung durch. Die geringe Zahl an Schmerztherapeuten steht in einem klaren Missverhältnis zu den etwa zehn Millionen Betroffenen in Deutschland, die unter chronischen Schmerzen leiden. Dass sich die schmerztherapeutische Versorgungssituation noch erheblich verschlechtern wird, liegt am Nachwuchsmangel. Bis zum Jahr 2020 gehen nämlich circa zwei Drittel der heute ambulant tätigen Schmerzmediziner in den Ruhestand. Junge Mediziner würden aufgrund ungeklärter Honorierung die entsprechende Weiterbildung meiden, beklagt der Berufsverband. Auch wird seit Jahren im Sinne einer Strukturverbesserung gefordert, den Facharzt für Schmerzmedizin einzuführen, leider bisher ohne Erfolg [4]. Der BVSD sieht ferner die Durchführung einer stationären multimodalen Schmerztherapie als zunehmend gefährdet an, weil Fallpauschalen fälschlicherweise einen Anreiz zu einer Verkürzung der Aufenthaltsdauer setzen würden. Die auch in vielen anderen Bereichen beklagte Folge ist eine verringerte Versorgungsqualität und -intensität, die eine stationäre multimodale Schmerztherapie mit ihren zeitlich und inhaltlich umfassenden Konzepten unmöglich erscheinen lässt. Die Nationale VersorgungsLeitlinie sieht „wegen der diesbezüglichen Mängel in der Versorgungsrealität die Primärversorgenden in der Pflicht, gemeinsam mit den Betroffenen individuelle Behandlungskonzepte zu erarbeiten, die sich hinsichtlich der Koordination, der Inhalte und der qualitativen und quantitativen Zusammensetzung der Behandelnden an evaluierten Programmen orientieren und dabei regionale Gegebenheiten (Physio- und Ergotherapie, Sportgruppen, Entspannungskurse usw.) zu berücksichtigen“ [1].

Zu spät ins Schmerzzentrum

Eine deutsche Beobachtungsstudie widmete sich den Fragestellungen, wann Patienten mit chronischen Schmerzen an spezialisierte Schmerzzentren überwiesen werden, welche Interventionen dort erfolgen und wie sich der Nutzungsgrad der schmerztherapeutischen Behandlung sechs beziehungsweise zwölf Monate nach Erstkontakt verändert [5]. Man begleitete hierzu 303 Patienten aus sechs Berliner Schmerzambulanzen/Schmerzzentren, die entweder an Kreuzschmerzen, Kopfschmerzen oder neuropathischen Schmerzen litten. Im Durchschnitt vergingen nach dem ersten Auftreten von Schmerzsymptomen drei Jahre, bis ein Allgemeinmediziner konsultiert und sogar zwölf Jahre, bis der Patient in einem Schmerzzentrum vorstellig wurde. Patienten mit Kreuzschmerzen suchten zwar früher einen Allgemeinmediziner auf (nach 0,2 Jahren), wurden aber auch erst nach 10,9 Jahren an ein spezialisiertes Schmerzzentrum überwiesen. Die Überweisung erfolgte bei Kreuzschmerzpatienten interessanterweise nur bei annähernd zwei Dritteln auf Anraten eines Arztes (63,6%), das andere Drittel zeigte Eigeninitiative und bat um Überweisung in ein Schmerzzentrum. Die Studie konnte ferner zeigen, dass Schmerzzentren nicht nur sehr spät, sondern auch als eine der letzten Disziplinen angesteuert werden. Bevor das Schmerzzentrum aufgesucht wurde, hatten nämlich alle Kreuzschmerz-Patienten bereits Kontakt zu einem Facharzt wie einem Orthopäden, einem Radiologen, einem Neurologen, einem Neurochirurgen oder einem Psychotherapeuten. Im Schnitt wurden im Laufe der Erkrankung sogar drei verschiedene Fachärzte konsultiert. Besonders in dem Halbjahr unmittelbar vor dem Erstkontakt mit dem Schmerzzentrum zeigte sich eine hohe Kontaktdichte: Kreuzschmerzpatienten suchten in diesem Zeitraum im Durchschnitt sechs Mal einen Facharzt auf, was als erhöhte Krankheitsaktivität gewertet werden kann. Nach im Durchschnitt dreimonatiger Wartezeit auf einen Termin im Schmerzzentrum erhielten drei Viertel der Kreuzschmerz-Patienten (75,8%) eine neue Medikation. Es wurden zum Beispiel NSAR, Opioide, Antidepressiva, Antiepileptika oder Muskelrelaxanzien neu angesetzt. Die umfassende Änderung der Medikation wurde leider nicht immer durch interdisziplinäre Zusammenarbeit erreicht, was dem in der NVL geforderten multimodalen Therapieansatz widerspricht. Eine psychologische Untersuchung erhielt beispielsweise nur etwas mehr als die Hälfte der Patienten (54,6%) und nur bei einem Drittel (34,4%) wurden weitere Fachdisziplinen hinzugezogen. Innerhalb der ersten sechs Behandlungsmonate wurde das Schmerzzentrum im Durchschnitt viermal aufgesucht. Viele der untersuchten psychometrischen Parameter für Schmerz und Lebensqualität zeigten nach sechs und zwölf Monaten signifikante Verbesserungen. Aber nur 20% der Patienten mit Kopf-, Kreuz- oder neuropathischen Schmerzen konnten in allen klinisch relevanten Bereichen signifikante Verbesserungen aufweisen. Der Behandlungserfolg wurde dabei negativ beeinflusst von einem hohen Chronifizierungs-Grad, bereits stattgefundenen schmerzbedingten Operationen und einer geringen Unterstützung durch das soziale Umfeld. Anhand dieser Einflussfaktoren sieht man, wie wichtig eine frühe Vorstellung in einem Schmerzzentrum ist. Sechs Monate nach Erstkontakt mit dem Schmerzzentrum waren allerdings nur noch 47,2% der Kreuzschmerzpatienten dort in Behandlung, nach zwölf Monaten waren es nur noch 36,5%. Die Studie konnte nicht klären, ob diejenigen Patienten, die die Dienste des Schmerzzentrums nicht mehr in Anspruch nahmen, erfolgreich therapiert waren oder aus anderen Gründen der Weiterbehandlung fern blieben.

Hilfe aus der Apotheke

Viele Patienten mit Kreuzschmerzen suchen und finden in der Apotheke Rat und Hilfe. Wichtig ist dabei die Unterscheidung spezifischer von unspezifischen Kreuzschmerzen, um zuallererst die Eignung für eine Selbstmedikation abzuklären. Man geht davon aus, dass 85% aller Kreuzschmerzen harmlos und vorübergehend sind. Zeigt der Patient aber Begleitsymptome oder Vorerkrankungen, die als Warnsignale (red flags, siehe Kasten) einer spezifischen, schwerwiegenden Erkrankung zu verstehen sind, dürfen Kreuzschmerzen nicht im Rahmen der Selbstmedikation behandelt werden.

Bei leichten und moderaten, unspezifischen Kreuzschmerzen stehen unter Beachtung von Dosisgrenzen, Kontraindikationen und Wechselwirkungen diverse oral und topisch anzuwendende Wirkstoffe zur Verfügung (siehe POP-Fall in dieser Ausgabe der DAZ), um den akuten Schmerz früh und effektiv zu behandeln. Ferner ist eine Thermotherapie (Kälte-/Wärmetherapie) bei chronischem nicht-spezifischem Kreuzschmerz empfehlenswert. Die Anwendung von Wärme (z.B. durch Körnerkissen, Wärmflaschen, Heizdecken, Salben, Wärmepflaster, Bäder) trägt wahrscheinlich zum Wohlbefinden bei, indem die Durchblutung gefördert und Muskeln entspannt werden und ist bei bestimmungsgemäßem Gebrauch unschädlich. Lesen Sie viele weitere hilfreiche Informationen rund um das Thema Selbstmedikation bei Rückenschmerzen in dem ausführlichen Beitrag „Das tut dem Rücken gut“, DAZ 2013, Nr. 35, S. 40. Ein wichtiger Tipp sollte in der Apotheke in jedem Fall gegeben werden, egal ob der Patient ein Rezept vorlegt oder einen Selbstmedikationswunsch äußert. Ihm sollte geraten werden, keinesfalls eine Schonhaltung einzunehmen, sondern sich zur Entspannung und Lockerung der Muskulatur vielseitig zu bewegen sowie regelmäßig Übungen zur Stärkung der Rumpfmuskulatur durchzuführen. Sinnvolle Übungen können zum Beispiel in einer Rückenschule unter physiotherapeutischer Anleitung erlernt werden. Durch Bewegung kann entscheidend einer Verschlechterung der Erkrankung und chronischen Schmerzen sowie Fehlstellungen vorgebeugt werden.

Grenzen der Selbstmedikation

In der Selbstmedikation der Kreuzschmerzen gibt es jedoch Grenzen, die es zu beachten gilt. So gehören alle unerklärlichen, starken oder langanhaltenden Schmerzen in die Hand des Mediziners. Um dies abzuklären, sollten also immer die Schmerzintensität (gerne anhand einer Schmerzskala wie der visuellen Analogskala (VAS) oder der numerischen Rating-Skala (NRS)) und die Schmerzdauer in der Apotheke erfragt werden und ob die Schmerzen bereits einmal aufgetreten sind. Auch wenn die gewählte/empfohlene Selbstmedikation nach drei Tagen keine Wirkung zeigt, sollte ein Arzt hinzugezogen werden. So ist beispielsweise die Sicherheit von Paracetamol bei längerer Anwendung im Rahmen der Selbstmedikation nicht gegeben, auch sind Überdosierungen bei Patienten mit starken Schmerzen zu befürchten. Um Paracetamol-Intoxikationen vorzubeugen, empfiehlt die NVL, Paracetamol bei leichten bis moderaten Kreuzschmerzen nur bis 3 g pro Tag anzuwenden und nicht, wie in der Fachinformation angegeben, bis 4 g pro Tag. Gerade bei Paracetamol kommt die Gefahr der unbeabsichtigten Doppelverordnung hinzu, wenn Patienten beispielsweise weitere Paracetamol-haltige Präparate wegen anderer Schmerzen einnehmen (wie Kopfschmerzen) oder verordnet bekommen. Besonders Kombinationspräparate, deren genaue Inhaltsstoffe dem Patienten meist nicht bekannt sind, bergen hier ein erhöhtes Risiko. Wie o.g. Studie verdeutlicht, erfolgt der Kontakt mit schmerztherapeutisch versiertem Fachpersonal in den meisten Fällen zu spät. Daher sollte Patienten, die häufiger nach einem Schmerzmittel zur Behandlung von Kreuzschmerzen (oder anderen Schmerzen) fragen, die Kontaktaufnahme mit einem Schmerztherapeuten oder einer Schmerzambulanz angeraten werden, um die Schmerzursache genau zu ergründen und die Beschwerden adäquat zu behandeln, eine Chronifizierung zu vermeiden und ihnen unnötiges Leiden zu ersparen.

Literatur:

[1] Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz – Langfassung. Version 4. 2010, zuletzt verändert: August 2013. www.kreuzschmerz.versorgungsleitlinien.de (letzter Zugriff am 29.10.2014); DOI: 10.6101/AZQ/000149

[2] BVSD-Pressemitteilung. Schmerzmedizin: Defizite endlich beseitigen. 06. Juni 2014.

[3] Kassenärztliche Bundesvereinigung. Qualitätssicherungsvereinbarung zur schmerztherapeutischen Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten gem. § 135 Abs. 2 SGB V. In Kraft getreten am 01.01.2013 www.kbv.de/media/sp/Schmerztherapie.pdf (letzter Zugriff am 04.11.2014).

[4] BVSD-Pressemitteilung. BVSD fordert offene Diskussion zum Facharzt Schmerzmedizin. 23. Mai 2014.

[5] Schulte E. et al. Referral practices in patients suffering from non-malignant chronic pain. European Journal of Pain. 2010;14:308.e1-308.e10.