Primaquin gegen Malaria-Verbreitung

Ein wichtiges Ziel bei der Bekämpfung der Malaria ist es, Neuinfektionen vorzubeugen. Verursacht wird die Krankheit von einzelligen Parasiten der Gattung Plasmodium, die von der weiblichen Anophelesmücke auf den Menschen übertragen werden. Die Mücke saugt die Parasiten aus dem Blut infizierter Menschen in Form von Gametozyten – haploiden, geschlechtlich differenzierten Stadien – auf. Aus ihnen bilden sich im Mückenorganismus männliche und weibliche Gameten, die sich rekombinieren und zu infektionsfähigen Sporozoiten weiterentwickeln. Der Übertragungszyklus schließt sich, wenn die Sporozoiten durch den Stich der Mücke wieder in die Blutbahn des nächsten Menschen gelangen.

Unerwünschte Wirkungen unter bisher empfohlener Dosis

Reife Gametozyten werden durch die Wirkstoffe, die zur Behandlung der Malaria-Infektion eingesetzt werden, nicht abgetötet, reagieren aber empfindlich auf den Wirkstoff Primaquin. Das Chinolin-Derivat ist in Deutschland nicht am Markt. Primaquin ist selbst nicht in der Lage, eine Plasmodien-Infektion zu heilen, das bedeutet, das Individuum profitiert nicht von dieser Behandlung. Um jedoch die weitere Übertragung der Plasmodien zu stoppen und insbesondere um die Weiterverbreitung einer Resistenz gegenüber Artemisin zu verhindern, empfehlen die Weltgesundheitsorganisation (WHO) und zahlreiche nationale Malariaprogramme, zusätzlich zur Primärtherapie eine Einzeldosis Primaquin zu verabreichen. Lange Zeit wurde dafür eine Dosis von 0,75 mg/kg empfohlen. Da jedoch auch eine gefürchtete unerwünschte Wirkung von Primaquin, die Hämolyse, dosisabhängig auftritt, sollte die Dosis so niedrig wie möglich gewählt werden. Hämolyse tritt vor allem bei Glucose-6-Dehydrogenase-Mangel auf, der in der afrikanischen Bevölkerung verbreitet ist.

In einer mit Stiftungsgeldern finanzierten randomisierten, doppelblinden Studie wurde daher in Uganda untersucht, wie weit die Primaquin-Dosis reduziert werden kann. Ein Glucose-6-Dehydrogenase-Mangel wurde vor Studieneinschluss ausgeschlossen.

Untersucht wurden 468 Kinder zwischen einem und zehn Jahren mit unkomplizierter Malaria, die mit Standarddosen der Kombination Artemether-Lumefantrin behandelt wurden. Zusätzlich erhielten die Kinder nach dem Zufallsprinzip eine von drei Primaquin-Dosierungen (0,75 mg/kg, 0,4 mg/kg oder 0,1 mg/kg) oder Placebo. Alle Dosierungen wurden gut vertragen, eine durch Primaquin-verursachte Hämolyse trat bei keinem Kind auf. Die 0,75-mg- und 0,4-mg-Dosis Primaquin hatten eine ähnliche Wirksamkeit auf die Gametozyten, gemessen als mittlere Verweilzeit im Blut (6,6 Tage bzw. 6,3 Tage), während bei der 0,1-mg-Dosis ein Abfall der Wirksamkeit zu sehen war: Die Gametozyten waren durchschnittlich acht Tage im Blut nachweisbar gegenüber 12,4 Tage unter Placebo. Damit wurde zum ersten Mal gezeigt, dass Dosen über 0,4 mg/kg nicht nötig sind, um die Verweilzeit der Gametozyten im Blut zu verkürzen. Aktuell empfiehlt die WHO eine Primaquin-Dosis von 0,25 mg/kg. Die Identifizierung der niedrigsten noch wirksamen und gleichzeitig sicheren Dosis steht derzeit noch aus.

Cochrane-Review: Einsatz von Primaquin unzureichend belegt

Die gängige Praxis vieler Länder, Primaquin bei Erkrankten zur Reduktion der Übertragung einzusetzen, wurde allerdings von den Autoren eines im September 2012 veröffentlichten Cochrane-Reviews wegen mangelnder Evidenz hinsichtlich des Nutzens infrage gestellt. Dass die Anzahl und Prävalenz von Gametozyten im Blut von erkrankten und behandelten Individuen abnimmt, ist allein kein ausreichender Beweis dafür, dass tatsächlich die Übertragungsrate in Gebieten mit endemischer Malaria abnimmt. Denn neben nicht-behandelten Erkrankten können auch asymptomatische Personen Träger von Gametozyten sein und so für eine Weiterverbreitung sorgen. 

Quelle

Eziefula AC, et al. Single dose primaquine for clearance of Plasmodium falciparum gametocytes in children in Uganda: a randomised, double-blind, dose-ranging trial. Lancet 2013; published online Nov 13. dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(13)70268-8.

Steketee RW, ter Kuile F. Single low-dose primaquine to reduce malaria transmission. Lancet 2013; published online Nov 13. dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(13)70288-3.

Graves PM et al. Primaquine for reducing Plasmodium falciparum transmission. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Art No. CD008152.

Apothekerin Dr. Birgit Schindler