Mangelernährung verhindern

Unterrichtseinheiten, die sich mit Sonden- und Trinknahrungen befassen, sind fester Bestandteil der Weiterbildungen in Ernährungsberatung und Geriatrischer Pharmazie. Dazu gehören auch die Themenbereiche Indikationsstellung und Dokumentation (wichtig für die Kostenerstattung der Ernährungsprodukte) sowie Vermeidung und Behebung von Komplikationen. Da Sonden- und Trinknahrungen nicht apothekenpflichtig sind, erfolgt die Beschaffung in der ambulanten Pflege und in Pflegeheimen oft aus ­anderen Quellen. Das Wissen der einschlägig weitergebildeten Pharmazeuten ist damit in der Regel für den Patienten verloren, und die Ernährungstherapie bleibt oft sub­optimal.

Ernährung gehört zur Therapie

„Es gehört nicht nur zum Recht eines jeden Menschen, sondern speziell zum Recht eines jeden Patienten, jeden Tag gut ernährt zu sein.“ Dieser Satz stammt von Arvid Wretlind, einem der „Väter“ der modernen klinischen Ernährung. Die Realität sieht anders aus. Viele Patienten, die in Kliniken eingewiesen werden, weisen eine Mangelernährung auf und sind – unter anderem deshalb – dekubitusgefährdet; nicht selten ist der bereits bestehende Dekubitus der Einweisungsgrund. Natürlich ist hier speziell der geriatrische Bereich betroffen.

Um Missverständnisse zu vermeiden: Bei einem immobilen Patienten kann ein noch so guter Ernährungszustand keine pflegerischen Maßnahmen ersetzen. Eine Ernährungstherapie kann aber eine gute Pflege sinnvoll ergänzen, oder umgekehrt formuliert: Eine nicht korrigierte Mangelernährung kann den Erfolg der besten Pflege zunichtemachen.

Risikofaktoren einer Mangelernährung …

Der erste Blick eines Ernährungsberaters auf den geriatrischen Patienten sollte daher den Risikofaktoren für eine Mangelernährung gelten. Sie sind in der englischen Meals-on-Wheels-Regel zusammengefasst, einer wunderbaren Eselsbrücke, in der die Anfangsbuchstaben der einzelnen Faktoren von oben nach unten gelesen schon die erste Maßnahme (Essen auf Rädern) ergeben:

Medications – Arzneimittel

Emotional problems – z. B. Depression

Anorexia

Late-life paranoia – Altersparanoia

Swallowing disorders – Schluckstörungen

Oral factors – Zahn-, Mundprobleme

No money – Armut

Wandering (dementia) – Bewegungsdrang

Hyperthyreodism, hyperparathyreodism, hyperadrenalism

Enteric problems – Malabsorption

Eating problems – gefüttert werden müssen

Low-salt-, low-cholesterol diet – salz-, cholesterolarme Diät

Social Problems

„Medications“ steht nicht zufällig ganz oben in dieser Aufzählung. Tatsächlich gibt es viele Arzneimittel, die den Appetit und die Nahrungsverwertung negativ beeinflussen. Dazu zählen Sympathomimetika (Dämpfung des Appetits), Opioide (ebenso, zusätzlich Obstipation) und Anticholinergika (Mundtrockenheit und Obstipation). Die Liste der Arzneistoffe, die über einen teilweisen oder vollständigen Verlust des Geschmacks- oder Geruchssinns (Hypogeusie/Ageusie bzw. Hyposmie/Anosmie) oder Störung dieser Sinneswahrnehmungen (Dysgeusien oder Dysosmien) indirekt zum Appetitverlust führen, ist lang [1]. Die Erkennung solcher arzneimittelbezogenen Probleme (ABP) ist eine anspruchsvolle Aufgabe und erfordert eine intensive Kommunikation mit dem Patienten, was nicht in jedem Fall möglich ist.

… und geeignete Maßnahmen

Nur ein Teil der in der Meals-on-Wheels-Regel erfassten Risi­kofaktoren lässt sich mit vergleichsweise einfachen Mitteln wie Medikationsumstellung, Zahnsanierung oder Anpassen einer besser sitzenden Zahnprothese beheben. In vielen Fällen ist es notwendig, ergänzende Ernährungsmaßnahmen wie hochkalorische Trinknahrungen oder Sondenernährung in Betracht zu ziehen. Ob diese von den Krankenkassen bezahlt werden, hängt davon ab, ob die Indikationsstellung durch den verschreibenden Arzt ausreichend dokumentiert ist. Allerdings scheinen die Kostenträger die Erstattung heute tendenziell weniger streng zu handhaben als noch vor einigen Jahren. Dahinter steht wohl die Erkenntnis, dass die Folgekosten einer aus Angst vor Retaxation nicht korrigierten Malnutrition deutlich höher sind als die Kosten einer wirksamen Ernährungstherapie. Jedoch ist zu beachten, dass nicht jedes Produkt von den Kostenträgern erstattet wird. Beispielsweise wird die Bezahlung von Diabetiker-Sondennahrungen mit dem durchaus nachvollziehbaren Argument verweigert, dass ein gut eingestellter Diabetiker auch eine normale Sondenkost bekommen kann.

Es gibt zwei Formen der Mangelernährung, die einzeln oder zusammen auftreten können: Marasmus – etwa gleichbedeu­tend mit Kachexie – bezeichnet das abgemagerte und ausgezehrte Erscheinungsbild, das durch eine fortgesetzte hypokalorische Ernährung entsteht (Abb. 1). Dem gegenüber resultiert der Kwashiorkor aus reinem Proteinmangel; er imponiert durch Ödeme (auch an Knöcheln und Handgelenken) und Aszites, weil die Albuminkonzentrationen im Blut zu niedrig sind, um das Wasser im intravasalen Lumen zu binden.

Daneben sind auch spezifische Mangelernährungen in Bezug auf einzelne Vitamine und Spurenelemente zu berücksichtigen und gegebenenfalls durch die Gabe entsprechender Präparate zu beheben.

Druck, Durchblutungsstörung, Nekrose

Der Zusammenhang zwischen Malnutrition und Dekubitus­entstehung lässt sich im ersten Schritt auf einfache Physik reduzieren: Druck ist Kraft geteilt durch Fläche. Durch das weitgehende Fehlen von Unterhautfett reduziert sich die Auflagefläche eines Körpers an den kritischen Auflagepunkten wie Schulterblättern, Steißbein, Beckenkamm und Fersen extrem. Obwohl der aufliegende Körper meist untergewichtig und die einwirkende Kraft entsprechend geringer ist, reicht der an diesen Punkten entstehende Druck aus, um die Durchblutung der Haut zum Erliegen zu bringen oder sogar Zellen direkt zu schädigen. Erfolgt keine sofortige Druckentlastung, bildet sich eine Nekrose, die zusammen mit dem ernährungsbedingten Mangel an Proteinen, Vitaminen und Spurenelementen die Wundheilung behindert.

Kalorien, Proteine und mehr

Die Ernährungstherapie zielt also darauf ab,

• primär eine ausreichende „Polsterung“ der kritischen Stellen durch subkutanes Fettgewebe zu gewährleisten und
• sekundär die Reparaturmechanismen der physiologischen Wundheilung aufrechtzuerhalten.

Dazu muss zunächst der tägliche Kalorienbedarf ermittelt werden. Dafür können Tabellen oder Rechenprogramme benutzt werden, die von den Herstellern enteraler Nahrungen zur Verfügung gestellt werden. Basierend auf dem Geschlecht, der Körpergröße und dem daraus abgeleiteten optimalen Körpergewicht wird der Ruheumsatz errechnet, dazu kommen als prozentuale Aufschläge die sogenannten Traumafaktoren (z. B. Fieber, Krebs, Dekubitus, schwere Infektion). Ein solches Rechenprogramm finden Sie bei

www.abbott-enterale-ernaehrung.de > Ratgeber > Bedarfsrechner.

Die NPUAP/EPUAP/PPPIA-Leitlinie „Prevention and Treatment of Pressure Ulcers“ macht es den Anwendern etwas leichter: Sie empfiehlt, den gefährdeten oder bereits betroffenen Patienten mit

• 30 bis 35 kcal (bei manifester Mangelernährung etwas mehr, bei Adipositas weniger) und
• 1,25 bis 1,5 g Protein (Anpassung an eine Erkrankung, wie Niereninsuffizienz, nach ärztlichem Ermessen)

je Kilogramm Körpergewicht zu ernähren und ihn mit „ausreichend“ Flüssigkeit, Vitaminen und Mineralien zu versorgen (hierzu leider keine genauen Angaben) [2].

Strategie: Oral vor enteral vor parenteral

Nicht nur aus finanziellen Gründen, sondern auch mit Rücksicht auf die Lebensqualität wird angestrebt, die Patienten so lange wie möglich oral mit Wunschkost zu ernähren und dabei Zutaten wie Andickungsmittel bei Schluckstörungen oder Eiweißkonzentrat bei Proteinmangel zu nutzen. Gelingt damit keine annähernde Bedarfsdeckung, sollte ein Versuch mit einer hochkalorischen Trinknahrung unternommen werden. Dabei ist genau zu überwachen, ob darunter nicht die Menge der aufgenommenen Wunschkost leidet. In den meisten Fällen gelingt es durch hochkalorische Trinknahrungen zunächst recht gut, der Bedarfsdeckung zumindest nahezukommen, wenn man die Produkte in kleinen Portionen anbietet, auf Wunsch des Patienten gekühlt und vor allem in wechselnden Geschmacksrichtungen. Nach einer Weile stellt sich bei vielen Patienten eine gewisse Ermüdung gegenüber den gängigen Geschmacksrichtungen ein. Dann ist es angezeigt, gelegentlich die Rezeptur zu wechseln. Hochkalorische Ernährungspräparate werden auch als Suppen, Pudding oder als proteinreiche, aber fettfreie Lösung in eher fruchtigen Geschmacksvarianten wie Apfel oder Cassis (z. B. ProvideXtra^®) angeboten.

Erst wenn diese Möglichkeiten ausgeschöpft sind, sollte an das Anlegen einer Sonde gedacht werden. Dabei ist eine nasogastrale Sonde immer nur eine Lösung für die kurzfristige enterale Ernährung, weil sie nicht sicher lagestabil ist, den Schluckvorgang stört (Arzneimittel können dann nur noch über die Sonde appliziert werden) und die Lebensqualität beeinträchtigt. Eine solche Option kann man wählen, wenn man die Ernährungssituation des Patienten schnell verbessern will, etwa vor einer anstehenden Operation. Für eine dauerhafte enterale Ernährung wird die PEG (perkutane, endoskopisch angelegte Gastrostomie; Abb. 2) immer bevorzugt, weil sie langfristig komplikationsärmer ist. In den letzten Jahren ist die Zahl der PEG-Anlagen jedoch rückläufig, weil viele Bürger in ihren Patientenverfügungen diese Form der Ernährung kategorisch ausschließen und weil die PEG bei Patienten mit fortgeschrittener Alzheimer-Demenz nach aktueller Studienlage nicht mehr indiziert ist [3].

Die Auswahl der Sondennahrung folgt dem in Abbildung 3 wiedergegebenen Algorithmus. Die parenterale Ernährung ist in aller Regel dem stationären Bereich vorbehalten.

Ernährung in der Phase der Wundheilung

Grundsätzlich gilt für einen Patienten mit einer heilenden Wunde, dass sein Kalorienbedarf proportional zur Größe der Läsion erhöht ist. In den Tabellen oder Rechenprogrammen (s. o.) ist für Dekubitus pauschal ein Traumafaktor von 1,2 angegeben, also ein gegenüber dem Ruheumsatz um 20 Prozent erhöhter Energiebedarf. Je nach Größe der Wunden kann der tatsächliche Kalorienbedarf höher oder niedriger liegen. Wichtig ist außerdem eine proteinreiche Ernährung mit ausreichenden Mengen an Vitaminen und Spurenelementen, die man gegebenenfalls auch substituieren kann. Für die enterale Ernährung oder als Trinknahrung zusätzlich zur Wunschkost sollte daher ein hochkalorisches und proteinreiches Präparat eingesetzt werden.

Monitoring der Patienten

Insbesondere bei multimorbiden geriatrischen Patienten kann der Versuch, zur Vermeidung oder besseren Abheilung eines Dekubitus mehr Nährstoffe zuzuführen, rasch an die Grenzen der intestinalen oder metabolischen Kapazitäten stoßen. Das gilt besonders für die Ernährung über Sonden. Komplikationen sind daher zu erwarten, können aber durch ein gewisses Maß an Aufmerksamkeit frühzeitig erkannt werden. Dazu gehören die Dokumentation der Stuhlfrequenz und -konsistenz, des Urinvolumens (sofern ein Dauerkatheter liegt) und eine gelegentliche Beurteilung des Hautturgors. Bei enteral Ernährten sollten auch öfter als bei selbst essenden Patienten die gängigen Laborparameter wie Serumelektrolyte und -kreatinin (cave: Gefahr der Fehlinterpretation bei geringer Muskelmasse! [4]) bestimmt werden.

Die beiden Komplikationen der Ernährung, die das Dekubitusrisiko massiv erhöhen und die Wundheilung stören können, sind die Exsikkose und die Diarrhö. Sie sind keineswegs die einzig möglichen, sondern die für den Dekubitus relevantesten Komplikationen.

Exsikkose und Dehydratation vermeiden

Bei einer Exsikkose unter enteraler Ernährung (seltener unter Trinknahrungen) spricht man vom tube feeding syndrome. Es entsteht durch die irrige Annahme, 1500 ml einer Sondennahrung entsprächen 1500 ml Trinkmenge. Tatsächlich aber ist die nach Abzug von emulgierten, gelösten und suspendierten Nährstoffen verbleibende Menge freien Wassers deutlich geringer und liegt insbesondere bei hochkalorischen Sondennahrungen weit unter dem Bedarf, der durch zusätzliches Trinken von Tee oder Wasser gedeckt werden muss. Erste Warnsignale für ein tube feeding syndrome sind Obstipation und harter Stuhl.

Ein schnell durchzuführender Test besteht darin, durch sanftes Zwicken in den Handrücken eine Hautfalte zu erzeugen. Zieht sich die Haut nach dem Loslassen nicht sofort wieder glatt in die Ausgangslage zurück, liegt eine Dehydratation vor, die sich bei geriatrischen Patienten innerhalb kurzer Zeit z. B. in Elektrolytstörungen, Nierenversagen und einem Delir äußern kann. In einem solchen Zustand des Wassermangels können die Fließeigenschaften des Blutes in den Kapillaren so stark beeinträchtigt sein, dass neben anderen Komplikationen auch die Entstehung eines Dekubitus begünstigt wird.

Diarrhöen steigern das Dekubitusrisiko

Bei immobilen Patienten bedeutet Diarrhö in der Regel auch Stuhlinkontinenz. Das Dekubitusrisiko steigt, je länger der Stuhl mit der Haut im Bereich des Sitzbeins Kontakt hat. Bei bestehenden Läsionen führt der Stuhl zu Infektionen mit langfristig oft multiresistenten Keimen und hartnäckigen Wundheilungsstörungen.

Mit der enteralen Ernährung assoziierte Diarrhöen können vielfältige Ursachen haben. Zu Beginn der Gabe von Sondenkost empfiehlt sich eine Einschleichphase, um den Darm nicht zu überfordern. Bei einer Diarrhö kann ein „Teetag“ mit Schwarztee eingelegt und die Nahrungsgabe danach langsam wieder aufgenommen werden. Die intermittierende Bolusgabe führt häufiger zu Diarrhöen als die kontinuierliche Applikation der Nahrung. Besonders bei nasogastralen Sonden ist immer auch eine duodenale Fehllage (d. h. die Sonde liegt im Duodenum statt im Magen) als Ursache in Erwägung zu ziehen. Der Dünndarm ist für die Aufnahme größerer Volumina in kurzer Zeit nicht geeignet und reagiert mit dem sogenannten Dumping-Syndrom, zu dessen Symptomen neben Bauchschmerzen und Kreislaufreaktionen auch eine Diarrhö gehören kann.

Eine zu hohe Osmolarität der Nahrung kann zu Durchfall führen, was aber wohl seltener vorkommt als vom Pflegepersonal vermutet. Sondenkost mit einem niedrigen osmotischen Druck steht mit dem Produkt Osmolite^® zur Verfügung. Es empfiehlt sich jedoch für Pharmazeuten, vor einer Produktumstellung einen Blick auf die vorangegangene und aktuelle Medikation des Patienten zu werfen. Oft finden sich dort Arzneimittel wie Metoclopramid oder Domperidon (wegen einer transienten Übelkeit verordnet und nach Wegfall der Indikation nicht wieder abgesetzt), die eine Diarrhö auch ohne enterale Ernährung erklären können. In anderen Fällen stellt sich der Durchfall als Folge einer vorangegangenen Antibiotikatherapie heraus. Bei einer Beteiligung von Clostridium difficile gerät allerdings selten die Sondenernährung in Verdacht, da erfahrenes Pflegepersonal eine Infektion mit diesem Keim am Geruch des Stuhls erkennt.

Ebenfalls leicht an Geruch und Konsistenz des Stuhls („Fettaugen“) erkennbar ist die Fettverdauungsstörung als Ursache der Diarrhö. In diesem Fall macht es wenig Sinn, Pankreatin-Pellets über die Sonde zu applizieren. Zielführender ist es, die Ernährung auf eine MCT-Sondenkost umzustellen. Mittelkettige Triglyceride können in intakter Form, also ohne vorherige Hydrolyse durch Lipasen, resorbiert werden.

Beratung durch die Apotheke

Wie schnell man in der Pflege immobiler, dekubitusgefährdeter Patienten an Grenzen stößt, zeigt sich auch bei der Ernährung. Jedoch sind es hier nicht die Grenzen der Belastbarkeit von Pflegepersonal und pflegenden Angehörigen, sondern die Grenzen der Sachkenntnis. Den Patienten ausreichend zu ernähren, ist zur Vermeidung oder Abheilung eines Dekubitus unabdingbar, aber um es richtig zu machen, benötigt man das entsprechende Wissen. Patienten, Angehörige und Pflegende könnten durchaus davon profitieren, wenn wir Apotheker uns hier auch außerhalb der Kliniken mehr einbringen würden. Vielleicht würden Ernährungsprodukte dann auch wieder mehr über Apotheken zum Patienten gelangen. |