Diagnose: Thrombose

Akute Venenerkrankungen wie die tiefe Venenthrombose (TVT) haben in der erwachsenen deutschen Bevölkerung eine Lebenszeitprävalenz von 2,9 bis 5,1 Prozent. Die Neu­erkrankungsrate liegt in der Allgemeinbevölkerung bei ein bis zwei Fällen pro 1000 Personen und Jahr [1]. Somit wird der Apotheker nicht selten Patienten mit dieser Erkrankung beraten müssen und sollte darauf entsprechend vorbereitet sein.

Basisrisiken für Thrombosen sind angeborene oder erworbene Störungen des Blutgerinnungssystems. Weitere Ursachen können Krebserkrankungen, Adipositas, Herzprobleme und entzündliche Erkrankungen sein. Bei Frauen können insbesondere Schwangerschaft und die Einnahme von hormonellen Kontrazeptiva Auslöser sein. Mit steigendem Alter nimmt das Thromboserisiko zu. Zu berücksichtigen ist auch die Familienanamnese. Ein Akutrisiko, das auch immer häufiger junge Menschen betrifft, ist das stundenlange Sitzen im Flugzeug, im Auto oder vor dem Computer.

Die Diagnose der akuten Thrombose ist für den Patienten psychisch belastend. Insbesondere wenn eine Lungenembolie droht oder schon vorliegt, können Todesängste auftreten. Dies ist selbst medizinischem und pharmazeutischem Personal oft nicht bewusst, sofern es nicht selbst schon einmal eine Thrombose hatte. Es ist aber wichtig, sich in die Gemütslage der Kranken zu versetzen, um ihnen optimal helfen zu können. Im Folgenden soll dies an einigen Beispielen verdeutlicht werden.

Mobilität – auch bei akuter Thrombose

Patienten mit akuter Bein- und Beckenvenenthrombose in ambulanter Behandlung haben häufig Angst, dass sich der Thrombus durch die Bewegung der Beine lösen und zur Lungenembolie führen könnte. Insbesondere die Älteren wissen, dass solche Patienten früher für mindestens zehn Tage das Bett hüten mussten und nicht aufstehen durften. Doch von wenigen Ausnahmen abgesehen, ist die Immobilisierung heute obsolet [2]. Stattdessen wird ein gezieltes Gehtraining empfohlen, da dadurch die Gefahr der Lungen­embolie nicht steigt und – im Gegensatz zur Bettruhe – die Muskulatur nicht abgebaut wird und die Venenpumpen ­weiterhin aktiviert werden.

Probleme mit Kompressionsstrümpfen

Kompressionsstrümpfe sind für den Anwender oft eine Qual. Wer noch nie einen Kompressionsstrumpf getragen hat, kann dies oft nicht nachvollziehen. Teilnehmer von Kompressionsstrumpf-Seminaren lernen zwar das korrekte Anmessen und die Beratung, allerdings erfahren sie dabei nicht das „Tragegefühl“ und wissen nicht, was es bedeutet, auf Monate oder Jahre mit Kompressionsstrümpfen zu leben. Dazu die folgenden Informationen:

Schon das Anziehen der Strümpfe ist für viele, insbesondere ältere Menschen mit schlechter Beweglichkeit und wenig Kraft in den Fingern eine kaum zu leistende Herausforderung, selbst mit entsprechenden Anziehhilfen wie „Hospitalbutler“ oder Handschuhen. Nicht selten zerreißen die Strümpfe beim Anziehen, oder es bilden sich Laufmaschen. Achten Sie einmal darauf, wie viele Patienten defekte Kompressionsstrümpfe tragen, welche dann nicht mehr wirksam sind. Leider ist dies den Patienten nicht bewusst, da ihnen eine kleine Laufmasche im normalen Strumpf ja auch nichts ausmacht, wenn man sie unter der Hose nicht sieht.

Hat der Patient die Strümpfe angezogen, geht die Tortur erst richtig los: Die Strümpfe rutschen trotz Haftband, unter dem silikonbesetzten Halteband schwitzt die Haut und reagiert eventuell allergisch, das Material des Strumpfes kratzt und juckt. Im Sommer sind die Strümpfe bei Hitze eine Qual. Zudem ist es nicht angenehm, wenn man als junger Mann angestarrt wird, weil man unter den Shorts Oberschenkelstrümpfe trägt, selbst wenn diese hautfarben sind.

Beim Sitzen schneiden Oberschenkel-Kompressionsstrümpfe in den Kniekehlen ein, ebenso schneiden die Haftränder ein und schüren beim Träger die Sorge, dass dadurch der Blutfluss wieder eingeschränkt wird und eine neue Thrombose entstehen kann. Bei offener Spitze schneidet der Rand in den Fuß, bei geschlossener Spitze schmerzen die zusammengepressten Zehen. Dies alles liegt nicht daran, dass der Strumpf nicht richtig angemessen war, denn leider treten diese Probleme auch bei richtig angemessenen Strümpfen auf.

Umso schlimmer sind zu eng angemessene oder gefertigte Kompressionsstrümpfe: Sie können zu Minderdurchblutung und Absterben von Gewebe führen.

Studie widerspricht Leitlinie

Die aktuelle Leitlinie „Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie“ empfiehlt weiterhin die Kompressionstherapie zur Verhinderung des postthrombo­tischen Syndroms für mindestens drei bis sechs Monate [2].Eine darüber hinausgehende Kompressionstherapie wird vom Ergebnis phlebologischer Kontrolluntersuchungen abhängig gemacht.

Die in Kanada durchgeführte SOX-Studie mit 806 TVT-Patienten zeigt jedoch das Gegenteil [3]. 410 Patienten wurden mit Kompressionsstrümpfen behandelt, 396 mit Placebo-Strümpfen. Als primärer Endpunkt galt das postthrombotische Syndrom nach sechs bis 24 Monaten (beurteilt anhand der Ginsberg-Kriterien, d. h. Schmerzen und Schwellung im Bein für mindestens einen Monat). Die Ergebnisse waren in beiden Gruppen etwa gleich; demnach hat das Tragen von Kompressionsstrümpfen das Entstehen eines postthrombotischen Syndroms nicht verhindert.

Zuvor hatten bereits die Studien CLOTS-1 und CLOTS-2 gezeigt, dass es unter Kompressionsstrümpfen signifikant zu unerwünschten Wirkungen an der Haut und Hautschäden kommt [4, 5].

Schadet die ständige Druckentlastung?

Jeder Träger von Kompressionsstrümpfen, der an einer Hautkrebs-Vorsorgeuntersuchung teilgenommen hat, weiß: Unter dem Auflicht-Mikroskop sieht die Haut, welche dem ständigen Druck des Strumpfes ausgesetzt ist, verändert aus. Daher stellt sich auch die Frage, ob das Bindegewebe durch die ständige Entlastung auf Dauer seine Stützfunktion verliert, sodass der Patient irgendwann gar nicht mehr auf den Kompressionsstrumpf verzichten kann, weil das Bein sonst sofort ödematös anschwellen würde. Möglicherweise muss hier ein Umdenken erfolgen – wie früher bei der Empfehlung der Immobilisation, welche sich als unnötig herausgestellt hat. Bei Patienten mit TVT ohne weitere Erkrankungen sollte die Empfehlung zu einer Kompressionsbehandlung mit Blick auf die kanadische Studie ernsthaft überdacht werden.

Da der Arzt bezüglich seiner Erwägungen zu einer langfristigen Kompressionstherapie auch haftungsrechtliche Gründe einbeziehen wird, obliegt es letztendlich der Entscheidung des Patienten, ob er die Kompressionstherapie aufgibt. Der Apotheker kann den Patienten in seiner Entscheidungsfindung als Berater unterstützen und wichtige Hilfe leisten und aufklären, indem er über neue Studienergebnisse informiert.

Arzneimittel zur Akuttherapie der TVT und zur Sekundärprophylaxe

Ziel der Akutbehandlung ist die Verhinderung einer Lungen­embolie und des postthrombotischen Syndroms. Zur initialen Antikoagulation werden bevorzugt niedermolekulare Heparine und Fondaparinux eingesetzt [2]. Parallel wird die orale Antikoagulation zur Sekundärprophylaxe eingeleitet. Als Zielbereich gilt ein INR-Wert (International Normalized Ratio) von 2,0 bis 3,0.

Um die Bildung neuer Thromben zu vermeiden (Rezidiv­prophylaxe), schließt sich an die Akutbehandlung die längerfristige Gabe von Blutgerinnungshemmern an. Zur Verfügung stehen neben den Vitamin-K-Antagonisten (Phenprocoumon und Warfarin) auch die neuen oralen Anti­koagulanzien (NOAK, z. B. Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban).

Die Hersteller der NOAK behaupten als Vorteil gegenüber den Vitamin-K-Antagonisten die geringere Blutungsneigung bei gleicher Wirksamkeit [6] sowie die einfachere Handhabung, da kein Gerinnungsmonitoring notwendig ist. Sicherlich ist der Einsatz der NOAK für den Patienten einfacher und zeitsparend. Er muss nicht mehr auf die Ernährung achten, kann auch unbedenklich Vitamin K enthaltende Speisen essen und braucht keinen Quick- oder INR-Wert mehr zu bestimmen. Doch damit wird dem Patienten ein wichtiger Parameter genommen: die eigene Kontrolle über seine Blutverdünnung.

Wie oben erwähnt, hat der Patient eine tief sitzende, oft unbewusste Angst, wieder eine Thrombose zu bekommen. Durch das Gerinnungsmonitoring erhält er mit den gemessenen Werten Beweise an die Hand, dass sein Blut noch „dünn genug“ ist. Diese psychische Beruhigung spielt eine nicht unbedeutende Rolle. Mit den NOAK entfällt diese Beruhigung, da es keinen Test für die individuelle gerinnungshemmende Wirkung gibt. Zudem sind die NOAK im Gegensatz zu den Vitamin-K-Antagonisten noch nicht langzeiterprobt [7].

Es ist daher zu überlegen, ob es nicht sogar im Interesse des Patienten ist, ihn bei guter Adhärenz mit Vitamin-K-Antagonisten zu behandeln und nur diejenigen Patienten, die eine schlechte Adhärenz, stark schwankende Werte oder Unverträglichkeiten zeigen, auf NOAK umzustellen.

Vorsichtsmaßnahmen unter Vitamin-K-Antagonisten – sind die Sorgen begründet?

Viele Patienten sind bezüglich der Ernährung stark ver­unsichert, da immer wieder zu hören und zu lesen ist, dass Lebensmittel mit Vitamin K die Wirkung des Blutverdünners aufheben und daher nicht gegessen werden dürfen. Aus Angst verzichten einige Betroffene sogar ganz auf grünes Gemüse und Salate. Das ist allerdings unsinnig. Das mit der Nahrung aufgenommene Vitamin K geht in den INR-Wert ein und wird daher bei der Dosierung des Vitamin-K-Antago­nisten berücksichtigt.

Viele alltägliche Dinge, über die sich Gesunde keine Gedanken machen, können den Thrombosepatienten belasten. Was würden Sie antworten, wenn Sie ein Patient in der Apotheke fragt: „Darf ich zu Silvester mit einem Glas Sekt anstoßen?“ Haben wir nicht im Studium gelernt, dass Alkohol entwässert und den Körper austrocknet? Also antworten wir ganz unbedacht: „Nein, auf Alkohol sollten Sie verzichten.“ Aber auch hier gilt: In Maßen kann nichts passieren. Gelegentlich ein Glas Wein oder Sekt zu trinken, ist auch dem Marcumar-Patienten erlaubt.

Was würden Sie antworten, wenn die Frage lautet: „Darf ich noch in der Badewanne baden?“ Oder: „Darf ich noch ins Kettenkarussell?“ Würden Sie sagen: „Duschen Sie lieber (weil heißes Wasser die Blutgerinnung fördert), und steigen Sie nicht ins Karussell (weil die Zentrifugalkräfte das Blut in die Beine treiben)!“? Damit würden Sie Ihrem Patienten noch mehr Lebensfreude nehmen – und das völlig unnötig. Klar darf man nach einer erlittenen Thrombose wieder baden, nur sollte das Wasser dabei nicht zu warm sein. Ansonsten sind Baden oder Schwimmen sogar vorteilhaft, da der Wasserdruck die Beinvenen komprimiert. Und auch die gelegentliche Fahrt mit dem Kettenkarussell muss man nicht entbehren. Auch hier ist das Maß der Dinge entscheidend.

Thromboseprophylaxe am Arbeitsplatz …

Große Sorgen haben Patienten mit durchgemachter TVT, die ihre antikoagulierende Therapie bereits beendet haben, vor langem Sitzen. Wenn sie beruflich einer sitzenden Tätigkeit nachgehen, können sie dem Problem leicht abhelfen, indem sie sich zwischendurch bewegen: beim Telefonieren hinter dem Schreibtisch auf- und abgehen; statt den Kollegen im Nachbarzimmer anzurufen, persönlich hingehen; statt des Aufzugs die Treppe nutzen. Es bietet sich auch an, in der Mittagspause spazieren zu gehen, statt im Büro sitzen zu bleiben. Zudem sollte man zwischendurch die Beine hoch­lagern. Wenn der Arbeitgeber das nicht erlaubt, hilft ein entsprechendes Attest vom Arzt.

… und auf Reisen

Auf längeren Autofahrten sollten die Patienten öfter Pausen mit Bewegung machen. Als Fahrer sollten sie den Tempo­maten benutzen, damit der rechte Fuß nicht ständig still auf dem Gaspedal steht, und als Beifahrer sollten sie immer wieder mit den Füßen wippen.

Im Flugzeug sind Bewegungspausen leider nicht möglich. Insbesondere der Vorschlag, zwischendurch aufzustehen und durch den Gang zu gehen, geht an der Realität vorbei. Im Flugzeug herrscht Gurtpflicht, und der Gang ist so ­schmal, dass kaum zwei Personen aneinander vorbeikommen. Nur wer sich die Business oder First Class leisten kann, kann die Beine während des gesamten Fluges hochlagern. Von einem Langstreckenflug in der Economy Class sollte hingegen abgeraten werden. Falls der Patient dies dennoch vorhat, sollte er Kompressionsstrümpfe tragen, und zur Thromboseprophylaxe sollte eine Heparinisierung erwogen werden. Dass Acetylsalicylsäure auf Flugreisen vor einer Thrombose schützt, ist falsch – leider hält sich dieses Gerücht hartnäckig.

Für die meisten Patienten, die sich Heparin spritzen müssen, ist dies ein Problem. Wie oft hört man in der Apotheke die Frage, ob die Spritze nicht auch vom Apotheker gesetzt werden könne. Man sagt dem Patienten, dass dies leider nicht erlaubt ist (s. Kasten), aber freundlicherweise gibt man ihm kostenlos Desinfektionstücher mit und erklärt ihm, dass er damit die Einstichstelle vorher gut reinigen soll. Wurde dem Kunden damit wirklich geholfen?

Im Internet gibt es auf YouTube viele Filme von Laien über die Heparin-Injektion. In vielen Aufnahmen wird zunächst die Luftblase aus der Spritze herausgedrückt. Auch in Fernsehfilmen sieht man oft, wie die Krankenschwester erst einen Schwall nach oben in die Luft injiziert, bevor sie die Spritze setzt. Unser Kunde macht es ebenso, und schon hat er unterdosiert!

Merke: Die in der Fertigspritze befindliche Luftblase darf vor der Injektion nicht entfernt werden. Sie dient dazu, ein vollständiges Entleeren der Spritze zu ermöglichen [9].

Um dem Patienten die Ängste zu nehmen und die Anwendung zu erleichtern, sollte der Apotheker ihm entsprechende Tipps geben:

• Nach der Desinfektion nicht sofort spritzen, sondern das Desinfektionsmittel erst kurz einwirken und verdunsten lassen.
• Die Luftblase aus der Spritze nicht entfernen. Der Patient hat oft Sorge, dass Luft in seine Ader gelangen könnte und das Blut zum Gerinnen bringt. Erklären Sie ihm, dass er nur in das Binde- und Fettgewebe unter der Haut (sub­kutan) injiziert und nicht in die Ader (intravenös). Sollte er dabei etwas Luft ins Gewebe spritzen, ist das ungefährlich.

Tipps zur Spritztechnik

Selbstverständlich muss der Apotheker dem Patienten die Spritztechnik erläutern:

• Nach dem Entfernen der Nadelschutzkappe muss der Patient mit zwei Fingern eine Hautfalte an der vorderen seitlichen Bauchwand oder der Außenseite des Oberschenkels bilden. Diese Falte darf er während der gesamten Injektion nicht lockern.
• Wenn sich an der Injektionsnadel ein Tropfen gebildet hat, darf dieser nicht abgestrichen werden, sondern muss abgeschüttelt werden, um die Nadelspitze nicht zu ver­unreinigen oder zu beschädigen.
• Das Einstechen in die Hautfalte soll senkrecht zur Körper­achse erfolgen. In einigen YouTube-Videos wird schräg eingestochen, das ist falsch!
• Die Injektion soll nicht zu schnell erfolgen.
• Nach dem Herausziehen der Nadel soll der Patient die Hautfalte langsam (!) loslassen, um zu vermeiden, dass die Flüssigkeit in dem Einstichkanal wieder aufsteigt und zu Blutergüssen führt.
• Das Spritzen in die Bauchfalte ist einfacher und weniger schmerzhaft als das Spritzen in die Oberschenkel. Muss der Patient über mehrere Wochen spritzen, soll er jedoch zur Entlastung der Bauchregion auch in die Oberschenkel spritzen.
• Es kann vorkommen, dass die Spritznadel ein Gefäß trifft, sodass es nach dem Herausziehen blutet. Die Sorge, dass mit dem Blut das gesamte Heparin herausfließt, ist unbegründet. Der Patient soll mit einem sauberen Papiertuch auf die Einstichstelle drücken, um die Blutung zu stoppen.
• Auf jeden Fall soll der Patient noch darauf hingewiesen werden, dass sich trotz korrekter Spritztechnik Blut­ergüsse bilden können, welche manchmal auch als kleine „Knötchen“ gefühlt werden und schmerzhaft sein können, jedoch ungefährlich sind.

Fazit

Bei der pharmazeutischen Betreuung von Thrombosepatienten sollte der Apotheker dessen Gemütslage und psychischen Bedürfnisse berücksichtigen, um auch bei Problemen kompetente Hilfe zu bieten, die der Gesunde gar nicht kennt. |