Weniger ist mehr

Polymedikation (meist definiert als die regelmäßige Einnahme von fünf oder mehr Arzneimitteln) ist bei älteren Patienten ein oft anzutreffender Zustand. Schätzungen zufolge ist jeder dritte Patient über 65 Jahre hiervon betroffen. Man muss dabei die unerwünschte von der erforderlichen Polymedikation unterscheiden, welche aus der Behandlung mehrerer chronischer Erkrankungen resultiert, während die unerwünschte Polymedikation oft eine Folge von Verschreibungskaskaden ist. Hier werden unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW), die als Symptom einer neuen Erkrankung fehlgedeutet werden, mit weiteren Medikamenten behandelt. Aber auch das Fortführen einer nicht mehr indizierten Therapie trägt in erheblichem Ausmaß zu unerwünschter Polymedikation bei.

Älteren Patienten werden auch potenziell inadäquate Arzneimittel (PIM) häufig verordnet. Die negativen Auswirkungen der Polymedikation und der PIM sind hinlänglich bekannt. Genannt seien das Auftreten von unerwünschten Arzneimittelereignissen, erhöhte Hospitalisierungs- und Mortalitätsraten sowie gesteigerte Gesundheitsausgaben.

Was ist Deprescribing?

In einem im März erschienenen Übersichtsartikel beschreiben australische Mediziner und Pharmazeuten das Konzept und den Prozess des Deprescribing, die Evidenz, welche diese Maßnahme stützt, sowie Hindernisse und Wegbereiter für die Übernahme des Deprescribing in die klinische Routineversorgung [1].

Das Konzept des Deprescribing ist aber nicht grundsätzlich neu. In Deutschland behandelte beispielsweise die vor zwei Jahren veröffentlichte Hausärztliche Leitlinie Multimedikation in Ansätzen das Deprescribing bei Patienten mit Polymedikation, ohne es konkret beim „Namen“ zu nennen [2]. Neben einer Empfehlung zur jährlichen kritischen Überprüfung der Therapie, ihrer Zweckmäßigkeit und der Identifikation ungeeigneter oder schädlicher Medikamente (Über- und Fehlversorgung) spricht sie konkrete Handlungsempfehlungen aus, nach welchem Schema ein Arzneimittel abgesetzt werden sollte.

Im aktuellen australischen Übersichtsartikel wird Deprescribing als systematischer Prozess der Identifikation und des Absetzens von Arzneimitteln definiert, bei denen aufgetretene oder potenzielle Risiken und Schäden den beobachteten oder zu erwartenden Nutzen übersteigen. Die Bewertung erfolgt im Kontext der patientenindividuellen Behandlungsziele, des aktuellen Gesundheitszustands, der Lebenserwartung, des individuellen Nutzens und der Vorlieben des Patienten. Beim Absetzen handelt es sich um einen sehr patientenorientierten Vorgang, da es eine gemeinsame Entscheidungsfindung, das Einverständnis des Patienten und die engmaschige Überwachung der potenziellen Auswirkungen erfordert. Gleiches gilt zwar prinzipiell auch für die vorausgegangene Verordnung desselben Arzneimittels, nur hat man sich in der Praxis leider häufig von den patientenorientierten Prinzipien verabschiedet.

Für Ärzte ist der Vorgang des Deprescribing vermutlich gewöhnungsbedürftig, da sie gelernt haben, dass Krankheiten behandelt werden müssen. Dabei übersehen sie oft, dass sich die Behandlung nicht auf die Krankheit(en), sondern auf den Menschen bezieht. Hier knüpft ein weiterer wichtiger Aspekt des Deprescribing an: Der Arzt soll den Blick nicht nur auf ein potenziell risikobehaftetes Arzneimittel richten, sondern immer auf die Gesamtheit (Kumulation) der Risiken, die sich z. B. auch aus pharmakologischen Wechselwirkungen ergeben.

Evidenzbasiert? Nutzen ist nachgewiesen!

Jede medizinische Maßnahme muss heutzutage evidenzbasiert sein, also auch das Deprescribing. Sein Nutzen ergibt sich zum einen indirekt aus den großen Risiken, mit denen Polypharmazie und PIM verbunden sind. Zum anderen ist sein Nutzen in mehreren Studien direkt nachgewiesen. So konnte ein systematisches Review von 31 Studien mit über 65-jährigen Patienten zeigen, dass bei 20 bis 100 Prozent der Betroffenen (bei entsprechender Eignung und Schulung der Patienten) das vorsichtige Absetzen von Antihypertensiva, psychotropen Arzneimitteln und Benzodiazepinen über teilweise lange Zeiträume und unter engmaschiger Über­wachung ohne Schädigung möglich war [3]. Durch das Absetzen von psychotropen Arzneimitteln und Benzodiazepinen konnten die Sturzraten reduziert und die kognitiven und psychomotorischen Funktionen verbessert werden.

Andere Studien zeigten besonders bei palliativmedizinischer Fragestellung sehr gute Ergebnisse. In einer Untersuchung des israelischen Gerontologen und Vorreiters im Kampf gegen die Polypharmazie, Doron Garfinkel, konnten beispielsweise durch kritische ärztliche Durchsicht im Durchschnitt 4,4 überflüssige oder schädliche Arzneimittel pro Patient identifiziert werden. Nach eingehenden Gesprächen mit dem Patienten, seinen Angehörigen und dem betreuenden Hausarzt wurden 82 Prozent der Absetzempfehlungen übernommen (entspricht durchschnittlich 4,2 Arzneimitteln pro Patient). Nur 2,3 Prozent der Arzneimittel wurden im späteren Verlauf aufgrund eines erneuten Auftretens von Symptomen wieder angesetzt. 88 Prozent der Patienten berichteten über Verbesserungen ihres Gesundheitszustands [4].

Strukturierte Vorgehensweise

Die australischen Wissenschaftler empfehlen, beim Deprescribing in fünf Schritten vorzugehen:

1. Erfassung aller Arzneimittel (und ihrer jeweiligen Behandlungsgründe), die der Patient derzeit einnimmt, und Erfragung der Adhärenz.

2. Abschätzung des individuellen Risikos arzneimittel­bedingter Schäden zur Festlegung des erforderlichen Umfangs des Deprescribing (ist u. a. abhängig von der Anzahl der Arzneimittel, dem Einsatz von Hochrisiko-Arzneimitteln und Patientenfaktoren wie Alter über 80 Jahre, kognitive Beeinträchtigungen, Multimorbidität und Arzneimittelmissbrauch).

3. Beurteilung, welche Arzneimittel zum Absetzen geeignet wären (z. B. PIM, kontraindizierte Arzneimittel, Arzneimittel zur Behandlung zweifelhafter Diagnosen, Arzneimittel mit geringem Nutzen am Lebensende, Verordnungs­kaskaden).

4. Priorisierung der abzusetzenden Arzneimittel (zuerst sollten Arzneimittel mit dem größten Schädigungspotenzial und geringstem Nutzen abgesetzt werden, gefolgt von Arzneimitteln, die ohne Absetzphänomene oder Rezidiv beendet werden können, und schließlich die Arzneimittel, die der Patient am ehesten absetzen möchte).

5. Implementierung und Überwachung des Absetzplans (dem Patienten sollte der Absetzplan erläutert und sein Einverständnis eingeholt werden; es sollten nicht mehrere Arzneimittel gleichzeitig abgesetzt werden, um mögliche Absetzreaktionen und im Gegenzug auch Verbesserungen gezielt einem Arzneimittel zuordnen zu können; ausschleichendes Absetzen; Kontrolle von Absetzphänomenen und Handlungsempfehlungen für den Patienten und seine Betreuer beim Auftreten von Absetzphänomenen; Dokumentation der Rationale und der Resultate des Deprescribing).

Es gibt viele Situationen, bei denen über ein Deprescribing nachgedacht werden sollte (s. Kasten). Anhand folgender Praxisbeispiele, die zum Teil der Initiative „Klug entscheiden“ der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) entnommen sind, sollen weitere Denkanstöße gegeben werden [5].

Viele Arzneimittel sind nach anfänglicher Indikation nicht mehr indiziert, werden aber dennoch gerne weitergeführt, „weil sie ja nicht schaden“ (sie tun es am Ende doch) und weil angenommen wird, dass sie für irgendetwas nützlich sind. Ein bekanntes Beispiel sind Protonenpumpenhemmer (PPI) bei Patienten nach einem Klinikaufenthalt, denn die Aufnahme eines PPI in den Entlassbrief ohne Befristung der Therapiedauer führt meist zur Dauermedikation.

Es hat sich gezeigt, dass viele Patienten bei den meisten ihrer Arzneimittel nicht wissen, weshalb sie diese einnehmen. Ein wichtiger Beitrag zur Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) wäre daher die verpflichtende Angabe der Behandlungsgründe auf dem geplanten einheitlichen Medikationsplan (Angabe derzeit optional).

Oft beklagen Ärzte, dass ihre Patienten die Verordnung eines Arzneimittels erwarten (z. B. auch unsinnige Antibiotika-Verordnungen!), aber Lebensstiländerungen ablehnen. Trotzdem sollten sie immer wieder den Nutzen einer Arzneitherapie überprüfen und sich fragen, ob auch nicht-pharmakologische Maßnahmen in ausreichendem Umfang genutzt werden (z. B. Umstellung von Essgewohnheiten, Bewegung, Schlafhygiene, Stressmanagement). So ist beispielsweise bei der diastolischen Herzinsuffizienz der Ausdauersport die einzige Maßnahme mit nachgewiesener Wirksamkeit, welche aber viel zu selten „verschrieben“ wird.

Bei der Durchsicht der Arzneimitteltherapie sollten auch die Lebensumstände und -gewohnheiten des Patienten immer mit einbezogen werden. Denn wenn Patienten ihren Lebensstil ändern, verbessert sich häufig ihr Blutdruck- und Blutzuckerprofil beträchtlich und macht mitunter den Einsatz von Antihypertensiva und oralen Antidiabetika überflüssig. Wird diesen Verbesserungen keine Beachtung geschenkt, erleiden Patienten, gerade Ältere, schnell hypotensive oder hypoglykämische Zustände.

Bei Patienten mit Polypharmazie kann zudem häufig beobachtet werden, dass sie eine eigene Priorisierung ihrer Arzneimittel vornehmen und bestimmte Arzneimittel, deren Nutzen sie nicht direkt verspüren, zugunsten anderer weglassen [1]. Anti-Osteoporotika zum Beispiel werden aufgrund ihrer Nebenwirkungen und teilweise komplexen Einnahmemodalitäten sowie der nicht direkt spürbaren Wirkung gern weggelassen. Damit die Patienten nicht eigene Priorisierungen vornehmen, sollten die Ärzte versuchen, das Medikationsregime zu verschlanken, und die Patienten gezielt befragen, welche Arzneimittel sie als sinnvoll und wirksam ansehen, und ihre Ansichten gegebenenfalls korrigieren.

Die Sinnhaftigkeit einiger Arzneimittel muss auch dann kritisch überprüft werden, wenn sich der Gesundheitszustand des Patienten sehr drastisch ändert, z. B. wegen einer unheilbaren, schnell fortschreitenden Erkrankung. Hier erübrigen sich einige präventiv eingesetzten Arzneimittel, deren Nutzen aufgrund der verkürzten Lebenserwartung des Patienten nicht ausgeschöpft werden kann. Ärzten und Patienten fällt es jedoch oft schwer, anzuerkennen, dass die Lebenserwartung nur noch gering ist. Es handelt sich um eine große ärztliche Verantwortung, jemanden (und seine Angehörigen) taktvoll mit dem nahenden Ableben zu konfrontieren, ohne dass der Eindruck entsteht, eine Behandlung „mache nun keinen Sinn mehr“.

Hindernisse in der praktischen Umsetzung

Sinnvolle therapeutische Maßnahmen finden teilweise keinen Einzug in die tägliche Praxis, und auch dem Deprescribing steht vieles entgegen [1]:

• Ärzte wie Patienten stehen hochkomplexen Therapie­regimen und Krankheitsbildern gegenüber.
• Ärzte haben immer weniger Zeit für ein gründliches ­Beratungsgespräch.
• Es ergibt sich oft eine nicht aufeinander abgestimmte ­Behandlung, wenn Patienten von mehreren Ärzten ­betreut werden.
• Es bestehen Informationsdefizite (über zurückliegende Therapiegründe und Arzneimittelverträglichkeit).
• Behandlungsziele ändern sich oder sind unklar.
• Es bestehen Unsicherheiten über den Nutzen oder die Risiken des Fortführens wie des Absetzens einer Therapie.
• Es gibt eine generelle Einstellung der Bevölkerung und der Heilberufler zu mehr anstatt weniger Arzneimitteln.

Zudem fürchten Ärzte und Patienten Entzugssymptome und Absetzphänomene, obwohl diese seltener auftreten als unerwünschte Arzneimittelwirkungen. Immer wieder wird auch angeführt, dass die strenge Befolgung von Therapieleitlinien einen regelrechten Verschreibungsdruck ausübt und bestimmte Arzneimittel einfach „erforderlich“ sind. Hingegen findet die Behandlung älterer multimorbider Patienten in den Leitlinien meist keine Beachtung. Schon deshalb sind die Empfehlungen der Leitlinien für dieses Patientenkollektiv wenig geeignet, vor allem wenn die zugrunde liegenden klinischen Studien diese Patienten ausgeschlossen haben.

Statine bis zum Tod?

Statine zählen weltweit zu den am häufigsten verordneten Arzneimitteln. Ihr großer Nutzen in der Primär- und Sekundärprävention kardiovaskulärer Ereignisse wie Herzinfarkte und in der Reduktion der Gesamtsterblichkeit ist erwiesen. Bei Patienten mit fortgeschrittenen Erkrankungen wird der Nutzen einer Statin-Therapie jedoch oft aufgrund ein­geschränkter Organfunktionen (Niere, Leber, Herz) ausgehebelt, und das positive Nutzen-Risiko-Verhältnis kann sich sogar umkehren. Statine sind deshalb geeignete Kandidaten für ein Deprescribing. Vielfach wird trotzdem „bis zum Schluss“ an der Statin-Therapie festgehalten: In einer australischen Studie lösten beispielsweise mehr als 31 Prozent der Krebspatienten noch 30 Tage vor ihrem Tod eine Statin-Verordnung ein [6].

Wissenschaftler der Duke University, USA, untersuchten in einer Studie mit 381 Patienten, deren Lebenserwartung weniger als ein Jahr betrug, wie sich das Absetzen von Statinen auf verschiedene Parameter auswirkte (189 Patienten beendeten die Statin-Therapie, 192 führten sie fort) [7]. Es gab keine signifikanten Unterschiede bei der Sterblichkeit innerhalb von 60 Tagen (23,8% in der Absetzgruppe vs. 20,3% in der Statin-Gruppe; p = 0,36) und bei der Gesamtsterblichkeit. Die Lebensqualität (quality of life, QOL) war in der Absetzgruppe signifikant verbessert (McGill QOL Score 7,11 vs. 6,85; p = 0,04). Kardiovaskuläre Ereignisse traten bei 13 Patienten der Absetzgruppe und elf Patienten der Statin-Gruppe auf. Das Absetzen der Statine ersparte im Durchschnitt 3,37 Dollar pro Tag und 716 Dollar pro Patient. In der Absetzgruppe konnte ferner die Gesamtzahl der Medikamente (abgesehen vom Statin selbst) signifikant reduziert werden. Hier nehmen die Wissenschaftler an, dass es sich um Arzneimittel handelt, die zur Behandlung möglicher statinbedingter Nebenwirkungen eingesetzt wurden. Abschließend schlussfolgern die Forscher, dass ein Absetzen möglich und mit keinem Schaden für den Patienten verbunden ist.

Fazit: Ärzte sollten bei der Behandlung von Patienten mit geringer Lebenserwartung die in dieser Studie gezeigten Vorteile des Absetzens von Statinen – verbesserte Lebensqualität und reduzierte Medikamentenanzahl – berücksichtigen. |