Lästiger Juckreiz

Wie schon der Name Vulvovaginal-Candidose verrät, können sowohl die Vulva (Gesamtheit der äußeren Geschlechtsorgane) als auch die Vagina betroffen sein. Eine Erkrankung der Zervix oder des Endometriums ist nicht bekannt. Typisch für die Vaginalmykose ist der Juckreiz. Er tritt bei 90% der betroffenen Frauen auf und ist damit das wichtigste, allerdings nicht verlässlichste Symptom. Denn nur 35 bis 40% der Frauen, die unter genitalem Juckreiz leiden, sind tatsächlich auch an einem Scheidenpilz erkrankt. Andere Infektionskrankheiten (ausgelöst beispielsweise durch Chlamydien, Herpes-simplex-Viren oder Trichomonaden), entzündliche Hauterkrankungen wie Ekzeme oder Lichen sclerosus sowie hormonelle Störungen, die mit einer trockenen Scheide einhergehen, können ebenfalls vaginalen Juckreiz verursachen.

Bei der Vaginalmykose kommt es neben dem Juckreiz oftmals zusätzlich zu einer Entzündung von Scheide und Vulva mit Symptomen wie Brennen, geröteten und geschwollenen Schamlippen, Dyspareunie (Schmerzen beim Geschlechtsverkehr) und Dysurie (Schmerzen beim Wasserlassen).

Ein weiteres Merkmal ist der Ausfluss, der sehr unterschiedlich beschaffen sein kann. Meist ist er zu Beginn einer akuten Vaginalmykose eher dünnflüssig – später auch flockig. Bei der chronisch rezidivierenden Vulvovaginal-Candidose fehlt er oft gänzlich. Wichtig ist die Tatsache, dass der Ausfluss geruchlos ist. Wird ein unangenehmer Geruch wahrgenommen, kann dies ein Indiz für eine bakterielle Infektion sein.

Die Vaginalmykose wird bei circa 90% der prämenopausalen Frauen durch Candida albicans verursacht. Typischerweise treten die klinischen Zeichen hier prämenstruell auf. Durch die von Östrogenen induzierte Zellproliferation und die von Progesteron bedingte Zytolyse wird in dieser Phase des Zyklus Glykogen freigesetzt. Dieses wird wiederum von Lactobazillen verstoffwechselt. Dadurch steigt der Zucker-Spiegel in der Scheide an, was die Pilzvermehrung begünstigt.

Auch Schwangere leiden häufiger an einer Vaginalmykose – die Prävalenz liegt in der 40. Schwangerschaftswoche bei über 30%. Grund hierfür ist neben dem in dieser Lebensphase erhöhten Östrogen-Spiegel und der geschwächten Immunabwehr auch die Tatsache, dass Candida albicans Östrogen-Rezeptoren besitzt. Dagegen erkranken Mädchen vor der Menarche und Frauen nach der Menopause nur sehr selten. Dies lässt sich durch den in diesen Lebensabschnitten geringeren Östrogen-Spiegel erklären.

Bei postmenopausalen Frauen, bei Immunsupprimierten und bei Diabetikerinnen treten häufiger Non-albicans-Arten (besonders Candida glabrata) auf. Meist geht die dadurch hervorgerufene Erkrankung mit geringeren klinischen Symptomen einher, als es bei einer Candida-albicans-Infek­tion üblich ist.

Bei der Vaginalmykose handelt es sich sehr häufig um eine endogene Infektion (meistens über den Intestinaltrakt), denn Candida albicans ist als Kommensale auf den Schleimhäuten zu finden. Selbst die gesunde Vagina ist bei prämenopausalen Frauen in über 20% der Fälle mit Candida kolonisiert. Kommt es zu einer Störung des Gleichgewichts der Scheidenflora, kann sich der Pilz ausbreiten. Besonders schnell passiert dies, wenn das Immunsystem geschwächt ist – sei es durch die Einnahme bestimmter Arzneimittel wie Cortison oder Immunsuppressiva oder auch durch Stress. Die orale Anwendung eines Antibiotikums erhöht das Erkrankungsrisiko ebenfalls, da die physiologische Vaginalflora unter der Antibiotika-Therapie leidet. Schlecht eingestellte Diabetikerinnen sind ebenfalls häufiger betroffen, da der erhöhte Glucose-Gehalt in Blut und Gewebe dem Pilz gute Wachstumsbedingungen liefert. Bei adipösen Frauen kommt es durch Schwitzen und Scheuern im Genitalbereich öfter zu einer Intertrigo (Hautwolf). Die Hefepilze können dann leichter in die mazerierte Haut eindringen. Auch Frauen mit atopischer und allergischer Diathese erkranken häufiger an einer Vaginalmykose. Problematisch ist hier, dass die Symptome wie Rötung und Juckreiz oftmals als Ausdruck allergischer Phänomene fehlinterpretiert werden.

Wo ist die Grenze der Selbstmedikation?

In den letzten 25 Jahren hat sich die Behandlung des Scheidenpilzes zunehmend in den OTC-Bereich verschoben. Während 1990 noch 66% der betroffenen Frauen den Arzt aufsuchten, werden heute mehr als 80% der Antimykotika ohne ärztliche Verordnung gekauft.

Deshalb ist es in der Apotheke besonders wichtig, die Grenzen der Selbstmedikation zu kennen. Minderjährige und schwangere Frauen sollten aus ethischen Gründen ebenso an den Arzt verwiesen werden wie Frauen, bei denen ungewöhnliche Begleitsymptome auftreten. Diese können sich z. B. als unangenehm riechender Ausfluss, Blutungen außerhalb der Menstruation, Unterleibsschmerzen oder Fieber äußern. Auch Patientinnen, die zum ersten Mal an diesen Beschwerden leiden, sollten den Gang zur Arztpraxis auf sich nehmen, um abklären zu lassen, ob wirklich ein Scheidenpilz vorliegt. Treten die Beschwerden häufiger als vier Mal pro Jahr auf, spricht man von einer chronisch-rezidivierenden Vaginalmykose. Auch diese ist kein Fall für die Selbstmedikation, da sie oftmals durch Non-albicans-Arten wie Candida glabrata oder Candida krusei hervorgerufen wird. Da in diesen Fällen die Arzneimittel der Selbstmedikation nicht ausreichend wirksam sind, bleibt der Weg in die Arztpraxis unumgänglich. Frauen, die in die Apotheke zurückkommen, da bei ihnen trotz bereits erfolgter Behandlung innerhalb von vier Tagen keine Besserung eingetreten ist, müssen ebenfalls den ärztlichen Rat einholen.

Im Dezember 2013 wurde unter anderem von der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe und der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft die Leitlinie „Vulvovaginal-Candidose“ überarbeitet. Die Autoren sehen die Selbsttherapie generell sehr kritisch. Denn laut einer Untersuchung litt nur ein Drittel von 95 Frauen, die Antimykotika zur Selbsttherapie gekauft hatten, tatsächlich an einer Candida-Infektion. Deshalb empfehlen sie, nur nach korrekter medizinischer Diagnose zu behandeln.

Therapiemöglichkeiten

In der Therapie des Scheidenpilzes sind die Antimykotika Mittel der 1. Wahl. Laut Leitlinie kann die akute Vulvovaginal-Candidose in der Selbstmedikation lokal mit Imidazolen wie Clotrimazol und Fenticonazol oder Nystatin behandelt werden. Als verschreibungspflichtige Alternativen stehen zur topischen Behandlung Miconazol, Econazol und Ciclopirox zur Verfügung. Außerdem ist auch eine orale Behandlung möglich. Es werden die Triazole Fluconazol und Itracon­azol als Ein-Tages-Therapie angewendet.

Die verschiedenen Therapieregimes führen außerhalb der Schwangerschaft zu klinisch und mykologisch gleich guten Heilungsergebnissen. 85% der Frauen sind ein bis zwei Wochen nach Behandlungsende wieder gesund – nach vier bis sechs Wochen sind es noch 75%. Nur in der Schwangerschaft gibt es hinsichtlich des Therapieerfolges Unterschiede. Hier sollten Imidazole verwendet werden, da diese bei werdenden Müttern signifikant besser wirken als Nystatin.

Bisher haben Resistenzen von Candida albicans klinisch keine Bedeutung. Allerdings könnte es durch den vermehrten Gebrauch der nicht verschreibungspflichtigen Antimykotika zur Selektion weniger empfindlicher Non-albicans-Arten kommen.

Eine asymptomatische vaginale Kolonisation bedarf selbst bei hoher Keimzahl keiner Therapie, falls die Patientin nicht an einer chronisch rezidivierenden Vulvovaginal-Candidose leidet und immunkompetent ist. Allerdings wird in Deutschland asymptomatisch kolonisierten Schwangeren während der letzten sechs Schwangerschaftswochen zu einer anti­mykotischen Behandlung geraten, um eine vertikale Transmission während der Geburt auf das Neugeborene zu verhindern. Damit kann die Rate von Mundsoor und Windeldermatitis bei Säuglingen signifikant reduziert werden.

Die „blinde“ Behandlung des asymptomatischen Sexualpartners wird nicht empfohlen. Lediglich bei immer wiederkehrenden Infekten sollte an einen möglichen Ping-Pong-Effekt gedacht werden, bei dem sich beide Partner immer wieder gegenseitig anstecken. Bei den Männern werden die Symptome oft kaum bemerkt.

Tipps zur Anwendung

Die Antimykotika können entweder als Vaginal-Tabletten, -Zäpfchen oder als Vaginal-Cremes angewendet werden. Sie sollten (außer in der Schwangerschaft) mit den entsprechenden Applikationshilfen am besten kurz vor dem Schlafengehen in Rückenlage tief in die Scheide eingeführt werden. Während der Nachtruhe wird eine ausreichend lange Kontaktzeit gewährleistet, der Wirkstoff kann sich gut verteilen und läuft nicht vorzeitig aus. Da sich Vaginal-Tabletten bei trockener Scheide schlecht auflösen, empfiehlt es sich, in solchen Fällen eine andere Darreichungsform (z. B. eine Creme) auszuwählen. Die Therapiedauer liegt – abhängig vom Präparat – zwischen einem und sechs Tagen. Am besten sollte die Behandlung nicht während der Menstruation erfolgen, um eine Verdünnung und das Ausschwemmen des Wirkstoffs zu vermeiden. Außerdem sollte der Patientin bewusst sein, dass bei gleichzeitiger Anwendung von Kondomen oder Diaphragmen aus Latex die Funktionsfähigkeit und damit die Sicherheit dieser Produkte beeinträchtigt sein können. In den meisten Fällen ist die Vulva ebenfalls betroffen. Dann muss über ein bis zwei Wochen bis zu dreimal täglich zusätzlich eine antimykotische Creme auf die befallenen Stellen des äußeren Genitalbereichs aufgetragen werden.

In der Praxis hat die lokale Anwendung von Clotrimazol die größte Bedeutung. Wie die anderen Azol-Antimykotika auch hemmt es die Lanosteroldemethylase, ein Enzym, welches für die Biosynthese von Ergosterol notwendig ist. Da Ergo­sterol ein essenzieller Bestandteil der Zellmembran von Pilzen ist, liegt die Ursache für den fungistatischen Effekt also in einer Schädigung des Membranaufbaus. Zusätzlich kann Clotrimazol an Phospholipide der Zellmembran binden. Dadurch verändert sich die Membranstruktur – sie wird permeabel für essenzielle Zellbestandteile. Durch deren Verlust kann Clotrimazol in höheren Konzentrationen sogar fungizid wirken.

Laut Studien unterscheiden sich die Ein- und die Drei-Tages-Therapie mit Clotrimazol hinsichtlich ihrer Wirksamkeit und ihrer guten Verträglichkeit kaum voneinander. Durch die Bildung eines intravaginalen Wirkstoffdepots ist die einmalige Applikation von 500 mg Clotrimazol der Gabe von jeweils 200 mg Clotrimazol an drei aufeinander folgenden Tagen in der Effektivität ebenbürtig. Die Clotrim­azol-Konzentrationen im Vaginal-Sekret liegen auch bei der Kurzzeittherapie 72 Stunden lang oberhalb der erforderlichen Hemmkonzentration von Candida. Vorteil der Ein-Tages-Therapie ist der etwas schnellere Rückgang der Symptome. Außerdem wird die Drei-Tages-Therapie immer wieder vorzeitig von den Patientinnen abgebrochen, sobald die Symptome nachgelassen haben. Dies führt oftmals zum Rezidiv. Ob kürzere oder längere Therapievariante wird in den meisten Fällen allerdings der Geldbeutel der Kundin entscheiden.

Als weiterer nicht verschreibungspflichtiger Wirkstoff gehört das aus Streptomyces noursei gewonnene Nystatin zu den Polyen-Antibiotika. Es lagert sich an Ergosterol in der Pilzzellmembran an und beeinträchtigt so durch die Bildung von Poren deren Integrität. Die veränderte Permeabilität der Membran hat Ionenverschiebungen zur Folge, was zum Zelltod des Pilzes führt. Auch Nystatin zeichnet sich durch eine gute Verträglichkeit aus, spielt aber in der Apothekenpraxis im Vergleich zu Clotrimazol nur eine untergeordnete Rolle.

Daneben kommen gegen die Vaginalmykose in seltenen Fällen auch Antiseptika wie Povidon-Jod, Dequaliniumchlorid, Hexetidin, Octenidin oder Policresulen zum Einsatz. Es gibt zwar Hinweise auf deren Wirksamkeit, allerdings ist laut Leitlinie die Datenlage zur Therapie spärlich. Außerdem wirken die Antiseptika naturgemäß nicht nur antimykotisch, sondern auch gegen die physiologische Vaginalflora. Deshalb sollte deren Einsatz zur Therapie des Scheiden­pilzes immer kritisch hinterfragt werden.

Die Vaginalflora positiv beeinflussen

Auch die Therapie mit Laktobazillen ist nicht unumstritten. Laut Leitlinie gibt es zwar ermutigende, aber auch kontroverse Ergebnisse, so dass zur abschließenden Beurteilung weitere Untersuchungen notwendig sind. Besondere Laktobazillen-Stämme werden entweder oral als Probiotika eingesetzt oder intramuskulär injiziert. Nach bisherigem Stand der Forschung wurden spezielle Laktobazillen-Stämme identifiziert, die zumindest in vitro fungizide und immunstimulierende Effekte aufweisen. Und obwohl Scheidenpilz oftmals bei Frauen mit normaler Laktobazillen-Flora auftritt, findet man bei ihnen häufig erniedrigte Laktobazillen-Zahlen. Das legt die Vermutung nahe, dass bestimmte Laktobazillen-Stämme (z. B. L. rhamnosus) eine protektive Rolle gegen die Vaginal-Candidose spielen könnten. Vor allem für Frauen mit chronisch rezidivierender Vulvovaginal-Candidose erhoffte man sich bessere Therapieerfolge. Allerdings konnten die Erwartungen bislang nicht durch Studien belegt werden. So hatte die monatliche Zugabe von Laktobazillen über je sechs Tage zur eintägigen Itraconazol-Gabe von zweimal 200 mg gegenüber der alleinigen Anwendung von Itraconazol über sechs Monate hinweg keinen Rückgang der Rezidivrate erbringen können. In einer anderen Untersuchung kam es nach i.m.-Injektion von Laktobazillen – vermutlich durch die Bildung von Antikörpern und die Induktion einer unspezifischen Immunreaktion – zwar nicht zu einer Reduktion der Rezidive, aber immerhin zu einer signifikanten Verbesserung im Bereich der körperlichen und seelischen Leistungsfähigkeit.

Zum Wiederaufbau einer physiologischen Vaginalflora – z. B. im Anschluss an eine Therapie mit einem Breitbandantibiotikum – ist der Einsatz von Vaginal-Kapseln oder -Zäpfchen mit Laktobazillen durchaus empfehlenswert. Möchte eine Frau diese zur Prophylaxe nach einer Pilztherapie anwenden, kann man allerdings getrost davon abraten. Die Milchsäure-Bakterien überstehen die Therapie mit Antimykotika unbeschadet, weshalb die Vaginalflora im Anschluss daran nicht wieder aufgebaut werden muss. Aus dem gleichen Grund macht auch die vaginale Anwendung von Joghurt zur Sanierung der Scheidenflora nach einer Pilztherapie keinen Sinn. Ein Ratschlag, der sich hartnäckig hält und der den Patientinnen selbst von Frauenärzten immer wieder als kostengünstige Präventionsmaßnahme mit auf den Weg gegeben wird.

Genauso umstritten ist sowohl der Nutzen einer sogenannten Antipilz-Diät mit Verzicht auf zucker- und weißmehlhaltige Lebensmittel als auch der Einsatz von Sitzbädern mit Rosmarin- oder Kamillenzusätzen.

Im Gegensatz dazu sind andere Tipps durchaus hilfreich, um die Patientinnen vor einer erneuten Erkrankung zu schützen. Um eine Schmierinfektion zu verhindern, sollte nach dem Toilettengang auf die richtige Wischtechnik („von vorne nach hinten“) geachtet werden. Der Genitalbereich sollte möglichst mit milden, pH-neutralen Waschlotionen gereinigt werden. Auf die Anwendung von alkalischen Seifen, Duschgel mit entfettenden Waschsubstanzen, parfümierten Intimsprays und Vaginal-Spülungen sollte verzichtet werden. Sie verändern sowohl den pH-Wert als auch das Gleichgewicht der fein austarierten physiologischen Scheidenflora.

Da benutzte Waschlappen, Handtücher und Slips Quelle für eine Wiederansteckung sein können, müssen sie während einer Pilzinfektion täglich gewechselt werden und dann bei mindestens 60°C oder bei geringeren Waschtemperaturen unter Verwendung eines Hygienespülers gewaschen werden. Dies bringt den Pilz samt Sporen zur Strecke.

Problematisch ist das Tragen von Unterwäsche aus Kunstfasern, Nylon-Strumpfhosen oder zu engen Jeans. Dadurch entsteht ein sauerstoffarmes, feucht-warmes Klima, was wiederum das Wachstum und die Vermehrung von Pilzen begünstigt. Auch die Verwendung von Slip-Einlagen mit Kunststofffolie führt zu einem Wärme- und Feuchtigkeitsstau – laut Studie stiegen die Hauttemperatur an den großen Schamlippen um 1,5°C und der pH-Wert um 0,5. Ebenso nahm die Hautfeuchtigkeit deutlich zu.

Gerade in den Sommermonaten gilt es zu beachten, dass man sich nach dem Schwimmen gut abtrocknet und die nassen Badesachen wechselt, um auch hier die Bildung einer feucht-warmen Kammer zu vermeiden. So beugt man nicht nur Vaginalmykosen, sondern auch Harnwegsinfektionen vor. |