Zukunft des Berufs oder wirtschaftliches Risiko?

In seinem Berufsalltag spiele das Perspektivpapier bisher keine Rolle, konstatierte Marc André Hauser, Apotheker aus Schwaigern, gleich zu Beginn der Runde. Dafür sei es „zu plakativ“, und es fehlten die praktischen Handlungsanweisungen. Die Bedeutung für den Alltag sieht auch Dr. Detlef Weidemann, seit Kurzem Vorsitzender des Hessischen Apothekerverbands (HAV), kritisch. Das Papier stelle wichtige Fragen – und gebe darauf unterschiedliche Antworten: „gute, bedenkliche und manchmal auch schädliche“, wie Weidemann findet. Er kritisierte in diesem Zusammenhang die fehlende wirtschaftliche Perspektive im Perspektivpapier: „Es wird mit Emphase beschrieben, wofür der Apotheker leben soll, aber nicht wovon.“ An manchen Stellen überfordere das Papier, an anderen dagegen unterfordere es die Kollegen. Insgesamt sieht Weidemann die große Gefahr, dass die Umsetzung Ressourcen binde, die anderswo gewinnbringender eingesetzt wären – auch standespolitisch.

Auch für Kristian Rudolph, Spitzweg-Apotheke Heilbronn, enthält das Perspektivpapier vor allem viele Selbstverständlichkeiten. Deswegen habe es ihn auch verwundert, dass die Debatte so „hochkochte“. „Was zum Beispiel bei Linda jetzt ‚2020+‘ heißt, das machen wir schon seit Jahren“, so der junge Apotheker.

Der Phagro-Vize und geschäftsführende Gesellschafter des Pharmagroßhändlers Ebert & Jacobi, Ralph Schüller, dagegen lobte die Erstellung des Perspektivpapiers als hervorragende und professionelle Arbeit. Um von der Politik wahrgenommen zu werden, brauche es solche Instrumente und Papiere, so Schüller. Ähnlich bewertet DAZ-Herausgeber Peter Ditzel die Diskussionen um Leitbild und Perspektivpapier, die er von Anfang an mit Kommentaren und Berichten begleitet hat. Es sei richtig und wichtig gewesen, Selbstbild und Anspruch der Apotheker zu formulieren. Nun, da das Papier die Richtung vorgebe, bedürften die einzelnen Punkte jedoch der näheren Ausführung.

Der HAV-Vorsitzende Weidemann hält die Tendenzen, statt des Arzneimittels künftig vor allem immaterielle Leistungen, zum Beispiel Beratungen, in den Mittelpunkt des Berufs zu stellen, für bedenklich. „Wir dürfen uns nicht vom Produkt lösen“, beschwor er seine Mitdiskutanten. Gerade die Digitalisierung führe dazu, dass die Menschen sich verstärkt selbst Wissen aneignen und meinen, auf Beratung verzichten zu können, ob zu Recht oder Unrecht bleibe dahingestellt. „Gesundheitsprodukte werden sie aber immer kaufen“, ist Weidemann überzeugt.

Der Vorsitzende des Verbands der Apothekenkooperationen, Dr. Stefan Hartmann, stieß ins gleiche Horn: „Öffentlich behaupten wir, dass die Zukunft pharmazeutisch entschieden wird“, so Hartmann, „Dabei wird sie betriebswirtschaftlich und politisch entschieden!“ Nur wenn die wirtschaftliche Basis der Apotheke stimme, könne sie in Heilberuflichkeit investieren. Der Moderator Prof. Andreas Kaapke gab jedoch zu bedenken, ob nicht die Heilberuflichkeit die unabhängige Größe in dieser Gleichung sein müsse, und der Gewinn die von ihr abhängige Variable – und nicht andersherum, wie es Hartmann postulierte. Weidemann bekräftigte, der Apotheker solle gutes Geld für gute Arbeit bekommen. Zunächst also die gute Arbeit, dann aber auch das gute Geld. Und Kaapke ergänzte: „In der Betriebswirtschaftslehre sagen wir: Definiere als erstes deine Leistung, für die du eine Gegenleistung haben möchtest. Das hat das Perspektivpapier getan.“

ABDA-Präsident Friedemann Schmidt gab dagegen zu bedenken, dass der Anteil der Apotheken – und der Großhändler – an der Wertschöpfung durch Arzneimittel beständig zugunsten der Hersteller sinkt. „Wenn wir nicht zeigen können, dass in den Apotheken Wertschöpfung stattfindet, wird die Apotheke am Ende der Wertschöpfungskette überflüssig“, warnte Schmidt. Es sei unerlässlich, dass sich die Berufspraxis zur Patientenorientierung hin entwickle und zu mehr kognitiver Leistung statt logistischer Aufgaben.

Hartmann sieht dagegen die Gefahr, dass viele Apotheken gar nicht in der Lage seien, die Ziele des Perspektivpapiers umzusetzen. „Wir haben es seit 2004 mit einer schleichenden Marktbereinigung zu tun.“ Inzwischen dürften die meisten unwirtschaftlichen Filialen wieder geschlossen worden sein, die Zahl der Einzelapotheken gehe sowieso zurück. Aber auch die Anzahl der Zweier-Verbünde stagniere, nur die Zahl an Dreier- oder Vierer-Filialverbünde steige an. Solche großen Verbünde, ist sich Hartmann sicher, tun sich mit der Umsetzung des Perspektivpapiers leichter. Denn das pharmazeutische Personal vor Ort, am HV, könne von Verwaltungsaufgaben entlastet werden. Apotheken bei denen der heilberufliche Anspruch vom Inhaber nicht vorgelebt wird und bei denen zudem die betriebswirtschaftliche Basis nicht vorhanden ist – die Ziele des Perspektivpapiers könnten solche Apotheken am Ende nur noch rudimentär erfüllen, fürchtet Hartmann.

Dem widersprach Schmidt. Er gehe schon davon aus, dass die Ziele flächendeckend erreichbar seien. „Eine ordentlich geführte Apotheke an einem ordentlichen Standort kann das leisten“, so Schmidt. Das müsse auch nicht von heute auf morgen passieren. Auch der Übergang des Apothekerberufs vom Hersteller der Arzneimittel zum Versorger mit industriellen Fertigarzneimitteln sei nicht über Nacht geschehen, sondern habe 50 Jahre gedauert. Selbst die Einführung der Beratungspflicht mit dem § 20 der ApBetrO in den 1980er-Jahren sei bis heute noch nicht vollständig und von allen Kollegen verinnerlicht. Schmidt: „Ich verstehe nicht, warum so viele Kollegen denken, dass sie ab sofort zum Medikationsmanagement verpflichtet seien.“ Beim Perspektivpapier handle es sich um ein ebenso grundsätzliches wie langfristiges Entwicklungsprojekt.

Auch Phagro-Vize Schüller sieht den Markt an einem Scheidepunkt: „Wir sind wieder in der Situation wie vor 2004: Der Markt ist in Schieflage.“ Die Wirtschaftszahlen der Apotheken sähen nicht per se schlecht aus – es gebe eben eine deutliche Rechtsverschiebung hin zu Betriebsstätten mit größeren Umsätzen, es gebe die Gewinner der geänderten Arzneimittelpreisbildung, und es gebe Verlierer, die beständig Umsatz abgeben. „Die Großen weiten dann ihr Angebot aus, stellen Zytostatika her, verblistern usw., da können die Kleineren irgendwann nicht mehr mithalten.“ In einer solchen Situation sei es die Aufgabe der Berufsvertretung, Lösungsansätze zu schaffen. So empfahl Schüller Schmidt, der das Thema Vergütungsstruktur bereits auf die Agenda gesetzt hat, die Honorierung der Apotheker auf neu zu justieren und dabei auf eine gleichmäßige Verteilung für alle Apotheken zu achten – im Sinne der Flächendeckung.

… und Personalprobleme

Weiter gab Schüller zu bedenken, dass die wachsenden Betriebsgrößen zu einem größeren Respekt vor der Selbstständigkeit führen könnten. Die nachlassende Bereitschaft, sich selbstständig zu machen, könne perspektivisch die Freiberuflichkeit gefährden. „Irgendwann stellt sich die Frage: Ist der heilberufliche Apotheker in dieser Struktur noch zukunftsfähig?“ fragte Schüller rhetorisch – „Ja, ist er!“, antwortete Schmidt mit Nachdruck. Auch er sehe das ständige Größenwachstum der Apotheken mit gemischten Gefühlen. Das sei jedoch kein Grund, die Freiberuflichkeit infrage zu stellen. Nicht umsonst sehe man seit einiger Zeit eine Renaissance der OHGs. „Warum gibt es denn keine Fünfer- oder Zehner-OHGs?“ fragte Schmidt. Andere Branchen zeigten doch, dass solche Modelle funktionierten, beispielsweise bei großen Anwaltssozietäten. „So etwas macht aber keiner, wenn er ständig hört, dass alles immer schlechter wird“, gab Apothekenleiter Hauser zu bedenken.

Doch nicht nur die gesunkene Bereitschaft zur Selbstständigkeit ist ein Problem, sondern auch das Fehlen von Angestellten – Approbierten wie PTA. „Wir kommen in die personelle Zwickmühle“, schilderte Hauser seine konkreten Probleme. Und DAZ-Herausgeber Ditzel sekundierte ihm: Mit wem auch immer man derzeit spreche, eher über kurz als lang komme die Klage über Personalmangel. Für Hauser verschärft die neue Apothekenbetriebsordnung dieses Problem noch. Weitere Aufgaben seien nun den Approbierten vorenthalten, dazu komme eine tiefe Frustration vieler PTA, die die neuen Regelungen als Abwertung ihrer Kompetenz verstehen. Hauser: „Müssten wir diese aber nicht im Gegenteil höher qualifizieren und ihnen mehr Kompetenzen zugestehen?“

Schmidt warnte vor der Etablierung eines neuen Berufs zwischen der heutigen PTA und den Apothekern. In der DDR habe es die vertretungsberechtigten Pharmazieingenieure gegeben. „Am Ende führten de facto die Pharmazieingenieure viele Apotheken, Apotheker fanden sich dann vor allem in höheren Kreis- und Leitungsebenen. Das ist aber nicht der Beruf, den ich haben will.“

Möglichkeiten der Umsetzung …

Große Skepsis gegenüber der flächendeckenden Einführung des Medikationsmanagements äußerte Weidemann. Und das, obwohl seine Apotheke – als einzige in Hessen– sogar die AMTS-Zertifizierung der Kammer Westfalen-Lippe besitzt. Aktuell betreue er etwa 15 Patienten, pro Patient rechne er mit einem Zeitaufwand von etwa 80 Minuten und einer Vergütung von 140 bis 150 Euro, plus 60 Euro für ein Nachsorgegespräch. Wolle eine durchschnittliche Apotheke mit diesem Angebot ihr Betriebsergebnis um 30.000 Euro pro Jahr verbessern – also ein Drittel des mit der Arzneimittelabgabe erzielten Ergebnisses –, müsste sie ca. 300 Stunden Medikationsmanagement machen, rechnete er vor. „Das kann man vergessen. Das Personal haben wir gar nicht!“, so Weidemann. Zumal diese Zeit ja zusätzlich zur normalen Arzneimittelversorgung gebraucht werde.

Schmidt sieht das pragmatisch: In vielen Apotheken gebe es durchaus Zeiten, in denen weniger Betrieb herrscht, „klassischerweise die Mittwochnachmittage. In diesen Zeiten kann das Medikationsmanagement seinen Platz finden.“ Apotheken, die schon heute voll ausgelastet sind, könnten jederzeit die Entscheidung treffen, die neuen Dienstleistungen nicht anzubieten. „Medikationsmanagement ist in der Apothekenbetriebsordnung als freiwillige pharmazeutische Leistung definiert“, betonte Schmidt. Es mache ja auch nicht jede Apotheke Heimversorgung. Und doch ist Schmidt überzeugt, „dass am Ende alle mitmachen“.

… und Fragen der Erstattung

Auch was die Vergütung des Medikationsmanagements durch die Gesetzlichen Krankenkassen angeht, ist Weidemann skeptisch. Er fürchtet, dass auch hier das neue Angebot letztlich zulasten der Arzneimittelabgabe gehen könnte. „Der Honorartopf der GKV wird nicht weiter wachsen“, ist er überzeugt, „der Verteilungskampf wird härter“. Werden gleichzeitig neue Dienstleistungen erstattet, bestünde die Gefahr, dass die Apotheken zukünftig für das gleiche Geld mehr arbeiten müssten. „Es gibt dann mehr Löffel, aber die gleiche Menge Brei.“

Kaapke riet dem Berufsstand eindringlich, endlich zu definieren, welche Leistungen eigentlich im Fixhonorar von 8,35 Euro enthalten sind und welche eben nicht. Außerdem müsse die ABDA untersuchen, ob es eine Zahlungsbereitschaft der Patienten für das Medikationsmanagement gebe – und wie hoch diese gegebenenfalls sei.

Beim Medikationsmanagement handle es sich aber eigentlich um einen Anspruch, keine Luxus-Leistung, betonte Schmidt. „Deswegen muss es von der GKV erstattet werden!“ Es sei aber richtig, dass die Preisfindung für die neue Leistung Medikationsmanagement noch ausstehe. Bisher gebe es nur Indizien, welche Preise nötig, aber auch realistisch seien. Wichtig sei, das Medikationsmanagement keinesfalls zu „Schleuderpreisen“ anzubieten, die das Preisniveau nachhaltig verderben können.

Auch wenn die Berufsvertretung alle Schritte unterlassen müsse, die eine mögliche Erstattung durch die GKV gefährde, steht Schmidt der Idee, den Apotheken ein Standbein außerhalb der GKV-Erstattung zu etablieren, grundsätzlich positiv gegenüber. Die Zahnärzte hätten vorgemacht, wie das gehen kann. Klar sei für ihn: „Mit dem Abgabehonorar werden wir nie wieder in Bereiche kommen, dass wir damit eine hochqualifizierte kognitive Leistung wie Medikationsmanagement querfinanzieren können.“

Natürlich werde die Apotheke in Zukunft differenzierte Leistungen anbieten, stimmte ihm Weidemann zu. „Aber auch wer nur die Grundversorgung übernimmt, muss ein Auskommen haben“, forderte er.

Wie geht es weiter?

Apothekenleiter Rudolph ist optimistisch, was die Honorierung des Medikationsmanagements durch die Krankenkassen angeht. Und da die Apotheke insgesamt eine hohe Innovationskraft habe, ist er überzeugt: „Auch in fünf Jahren wird Apotheke ein gutes Geschäft sein.“ Denn: „Das Perspektivpapier kann die Apothekerschaft in eine gute Zukunft führen.“

Auch sein Kollege Hauser ist zuversichtlich, was die Zukunft der Apotheken angeht: „Wir werden uns patientenorientiert weiterentwickeln“, meint er. „Um sich gegen die digitalen Angebote zu behaupten, wird der „Kümmere-Dich-Faktor“ wichtiger werden.“ Da hätten die Apotheken sehr gute Karten. „Ob das dann das Medikationsmanagement umfassen wird, ob diese Entwicklungen vom Perspektivpapier ausgehen, das werden wir dann sehen“, so Hauser.

Sowohl für ABDA-Präsident Schmidt wie für DAZ-Herausgeber Ditzel ist, was die Zukunft des Medikationsmanagements angeht, ARMIN entscheidend. „Hier können wir gut abschätzen, ob das Medikationsmanagement eine Chance hat“, meinte Ditzel. Und Schmidt: „Wir präsentieren mit ARMIN ein überzeugendes Modell, das auch emotional eingängig ist. Wir brauchen aber auch harte Zahlen und Fakten, eine harte Datengrundlage, um Zugang zu den Töpfen zu finden.“ Dabei begrüßte Schmidt auch Differenzierungen und Spezialisierungen, das seien klassische freiberufliche Entwicklungen. Wichtig sei eben, dass der Prozess in der Hand der Berufsträger bleibt. Damit traf er die Meinung des HAV-Vorsitzenden Weidemann, der vorher bemerkt hatte, dass über die Umsetzung der Perspektivpapier-Inhalte letztendlich der „freie Markt der Meinungen“ entscheide. „Wir sind ein Freier Beruf, manche Dinge werden wir umsetzen, andere nicht.“ Er sei überzeugt, dass vor allem die Aspekte des Perspektivpapiers, die die Qualität der Arbeit in der Apotheke behandeln, umgesetzt werden. Bei den anderen Themen sei er skeptischer.

Professor Kaapke schlug zum Ende des Gesprächs vor, in regelmäßigen Abständen den aktuellen Stand der Umsetzung zu rekapitulieren, ihre Auswirkungen auf die weitere Entwicklung zu reflektieren und die Ziele gegebenenfalls anzupassen. Er sprach in diesem Zusammenhang von „jährlichen Updates des Perspektivpapiers“. Außerdem sei es wichtig, die Einzelthemen viel deutlicher als bisher zu konkretisieren. „Die ABDA muss klarmachen, was das Medikationsmanagement eigentlich ist, und wo es sich von einem normalen Beratungsgespräch unterscheidet.“ Gegenüber dem Berufsstand, der Politik und der Gesellschaft müsse immer wieder erklärt werden, welchen Beitrag die Apotheker zum Gesundheitssystem leisten. Und die Standesvertretung müsse „an wirklich jedem Brett bohren“, wenn es um die Vergütung dieser Leistungen gehe. „Wenn der Staat sich weiterhin zum heutigen System bekennt, dann muss er auch die Vergütung regelmäßig überprüfen“, fordert Kaapke. |