Zeigt her eure Füße!

Hautpilze gehören zu unseren natürlichen „Mitbewohnern“. Doch wenn bestimmte Dermatophyten (Fadenpilze) – allen voran Trichophyton (T.) rubrum, T. interdigitale und Microsporum canis – in verletzte oder stark aufgeweichte Fuß-Haut eindringen, kann es zu einer Infektion mit nachfolgender Erkrankung (Tinea pedis bzw. Onychomykose) kommen. Auch Hefen (z. B. Candida albicans) und Schimmelpilze (z. B. Scopulariopsis brevicaulis) zählen zu den Verursachern. Die Erreger ernähren sich vom Keratin und können sowohl Fuß- als auch Nagelmykosen hervorrufen. Dies erleichtert ihre Ausbreitung und erschwert die Bekämpfung. Da die Infektionen keine Immunität erzeugen, können sie immer wieder auftreten.

Risikogruppen zu Prophylaxemaßnahmen beraten

Einige Kundengruppen besitzen ein erhöhtes Risiko für Fuß- und Nagelpilz. Dazu zählen vor allem Diabetiker, Menschen mit Immunschwäche oder schlechtem Ernährungszustand, Patienten mit arteriellen Durchblutungsstörungen oder Hyperhidrosis, Menschen in höherem Lebensalter sowie sportlich aktive Kunden. Mit Hinweisen wie „Denken Sie bitte daran, dass durch Ihre Erkrankung/Ihren Sport das Fußpilzrisiko bei Ihnen höher ist als bei anderen Menschen“ lassen sich in der Apotheke auf relativ unaufdring­liche Art und Weise auch diejenigen erreichen, die bereits betroffen sind, sich aber bis dahin gescheut hatten, das Thema anzusprechen.

Allgemeine Vorsichtsmaßnahmen wie etwa das gründliche Abtrocknen der Zehenzwischenräume oder die Nicht-Weitergabe von Pediküre-Hilfsmitteln sind zwar vielen Menschen bekannt, werden aber häufig nur unzureichend befolgt und können daher nicht oft genug erinnert werden.

Diabetiker spüren aufgrund der diabetischen Neuropathie kleine Verletzungen nicht, auch die Empfindungen für Druck und Wärme lassen nach. Sie sollten daher ihre Füße möglichst täglich auf Mikroverletzungen untersuchen und idealerweise regelmäßig einen Podologen aufsuchen. Tägliches Eincremen mit Fußpflegecremes und Massagen beugen Verletzungen vor, lange und heiße Fußbäder sollten dagegen vermieden werden.

Auch bei Kunden mit Abwehrschwäche oder einer immunsuppressiven Behandlung oder Patienten mit Durchblutungsstörungen (auch Rauchern!) kann sich eine Pilzinfektion leichter ausbreiten als bei Gesunden. Menschen mit kalten schwitzenden Füßen sind deshalb häufig betroffen, weil Feuchtigkeit und eine Temperatur von ca. 25 °C ideale Lebensbedingungen für Dermatophyten darstellen.

Kunden müssen besonders auf atmungsaktive Strümpfe und Schuhe achten. Letztere sind idealerweise so beschaffen, dass die Fußnägel auch bei hoher Beanspruchung nicht eingeengt sind, womit Mikrotraumen der Fußhaut und Nagelverletzungen vermieden werden. In Fitness-Studios, Turnhallen, Saunen und Schwimmbädern sollte man wegen der Ansteckungsgefahr über pilzbefallene Hautschuppen nicht barfuß gehen. Auch Hyperhidrosis-Patienten sind stärker gefährdet. Wer nach dem Schwimmbad-, Sauna- oder Fitness-Studio-Besuch Bedenken wegen einer möglichen Infektion hat, kann ein fungizid wirksames Desinfektionsmittel anwenden (z. B. Octenisept^®, Betaisodona^® Lösung, Cave: Patienten mit Schilddrüsenerkrankungen). Zur Bekämpfung von Sporen, die in Schuhen überleben und eine erneute Infektion auslösen können, eignet sich beispielsweise CalCifu^® Dosierspray (über Nacht einwirken lassen). Es kann auch für Strümpfe oder Duschvorlagen angewendet werden (diese danach waschen). Falls Waschen bei mindestens 60 °C nicht möglich ist, kann ein desinfizierender Wäschespüler (z. B. Canesten^® Hygiene Wäschespüler) zum Einsatz kommen.

Eine ausgewogene Ernährung fördert ein gesundes Nagelwachstum. Für Kunden mit schlechtem Ernährungszustand bzw. diejenigen, die bereits unter brüchigen, eingerissenen Nägeln leiden, sind Vitamin- und Mineralstoffpräparate (mit Kieselsäure, B-Vitaminen) empfehlenswert.

Höheres Lebensalter ist ebenfalls ein Risikofaktor für Fuß- und Nagelmykosen, da infolge von Grunderkrankungen wie rheumatoider Arthritis, Gicht oder Arthrose die Beweglichkeit im Vergleich zu Jüngeren deutlich verringert ist. Die Fußpflege sowie auch die Pediküre können daher Schwierigkeiten bereiten.

In vielen Fällen sind Veränderungen an Zehenzwischenräumen und Nägeln nicht auf eine Mykose zurückzuführen. Die wichtigsten Erkennungszeichen fasst der Kasten „Typische Fuß- und Nagelpilz-Symptome“ zusammen.

Zur Selbstmedikation steht eine breite Palette unterschiedlicher Darreichungsformen zur Verfügung (Tab. 2). Die meisten Wirkstoffe inhibieren Teilschritte der Synthese von Ergosterol, einem essenziellen Bestandteil der Zytoplasma-Membran der Pilzzelle. Durch Störung der Membranstabilität und -permeabilität kommt es zur Zell-Lyse. Des Weiteren werden wichtige mitochondriale Enzyme blockiert, was zur Anreicherung reaktiver Sauerstoffverbindungen (Peroxide) und zum Zelltod beiträgt. Je nach Wirkstoffkonzentration und Pilz-Spezies wirken die Substanzen fungistatisch oder fungizid.

Die Hydroxypyridone Ciclopirox, Ciclopirox-Olamin und Octopirox entfalten ihre fungizide Wirkung über die Hemmung eisenabhängiger Enzyme sowie eine Beeinträchtigung der Protein- und DNA-Synthese, indem sie irreversibel an die Pilzzellwand und die Mitochondrien binden und Transportprozesse stören. Sie hemmen außerdem die Auskeimung von Sporen (sporozide Wirkung) und das Myzelwachstum. Die Wirkspektren der Substanzen sind ähnlich, wenn auch nicht identisch (Tab. 1). Bezüglich der klinischen Effektivität gibt es wahrscheinlich nur geringe Unterschiede zwischen den Substanzen, wie Head-to-Head-Studien nahelegen. So zeigte beispielsweise eine Vergleich von topischem Amorolfin (5%, einmal wöchentlich, n = 24) und topischem Ciclopirox-Olamin (8%, einmal täglich, n = 24) in Kombination mit jeweils zweimal täglich 250 mg oralem Terbinafin („Puls-Therapie“ sieben Tage pro Monat) nahezu identische klinische und mykologische (bzgl. Dermatophyten) Heilungsraten.

Dagegen lag in einer randomisierten Head-to-Head-Studie (n = 120) die komplette Heilungsrate des Ciclopoli^®-Lacks gegen Nagelpilz im Vergleich mit einem Amorolfin-5%-­Nagellack dreimal höher (35% vs. 11,7%).

Die Verträglichkeit und die Akzeptanz der Präparate kann sehr unterschiedlich sein. Wenn eine topische antimykotische Therapie nicht anschlägt, so ist häufig eine fehlerhafte oder zu kurze Anwendung die Ursache. Daher sollte im Beratungsgespräch ausgelotet werden, mit welcher Darreichungsform die Betroffenen am ehesten „durchzuhalten“ vermögen. Auf den ersten Blick erscheint es wahrscheinlicher, dass eine möglichst kurze Behandlungsdauer am ehesten die Compliance fördert. Doch mag es auch Kunden geben, die einer allzu kurzen oder gar nur einmaligen Anwendung skeptisch gegenüberstehen und nicht glauben, dass der Behandlungserfolg nach so kurzer Zeit bereits eintritt. In jedem Fall sollten die Kunden darauf hingewiesen werden, dass die empfohlene Behandlungsdauer auch dann eingehalten werden muss, wenn die Beschwerden bereits abgeklungen sind.

Bei Fußpilz hat der Kunde die Wahl zwischen Cremes, Gelen, Sprays und Puder (Tab. 2). Sprays sind empfehlenswert für Menschen mit Bewegungseinschränkungen. Cremes sollten bei sehr trockener Haut und Gele bei stark ausgeprägtem Juckreiz empfohlen werden. Patienten, die Puder bevorzugen, können dieses abwechselnd mit einer Creme anwenden.

Für die Behandlung von Onychomykosen stehen antimykotische Nagellacke mit Ciclopirox bzw. Ciclopirox-Olamin oder Amorolfin zur Verfügung (Tab. 2). Bei der atraumatischen Nagelablösung wird Bifonazol mit einer 40%igen Harnstoff-Zubereitung kombiniert angewendet, bis das befallene Nagelmaterial beseitigt ist. Die Nagelpilz-Behandlung erfordert viel Geduld, denn sie kann bis zu einem Jahr dauern; in der Regel sind bis zu sechs Monate notwendig. Das Nachwachsen eines gesunden Nagels dauert bei Fingernägeln ca. sechs, bei Zehennägeln ca. zwölf Monate. Im höheren Lebensalter kommt das Nagelwachstum fast zum Erliegen, was die Behandlung zusätzlich erschwert. Bei der Auswahl des passenden Produktes sollte beispielsweise hinterfragt werden, ob der Patient lieber täglich einen (wasserlöslichen) Lack auftragen möchte oder eine einmal wöchentliche Anwendung (wasserunlöslicher Lack) bevorzugt. Auch die Therapiekosten können bei der Auswahl des Präparats eine Rolle spielen.

Grenzen der Selbstmedikation

Nur die interdigitale Form von Tinea pedis sollte in Eigen­regie behandelt werden. Dagegen gehören die squamös-­hyperkeratotische Form („Mokassin-Mykose“) mit trockener schuppiger Fußsohle und die vesikulös-dyshidrotische Form mit Bläschen und Juckreiz im Fußgewölbe und an den Fußkanten in ärztliche Behandlung. Das gleiche gilt

• wenn die Eigenbehandlung innerhalb der empfohlenen Therapiedauer des verwendeten Mittels zu keiner Besserung führt,
• bei rezidivierenden oder chronischen Beschwerden,
• bei bakterieller Superinfektion,
• bei einem Übergreifen der Pilzinfektion auf die Hände oder andere Körperteile.

Für Nagelpilz gibt es die Faustregel: keine Selbstmedikation, wenn zwei bis drei Nägel oder mehr als 50% der Nageloberfläche befallen sind. Für die systemische Therapie der Onychomykose sind in Deutschland Terbinafin (z. B. Lamisil^®), Itraconazol (z. B. Sempera^®), Griseofulvin (z. B. Griseo-ct^® Tabletten) und Fluconazol (z. B. Flucoderm^®) zugelassen. Da für diese Substanzen relevante Interaktionen mit anderen Arzneistoffen bekannt sind, sollte in der Apotheke ein Interaktionscheck durchgeführt werden.

Ungewöhnliche Nagelverfärbungen bzw. -veränderungen gehören immer in ärztliche Behandlung, denn dafür können beispielsweise auch Bakterien („Green-Nail-Syndrom“ durch Pseudomonas aeruginosa), eine genetische Veranlagung („White-Nail-Syndrom“) oder Nagelpsoriasis die Ursache sein. Idealerweise wurde vor Beginn einer Nagelpilz- Selbstmedikation die Diagnose durch eine labormedizinische Untersuchung (Pilzkultur) gesichert. |

Literatur