Der richtige Umgang mit Fehlern

Ein katastrophaler Fehler

Vor wenigen Jahren machte der „Fall Linus“ Schlagzeilen. Er steht für eine Verkettung von schwerwiegenden Fehlern in einer deutschen Apotheke, bei der die Arzt-Apotheker-Kommunikation versagte, Kontrollmechanismen in der Herstellung von Augentropfen vernachlässigt wurden und es letztendlich zur fast vollständigen Erblindung dreier Säuglinge kam. Die Dramatik dieser Ereignisse steigerte sich, als Manipulationsversuche der ärztlichen Verschreibung bekannt wurden und sich der Strafprozess durch die Ein­sprüche der Beschuldigten immer wieder verzögerte. In den Medien wurde der Fehler plakativ als „Ärztepfusch“ bezeichnet und auf die Verwechslung von Gramm mit Milligramm reduziert.

Viel relevanter und hilfreicher wäre es dagegen gewesen, zu klären, wie es tatsächlich zu dieser Tragödie kommen konnte: Lag es einzig und allein an den beteiligten Medizinern und Pharmazeuten, oder waren sie nur zufällig in eine Fehlerfalle getappt? Welche Voraussetzungen und Arbeitsbedingungen müssen erfüllt werden, damit diese Fehler kein zweites Mal auftreten?

„Culture of blame“

Unsere öffentliche Fehlerkultur ist aber meistens mehr auf die Frage „Wer war das?“ als auf „Wie kam es dazu?“ ausgerichtet. Im englischen Sprachraum wird diese Umgangsform deshalb als „Culture of blame“ (Kultur der Schuldzuweisung) bezeichnet. Auch im „Fall Linus“ wurde es still, als alle Beteiligten ihre Geldstrafen akzeptiert hatten. Keine Lokalpresse oder Fachzeitschrift veröffentlichte, welche Veränderungen und Verbesserungen in der betroffenen Einrichtung durchgeführt wurden. Dabei können und sollten wir alle von diesen Erfahrungen profitieren. Das Gegenteil der „Culture of blame“ ist nämlich die „Culture of safety“, bei der gemeinschaftlich durch konsequente Risiko- und Fehleranalysen die Sicherheit erhöht wird.

Was ist ein Fehler?

Meistens sind die zu findenden Definitionen sehr abstrakt, technisch und zum Teil auch verharmlosend. Als eine „Abweichung vom Richtigen“ oder „irrtümliche Entscheidung bzw. Maßnahme“ wird ein Zustand charakterisiert, welcher im Alltag dagegen mit vielen Emotionen assoziiert wird, ­Sorgen und Ängste bei uns hervorruft, die Ursache von kleineren und größeren Unglücken sein kann und mitunter auch dazu führt, dass Menschenleben auf dem Spiel stehen.

Fehler werden für uns erst begreifbar, wenn wir sie in Zusammenhang mit tatsächlichen Ereignissen und deren ­Folgen bringen können: Der kindliche Griff auf die heiße Herdplatte, schlechte Noten in der Schule oder Fehlentscheidungen im Berufsleben prägen unser individuelles Fehlerbewusstsein. Darüber hinaus profitieren wir von den Erfahrungen anderer und von dem, was uns als falsch oder richtig beigebracht wurde.

Fehler sind keine absichtliche oder vorsätzliche Handlung. Sie passieren oder unterlaufen einem Menschen und sind daher strikt abzugrenzen von bewussten Verstößen, Straftaten oder Pfusch. Geschieht ein Fehler immer wieder, spricht man von Fahrlässigkeit, da bereits nach dem ersten Mal Versuche hätten unternommen werden müssen, das wiederholte Auftreten zu vermeiden.

Gesetze und Arzneibücher definieren „richtig“ und „falsch“

Im Apothekenwesen definiert das Qualitätsmanagement Fehler als die „Nichterfüllung einer Anforderung“. Jede Abweichung gilt somit als Fehler, unabhängig davon welche Folgen sie mit sich ziehen könnte. Anforderungen an pharmazeutische Produkte und Tätigkeiten werden durch den Gesetzgeber, die Berufsverbände und wissenschaftliche Fachgesellschaften festgelegt und immer wieder überarbeitet und ergänzt. Wie und mit welchen Mitteln diese Vorgaben im Detail umgesetzt werden, ist dabei Aufgabe der Apothekenleitung in Absprache mit den betroffenen Mitarbeitern. Revisionen durch Amtsapotheker und Pharmazieräte dienen einer kritischen Beurteilung von außen, ob die Bedingungen für einen sicheren und fehlerfreien Apothekenbetrieb geschaffen sind.

Um das Risiko von Normabweichungen und Behandlungsfehlern so klein wie möglich zu halten, wurden bereits in der Antike Überlieferungen von Pflanzenheilkunde und Therapieverfahren niedergeschrieben, die durch neuzeitliche Arzneibücher und Leitlinien abgelöst wurden.

Der „Human Factor“ als häufigste Fehlerursache

Heutzutage ist unser pharmazeutischer Berufsalltag geprägt von einer Vielzahl regulatorischer Vorgaben, umfassenden Handlungsempfehlungen, jederzeit abrufbaren Informationen und modernster Technik. Weshalb kommt es aber trotz eines derart durchstrukturierten und bewährten Systems regelmäßig zu Fehlern?

Mitte des 20. Jahrhunderts konnte die Antwort darauf durch systematische Fehleranalysen zumindest für andere sensible Bereiche in unserer Gesellschaft gefunden werden. Man kam zu der Erkenntnis, dass die Ursachen der meisten folgenschweren Unfälle im Bereich Verkehr, Kernkraft, Produktion und Medizin vor allem auf menschlichem Versagen basierten. Daraus entwickelte man das Konzept des „Human Factor“, das beschreibt, wie das Denken, Entscheiden oder Verhalten eines Menschen Einfluss auf bestehende Prozesse nehmen kann.

Emotionen beeinflussen unser Handeln

Die Fehleranfälligkeit bei uns Menschen wird nämlich dadurch erhöht, dass nicht nur rationale Gedanken und Er­fahrungen in unsere Entscheidungen fließen, sondern auch Emotionen und äußere Einflüsse das Denken steuern. Nicht zu unterschätzen ist, dass sich Menschen durch ihre Umgangsformen und das alltägliche Miteinander jederzeit gezielt gegenseitig beeinflussen können: Wertschätzung, emotionale Anteilnahme und Ehrlichkeit unter Kollegen und zwischen Führungskräften und Mitarbeitern fördern positive Emotionen und begünstigen damit richtige Denk- und Entscheidungsprozesse.

Persönliches Fehlerbewusstsein

Schulzeit und Ausbildung sind geprägt von einem hohen Anspruch an die korrekte Wiedergabe und Umsetzung des Erlernten. Persönliche Fehler und Misserfolge werden einem während dieser Zeit immer wieder anschaulich vorgeführt und angemahnt. Fehlerlosigkeit wird dagegen belohnt.

Wir versuchen diese Phasen unseres Lebens so gut es geht fehlerfrei zu durchleben, immer vorbildlich dazustehen und das persönliche Scheitern und Versagen vor unseren Mitmenschen besser nicht preiszugeben. Die Vermeidung von Verlusten und die Sicherung des eigenen Überlebens sind menschliche Urtriebe und spielen dabei eine entscheidende Rolle. Die Gefahr, am Ende des Semesters eine Klausur nicht zu bestehen, ist für manche Studierende ein ähnlicher Stressfaktor wie der bei einem bevorstehenden Kampf gegen den urzeitlichen Säbelzahntiger.

Wie dagegen ein konstruktiver Umgang mit Risiken und Fehlern funktioniert, wurde uns nie beigebracht. Dabei lässt sich eine ganze Menge aus falschen Handlungsweisen lernen – wie wir schon in unseren ersten Lebensjahren erfahren durften.

Umgang mit Fehlern

Abhängig davon, welche Konsequenzen wir befürchten oder bereits erleben mussten, hat sich eine ganz persönliche Umgangsform mit Fehlern bei jedem von uns etabliert. Darüber hinaus verhindert unsere ureigene Angst vor Verlusten, Bestrafungen oder sozialem Ausschluss einen konstruktiven Umgang mit Fehlern. Nach Bekanntwerden eines Fehlers überwiegt deshalb meist die negative Fehlerkultur – geprägt von Vertuschung, Schuldigensuche und Schadensbegrenzung. Vor allem Menschen mit Vorbildfunktion haben Angst, eigene Fehler zuzugeben. Sie befürchten einen Verlust ihrer Kompetenz und Autorität. Doch das Eingestehen eigener Fehler und die konstruktive Analyse, wie sie in Zukunft vermieden werden können und was wir aus ihnen lernen, machen uns vor Mitmenschen erst glaubwürdig und authentisch.

Wichtig ist es, sobald sich ein Fehler abzeichnet, zu handeln und nicht zu hadern: Jedes Verheimlichen, Schönreden oder gegenseitige Beschuldigen kostet Zeit und Nerven, die eher dafür eingesetzt werden sollten, den Fehlerfortschritt aktiv zu verhindern.

„Lernen aus Fehlern“ praktizieren wir aber meist nur im Zusammenhang mit Medikationsfehlern und Patientenfällen. Tatsächlich sind Medikationsfehler die Ursache für jede zwanzigste Krankenhauseinweisung. Sie können Ärzten bei der Verordnung unterlaufen, Apothekern bei der Abgabe und Patienten bei der Einnahme. Hiervon abzugrenzen sind Neben- und Wechselwirkungen, weil diese „Fehler“ im Vorhinein bekannt sind und im Rahmen einer Therapie auch einkalkuliert werden müssen. Dazu zählt auch das Ausbleiben der gewünschten Hauptwirkung und der damit verbundenen Gefährdung des Therapieerfolges.

Doch in der Apotheke existieren neben Medikationsfehlern weitaus mehr Fehler, die sich in drei grundlegende Arten einteilen lassen:

1. Pharmazeutische Fehler betreffen z. B. Beratung und Betreuung von Patienten, Herstellung und Abgabe von Arzneimitteln und Medizinprodukten, Logistik.

2. Betriebswirtschaftliche Fehler betreffen z. B. Betriebsausgaben, Warenlager, Rezeptabrechnung, Buchhaltung, Zahlungsverkehr, Diebstahlschutz.

3. Strategische Fehler betreffen z. B. fachliche und soziale Kompetenz, Bürokratie, Kommunikation, Personaleinsatz, Arbeitsbedingungen, Geschäftspartnerpflege, Führungsinstrumente, Qualitätsmanagement.

Fehlerhafte Ereignisse können durchaus ein, zwei oder alle drei Bereiche gleichzeitig tangieren. Eine falsche Arznei­mittelherstellung in der Rezeptur beispielsweise wird meist nur einen geringen betriebswirtschaftlichen Schaden ver­ursachen. Aus pharmazeutischer Sicht stellt dies jedoch ein ernstzunehmendes kritisches Ereignis dar, weil unter Umständen ein Mensch zu Schaden kommen könnte. Strategisch gesehen würde dieser Fehler zur Demotivation und Mehrbelastung der eingesetzten Mitarbeiter führen.

Professionelles Fehlermanagement

Eine positive Fehlerkultur in der Apotheke ist die wichtigste Grundlage für jegliche Maßnahmen zur Fehlererkennung, -analyse und -vermeidung. Auf der anderen Seite wird die positive Fehlerkultur durch effektive Fehlermanagementsysteme auch maßgeblich gefördert. Diese Systeme haben in der Luftfahrt und Industrie seit vielen Jahren einen festen Stellenwert. Auch in der Medizin sind bestimmte Fehler­abwehrstrategien beispielsweise bei operativen Eingriffen mittlerweile gängige Praxis. Überall dort also, wo mensch­liches Versagen zu schwerwiegenden gesundheitlichen oder wirtschaftlichen Schäden führen könnte, sollen diese Systeme dem „Human Factor“ entgegenwirken. Kritische Ereignisse, beinahe oder tatsächlich eingetretene Fehler werden in diesen Branchen gewissenhaft kommuniziert und analysiert. Hierarchien und persönliche Beziehungen spielen dabei keine Rolle. Jeder Beteiligte hat den Anspruch, aus Fehlern zu lernen und es beim nächsten Mal richtig zu machen.

Im Folgenden werden bewährte Konzepte vorgestellt, mit denen in der Apotheke pharmazeutische, betriebswirtschaft­liche und strategische Fehler erkannt und in Zukunft vermieden werden können. Dazu gehören:

• das Mehr-Augen-Prinzip im Rahmen des Crew Resource Managements (CRM),
• Fehlermöglichkeits- und Einflussanalysen (FMEA),
• Checklisten mit Standard Operating Procedures (SOP),
• ein Werkzeug zur Fehlermeldung und -analyse wie das Critical Incident Reporting System (CIRS).

In der Apotheke ist vor allem bei der Abgabe, Herstellung und Prüfung von Arzneimitteln durch das pharmazeutische Hilfspersonal das Vier-Augen-Prinzip gesetzlich vorgesehen. Ein Fehlerrisiko ist jedoch dann gegeben, wenn es durch die Hierarchie zu einer Expertengläubigkeit auf der einen und zu einer Selbstüberschätzung auf der anderen Seite kommt.

Ein ausgewogenes Mehr-Augen-Prinzip hingegen, wie es beispielsweise vor und während medizinischer Eingriffe zwischen Operateuren und Assistenzpersonal herrscht, erlaubt die Einwände und Vorschläge aller Beteiligten. Vorgesetzte sollten im Rahmen eines Crew Resource Managements (CRM) ihr Team ermutigen, auch auf die Arbeitsfehler des Chefs hinzuweisen. Fehlerrisiken lassen sich so früh­zeitig erkennen und verhindern.

Damit die Fehlerkommunikation selbst nicht dazu führt, dass durch Ablenkung weitere Fehler entstehen, werden gerade bei kritischen Prozessen feste Zeiten für kurze Pausen vereinbart, in denen gemeinschaftlich über die nächsten Schritte beraten wird. Diese sogenannten „Team-Time-Outs“ (TTO) können in der Apotheke beispielsweise vor der Herstellung von Rezepturen oder Defekturen abgehalten werden:

Haben alle Beteiligten ihre persönliche Schutzausstattung angelegt? Sind die Ausgangsstoffe richtig ausgewählt? Ist der Umgang mit besonders gefährlichen Substanzen bekannt? Wie wird bei der Herstellung vorgegangen? Lässt sich zu jedem Zeitpunkt feststellen, welches Arzneimittel für welchen Patienten vorgesehen ist? Wer ist Ansprechpartner bei möglichen Fragen oder Problemfällen?

Möchte man untersuchen, welche Kontrollinstanzen nach­einander versagen müssen, damit ein Fehler auftritt, verwendet man das Schweizer-Käse-Modell, in dem die löchrigen Käsescheiben potenzielle Schwachstellen der jeweiligen Abwehrmöglichkeiten darstellen.

Anhand dieser Modelle kann man sowohl retrospektiv als auch prospektiv Fehlerursachen analysieren. Im Rahmen eines Risikomanagements lässt sich so festlegen, wie viel Sicherheit möglich und wie viel Kontrolle dafür nötig ist.

Checklisten zeigen Bewährtes

In der Luftfahrt werden Checklisten (Standard Operating Procedures, SOP) für jegliche Vorgänge im Cockpit verwendet – unabhängig davon, ob es sich um eine Routine- oder Ausnahmesituation handelt. Natürlich hat jeder Pilot die erforderliche Ausbildung und Erfahrung, sich auch ohne Checklisten zurechtzufinden. Doch durch die Zuhilfenahme dieser Standards wird der „Human Factor“ als wichtigste Fehlerursache minimiert. Stress, Selbstüberschätzung, fehlerhafte Kommunikation und Hierarchien im Team verlieren an Einfluss. Richtiges und bewährtes Handeln wird dagegen gefördert.

Welche Voraussetzungen müssen im Labor geschaffen werden, um eine Rezeptur ordnungsgemäß nach gesetzlichen Vorgaben herzustellen? Wie werden Lieferungen an Kunden, Kliniken und Praxen kontrolliert und vorbereitet? Was muss beachtet werden, wenn die Apotheke auf- oder zugeschlossen wird?

Fehler melden und kommunizieren

Das unverzichtbare Herzstück eines jeden Fehlermanagements in der Industrie, Luftfahrt oder Klinik ist das sogenannte Critical Incident Reporting System (CIRS). Es stellt eine Kommunikationsplattform dar, auf der Fehler, Beinahe-Schäden oder kritische Ereignisse von allen, die sie verursacht haben oder daran beteiligt waren, gemeldet werden können. Dies geschieht entweder auf postalischem (CIRS-Briefkasten) oder elektronischem Weg (E-Mails oder spezielle Software). Große Unternehmen legen dabei viel Wert auf die Anonymität aller beteiligten Personen. So werden die Vertraulichkeit und der Datenschutz garantiert, und gleichzeitig wird signalisiert, dass niemand Angst vor Bloßstellung oder Sanktionen haben muss. Bei kleineren Betrieben wie Apotheken oder Arztpraxen wird es definitiv schwieriger sein, alle Meldungen anonym zu behandeln, da allein schon die Fehlerart auf gewisse Personen oder Berufsgruppen hinweisen kann. Doch für eine externe Fehlerkommunikation in öffentlich zugänglichen Foren (z. B. www.jeder-fehler-zaehlt.de oder www.cirsmedical.de) ist eine Anonymisierung zwingend erforderlich.

In der Apotheke sollten daher Fehlerberichtsbögen und der CIRS-Briefkasten für alle Mitarbeiter zugänglich sein. Folgende Informationen sind bei einer Meldung unerlässlich:

• Wann geschah der Fehler? Wann fiel er auf?
• Um welche Fehlerart/en handelt es sich? Welche Bereiche sind betroffen?
• Ist der Fehler erstmalig oder wiederholt passiert?
• Was ist genau vorgefallen? Welche unmittelbaren Folgen sind aufgetreten?
• Wie wurde der Fehler korrigiert? Existieren bereits ­Lösungsvorschläge für die Zukunft?

Diese Fehlerberichte sind mindestens wöchentlich durch eine von der Apothekenleitung beauftragte Person auszuwerten und in monatlichen Teamsitzungen zusammenfassend vorzustellen. Korrektur- und Präventionsmaßnahmen werden möglichst sofort ergriffen. Für kleinere Fehler, die regelmäßig auftreten aber bekanntermaßen keine dramatischen Folgen für den Ablauf haben, können Strichlisten geführt werden. Anhand solcher Listen lassen sich Prozessveränderungen bewerten. Es lässt sich feststellen, ob es zu einer Verbesserung der Fehlerquote oder aber zu einem Anstieg der Fehlerzahl gekommen ist.

Im Rahmen von Besprechungen sollten langfristige Lösungen und Strategien erarbeitet werden, wie sich möglichst fehlerfrei arbeiten lässt. Hierbei ist es hilfreich, vor allem auf kritische Stimmen zu hören und die betroffenen Prozesse umfassend zu prüfen.

Fazit

Schon der chinesische Philosoph Konfuzius stellte fest: „Wer einen Fehler gemacht hat und ihn nicht korrigiert, begeht einen zweiten.“ Nicht die Tatsache, dass ein Fehler geschehen ist, oder die Frage, wer ihn begangen hat, sind für das pharmazeutische Fehlermanagement von Bedeutung, sondern wie man in Zukunft Voraussetzungen schafft und Abläufe in der Apotheke ändert, um das Auftreten von schwerwiegenden Fehlern möglichst zu vermeiden. Hierfür muss eine positive Fehlerkultur gelebt werden, in der die Fehler jedes Einzelnen erlaubt sind und dem gesamten Team dazu dienen, sich stets zu verbessern, um dann in der Summe fehlerfrei zu agieren. |