Auf die Details kommt’s an

Seit 2004 gibt es feste Preise für Arzneimittel bei der Abgabe in der Apotheke nur noch für folgende Produktgruppen:

• für verschreibungspflichtige Fertigarzneimittel zur Anwendung am Menschen,
• für Rezepturen, unabhängig von der Verschreibungspflicht, und
• für apothekenpflichtige, aber nicht verschreibungspflichtige Fertigarzneimittel nur, sofern sie zu Lasten der GKV verordnet sind.

In den beiden ersten Fällen beruht die Preisbindung auf § 78 Arzneimittelgesetz (AMG) in Verbindung mit der Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV). Dieses Ordnungsrecht ist unabhängig von sozialrechtlichen Beziehungen gültig. Das AMG zielt auf einheitliche Abgabepreise für Arzneimittel und bestimmt in § 78 Absatz 2 AMG, dass die Preise und Preisspannen „den berechtigten Interessen der Arzneimittelverbraucher, der Tierärzte, der Apotheken und des Großhandels Rechnung tragen“. Das Gesetz bietet jedoch viel Gestaltungsspielraum für die AMPreisV. Diese wird vom Bundeswirtschaftsministerium im Einvernehmen mit dem Bundesgesundheitsministerium und – soweit Tierarzneimittel betroffen sind – mit dem Bundeslandwirtschaftsministerium erlassen und bedarf der Zustimmung des Bundesrates. Die Struktur der Preisbildung und der Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel von der Preisbindung sind in der AMPreisV geregelt und nicht gesetzlich vorgeschrieben. Für den dritten oben genannten Fall ist die Preisbindung in § 129 Absatz 5a des fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) festgeschrieben und gehört damit zum Sozialrecht, aber diese Regel greift auf das Preisbildungsverfahren gemäß der bis Ende 2003 gültigen Fassung der AMPreisV zurück.

Für Rezepturen setzt sich der Preis aus dem Apotheken­einkaufspreis, dem darauf erhobenen Zuschlag und dem Rezepturzuschlag („Arbeitspreis“) zusammen. Gemäß § 5 Absätze 4 und 5 AMPreisV kann die Selbstverwaltung auf die Preise für Rezepturen Einfluss nehmen. Die der Preisberechnung zugrunde liegenden Apothekeneinkaufspreise werden zwischen den Spitzenorganisationen der Krankenkassen und der Apotheker ausgehandelt. Außerdem sind Abweichungen bei den Zuschlägen zulässig, wovon die Selbstverwaltung in der Hilfstaxe für Spezialrezepturen ausgiebig Gebrauch macht. In jüngerer Zeit beklagen betroffene Apotheker vielfach die niedrigen Preise für etliche Spezialrezepturen. Doch bezieht sich diese Kritik auf die ausgehandelten Beträge und nicht auf die Struktur der Preisbildung.

Aufschläge der AMPreisV

In der weiteren Darstellung geht es nur um die Preisbildung für verschreibungspflichtige Fertigarzneimittel zur Anwendung am Menschen. Für diese Arzneimittel legt der Hersteller einen Herstellerabgabepreis fest. Darauf erhebt der pharmazeutische Großhandel gemäß § 2 AMPreisV einen Aufschlag von 3,15 Prozent, aber höchstens 37,80 €, und zusätzlich einen Festzuschlag von 70 Cent. Das Ergebnis ist der Apothekeneinkaufspreis. Darauf erheben die Apotheken gemäß § 3 Absatz 1 AMPreisV einen Aufschlag von 3 Prozent und zusätzlich einen Festzuschlag von 8,35 € (von 2004 bis 2012: 8,10 €). Seit August 2013 kommen 16 Cent hinzu, die die Apotheke an den neuen Nacht- und Notdienstfonds abführen muss, der das Geld wiederum als Zuschuss für Nachtdienste unter den Apotheken verteilt. So ergibt sich ein Festzuschlag von 8,51 €. Schließlich werden auf die Summe 19 Prozent Mehrwertsteuer aufgeschlagen. Das Ergebnis ist der Apothekenverkaufspreis gemäß AMPreisV.

Abschläge für die GKV

Dieser Preis gilt jedoch nur für Arzneimittel, die direkt in der Apotheke bezahlt werden, also von Privatpatienten oder anderen Selbstzahlern. Für GKV-Patienten müssen die Apotheken gemäß § 130 SGB V von diesem Preis einen Abschlag an die Krankenkasse gewähren. Dieser wird im Sprachgebrauch der Apotheken Kassenabschlag und in den Krankenkassen Apothekenabschlag genannt. Er wird häufig als Großkundenrabatt interpretiert, obwohl die GKV-Patienten einzeln in der Apotheke bedient werden. Historisch hat sich dieser Abschlag als Preisermäßigung für die GKV etabliert, so wie auch Ärzte für die Behandlung von Privatpatienten besser honoriert werden. Außerdem hat der Abschlag eine Skontofunktion, denn er wird nur gewährt, wenn die Krankenkasse ihre Rechnungen innerhalb von zehn Tagen bezahlt. Für 2015 wurde durch einen Schiedsspruch ein Abschlag von 1,77 € (einschließlich 19 Prozent Mehrwertsteuer) vereinbart, für die Zeit ab 2016 wurde er in dieser Höhe durch das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz festgeschrieben. Damit vermindert sich der Festzuschlag von 8,35 € (ohne die Komponente für den Nachtdienstfonds) um 1,49 € (ohne Mehrwertsteuer) auf 6,86 €. Dies ist der Rohertrag, den die Apotheke bei Abgabe einer Packung an einen GKV-Versicherten aus dem Festzuschlag erzielt.

Außerdem müssen die Arzneimittelhersteller einen weiteren Abschlag an die Krankenkasse gewähren, sofern das Arzneimittel für einen GKV-Patienten verordnet wird. Dieser Abschlag gemäß § 130a SGB V beträgt 2015 sieben Prozent vom Herstellerabgabepreis, für Generika jedoch nur sechs Prozent. Er wird über die Apothekenrechen­zentren abgerechnet, die ihn anschließend von den Herstellern erstattet bekommen. Dabei müssen die Apotheken in Vorleistung treten und laufen Gefahr, ihre Forderung nicht eintreiben zu können, wenn ein Hersteller Zahlungsschwierigkeiten hat. Die Apotheken nehmen demnach für die Krankenkassen eine Inkassofunktion wahr, die nicht honoriert wird.

Abrechnung und Zuzahlung

Bei der Abrechnung der Rezepte in den Rechenzentren werden die Abschläge ermittelt und die Rechnungen an die Krankenkassen weitergeleitet, die dann an die Rechenzentren zahlen, die schließlich das Geld an die Apotheken weiterleiten. Bei der Abrechnung werden von den Forderungen der Apotheken an die Krankenkassen auch die Zuzahlungen abgezogen, die die Patienten bereits in den Apotheken geleistet haben. Apotheken und GKV-Versicherte stehen nicht in einem privatrechtlichen Verhältnis als Händler und Käufer zueinander, sondern die Apotheken erbringen Sachleistungen für die Krankenkasse und sind daher Leistungserbringer im Sinne des Sozialrechts. Die Zuzahlung ergibt sich aus der sozialrechtlichen Beziehung zwischen der Krankenkasse und ihren Versicherten. Die Apotheke zieht die vorgeschriebene Zuzahlung als Inkasso für die Krankenkasse ein und die Rechenzentren behandeln diese wie eine Anzahlung auf den von der Krankenkasse zu zahlenden Arzneimittelpreis. Damit ist die Zuzahlung für die Apotheken nur ein „durchlaufender Posten“. Anders als viele Kunden annehmen, ist die Höhe der Zuzahlung für den wirtschaftlichen Erfolg der Apotheken bedeutungslos.

Gemäß § 61 SGB V beträgt die Zuzahlung für Arzneimittel zehn Prozent vom Preis gemäß AMPreisV, aber mindestens 5 € und höchstens 10 € pro Packung, jedoch nicht mehr als den Preis der Packung. Die Zuzahlung entfällt für Kinder und Jugendliche bis 18 Jahren und für Festbetragsarzneimittel, deren Preis mindestens 30 Prozent unter diesem Fest­betrag liegt. Die Zuzahlungen sind auf zwei Prozent des jährlichen Bruttofamilieneinkommens begrenzt, bei chronisch Kranken auf ein Prozent. Von den Zuzahlungen sind die Mehrkosten zu unterscheiden. Dies ist der Betrag, den der Preis eines Festbetragsarzneimittels den jeweiligen Festbetrag überschreitet.

Das Wesen des Kombimodells

Aus Apothekensicht liegt der zentrale Inhalt des Preisbildungssystems in den Aufschlägen gemäß AMPreisV. Das Konzept wurde bei seiner Einführung als Kombimodell bezeichnet, weil es einen prozentualen Aufschlag mit einem Festzuschlag kombiniert. Die wesentliche Neuerung war der Festzuschlag, der die heilberufliche Tätigkeit betont, die vom Preis des Arzneimittels unabhängig ist. Zuvor gab es nur einen prozentualen Aufschlag, wobei der Prozentsatz mit steigenden Einkaufspreisen abnahm. Der seit 2004 verbliebene preisabhängige Aufschlag von 3 Prozent ist für die Finanzierung des Warenlagers und als Ausgleich für Verfall oder Schwund gedacht und wird oft als kaufmännische Komponente bezeichnet. Auch wenn die meisten Kosten in der Apotheke im Zusammenhang mit dem Handling der Packungen und dem Bedienen und Beraten der Kunden entstehen, kann die Apotheke ihrer Funktion als Handelsunternehmen nicht ganz entkommen. Die Apotheke muss Waren einkaufen, lagern und finanzieren. Die Kosten dafür hängen auch vom Wert der Produkte ab.

Die Höhe der Aufschläge (3 Prozent und ursprünglich 8,10 Euro) ergab sich 2004 aus der politischen Vorgabe, dass die Änderung der Preisbildung für die Apotheken in ihrer Gesamtheit einkommensneutral bleiben sollte. Dazu wurden die Apothekenaufschläge auf alle abgegebenen verschreibungspflichtigen Fertigarzneimittel im Basisjahr 2002 vor Abzug des Kassenabschlags ermittelt und auf die Zahl der Packungen umgerechnet. Außerdem wurde festgelegt, dass die Apotheken bei der Umstellung zehn Prozent des Rohertrags über die prozentuale Komponente und 90 Prozent über den Festzuschlag erwirtschaften sollten. Da inzwischen viel mehr hochpreisige Arzneimittel abgegeben werden, ist der Anteil der prozentualen Komponente jetzt deutlich größer.

Mischkalkulation zwischen den Kunden

Die politische Vorgabe, die Apothekenhonorierung im Jahr 2004 einkommensneutral umzustellen, erweist sich auch im Nachhinein als enorm wichtig. Mit der Umstellung sollten Fehlanreize abgebaut werden. Es war unhaltbar geworden, dass Apotheker mit der Abgabe einer einzelnen Packung viele hundert Euro verdienten, während die mühsame Versorgungsleistung vieler Kollegen mit niedrigpreisigen Festbetragsartikeln kaum noch honoriert wurde. Die Einkommen sollten zwischen den Apotheken gerechter verteilt, aber in der Summe nicht verändert werden. Damit ergab sich die Höhe der neuen Aufschläge aus einer großen, in ihrer Struktur aber simplen Rechenaufgabe. Dazu war weder ein politischer Verhandlungsprozess noch eine betriebswirtschaftliche Analyse der Situation der Apotheken nötig. Es wurde daher nie definiert, welche Leistungen genau mit dem Festzuschlag abgegolten waren und wie viel Zeit sie beanspruchten. Dies war weder für die Berechnung nötig noch politisch erwünscht. Vielmehr gilt bis heute die gleiche Mischkalkulation, die Apotheken schon immer betrieben haben. Die zugewiesene Spanne honoriert pauschal alle Leistungen, die die Apotheker im Rahmen ihres ebenso allgemein formulierten Versorgungsauftrags erbringen, den sie als Heilberufler in jedem Einzelfall mit einem gewissen Ermessensspielraum interpretieren. Hinzu kommen nur die zusätzlichen, nicht kostendeckenden Honorare für besondere Leistungen wie Rezepturen, Betäubungsmittelabgabe und seit August 2013 auch den Nachtdienst. Im Ergebnis gleichen Patienten mit eher geringen Kosten die schwierigen Fälle aus. Die Umstellung von 2004 sollte diese Mischkalkulation auf eine neue tragfähige Grundlage stellen und damit stärken, sie aber keineswegs beenden. Auch wenn der Zeitgeist heute möglichst genaue Preisberechnungen für jeden Einzelfall fordert, erscheint diese Mischkalkulation weiterhin angemessen. Denn letztlich geht es fast immer um Versicherte und um Geld der GKV und es entspricht gerade dem Solidarprinzip der GKV, dass die weniger kranken, einfach zu versorgenden Patienten die schwierigen Fälle mittragen.

Wegen dieser Mischkalkulation war eine genaue Auflistung aller Arbeitsschritte für einzelne Patienten in der Apotheke bisher weder möglich noch nötig. Vielmehr besteht aus Apothekersicht die Sorge, mithilfe einer solchen Auflistung könnten die Kostenträger versuchen, für die kostengünstigen Patienten niedrigere Preise durchzusetzen, während bei den kostenintensiven Patienten für die Apotheken kaum eine Aussicht bestünde, die tatsächlichen Kosten geltend zu machen.

Die allgemein gehaltene Definition des Versorgungsauftrags und der Leistungen der Apotheken erschwert allerdings, eine praktikable Regel für die Anpassung des Festzuschlags an die Preis- und Konjunkturentwicklung zu formulieren. Offenbar hat der Gesetzgeber erkannt, dass ein Festzuschlag, der den Grundpfeiler für die Honorierung eines ganzen Wirtschaftszweiges darstellt, relativ einfach an die wirtschaftliche Entwicklung angepasst werden können sollte. Daher enthält § 78 Absatz 1 AMG eine Ausnahmeregelung, die das Bundeswirtschaftsministerium im Einvernehmen mit dem Bundesgesundheitsministerium ohne (!) Zustimmung des Bundesrates ermächtigt, den Festzuschlag „entsprechend der Kostenentwicklung der Apotheken bei wirtschaftlicher Betriebsführung anzupassen“. Dagegen bedürfen Anpassungen des Festzuschlags über die Kostenentwicklung hinaus ebenso wie alle anderen Änderungen der AMPreisV der Zustimmung des Bundesrates. Die Ermächtigung enthält keine Vorgaben, wann eine Anpassung vorzunehmen ist. Das in jüngerer Zeit vielfach genannte Argument, Neuregelungen mit Zustimmung des Bundesrates seien politisch schwer durchsetzbar, ist für die geforderte Anpassung des Festzuschlags irrelevant. Es betrifft aber die ebenfalls geforderten Änderungen beim Nachtdienstfonds sowie die Honorierung für Rezepturarzneimittel und besondere Dokumentationspflichten.

Problemfeld Kassenabschlag

Über viele Jahre stand die Ermächtigungsklausel für die Änderung des Festzuschlags in einer problematischen Wechselwirkung zu den im SGB V geregelten Vorgaben für die Änderung des Kassenabschlags. Festzuschlag und Kassenabschlag wirken gemeinsam unmittelbar auf den Rohertrag der Apotheken, soweit dieser aus Arzneimitteln für GKV-Versicherte erwirtschaftet wird. Seit 2004 galten mehrfach wechselnde Regeln, nach denen der Kassenabschlag gesetzlich festgelegt war oder in der Selbstverwaltung ausgehandelt werden musste. Die Verhandlungen sollten sich an den „Kosten der Apotheken bei wirtschaftlicher Betriebsführung“ orientieren. Durch die nahezu wortgleichen Regelungen zum Festzuschlag und zum Kassenabschlag drohte, dass die Anpassung der einen Größe bei der nächsten Änderung der anderen Größe wieder zunichte gemacht würde. Außerdem erschien unlogisch, weshalb Kostenänderungen bei Apotheken nur von GKV-Versicherten, aber nicht von privat Versicherten und Selbstzahlern getragen werden sollten. Die entscheidenden Gründe für den Kassenabschlag sind dagegen die politisch gewollte Bevorzugung der GKV und das Skonto. Mit der Festlegung des Kassenabschlags durch einen Schiedsspruch für 2015 und durch die gesetzliche Regelung ab 2016 entfallen diese Probleme. Damit ist nun eindeutig, dass die Apothekenhonorierung nur über den Festzuschlag an die wirtschaftliche Entwicklung angepasst werden kann.

Problemfeld Anpassungsmethode

Damit rückt die Frage in den Vordergrund, wie das Bundeswirtschaftsministerium eine Anpassung an die Kostenentwicklung interpretiert, die die Voraussetzung für eine Änderung ohne Zustimmung des Bundesrates ist. Das Wirtschaftsministerium hat von der Ermächtigung zur Änderung des Festzuschlags seit 2004 nur einmal Gebrauch gemacht und den Festzuschlag zum 1. Januar 2013 von 8,10 € auf 8,35 € erhöht. Dafür entwickelte das Ministerium folgenden Rechenweg: Es ermittelte den Anstieg der Kosten einer Durchschnittsapotheke im Beobachtungszeitraum und zog davon den Anstieg des Rohertrags der Durchschnittsapotheke im gleichen Zeitraum ab. Von der Differenz wurden 75 Prozent als Anpassungsbedarf anerkannt, weil dies der Anteil der verschreibungspflichtigen Fertigarzneimittel am Gesamtumsatz war. Dieser Anpassungsbedarf wurde durch die Zahl der durchschnittlich in einer Apotheke abgegebenen solchen Packungen dividiert, was 25 Cent ergab.

Bestreitbare Datengrundlage

Die erste Schwierigkeit bei dieser Rechnung ist, den Kostenanstieg zu ermitteln. Die Kosten unterscheiden sich zwischen verschiedenen Apotheken sehr stark. Apotheken in eigenen Räumen und sehr kleine Apotheken, bei denen der Apothekenleiter einen großen Anteil der Arbeitsleistung erbringt, haben einen hohen Anteil kalkulatorischer Kosten, die nicht in die Rechnung eingehen. Apotheken mit besonderen Aufgaben wie Zytostatikazubereitung haben große Kostenanteile, die nicht mit den hier interessierenden Fertigarzneimitteln zusammenhängen. Solche Fälle verzerren jede Durchschnittsbetrachtung. Dennoch waren die Daten zwischen dem Ministerium und der ABDA bei der Berechnung für die Änderung von 2013 weitgehend unumstritten.

Leistungsfeindlicher Rechenweg

Viel größer ist das zweite Problem bei der obigen Rechnung: der Rechenweg. Der Rohertragsanstieg, der die Anpassung von 2013 verminderte, entstand überwiegend aus der gestiegenen Zahl der Packungen, wurde also durch mehr Arbeit erwirtschaftet. Übertragen auf Arbeitnehmer würde dies bedeuten, dass diese bezahlte Überstunden leisten sollen, anstatt ihre übliche Arbeit besser honoriert zu bekommen. Wenn jeder Rohertragsanstieg bei der Honoraranpassung abgezogen wird, bleiben die Apotheken für immer auf das wirtschaftliche Niveau des Bezugsjahres 2002 festgelegt. Wenn die Apotheken unter wirtschaftlichem Druck rationalisieren und die Mitarbeiter stagnierende Gehälter akzeptieren, könnte dies bei einer späteren Anpassung sogar zu einem sinkenden Festzuschlag führen. Rationalisierungsvorteile kämen nicht den Apotheken zu Gute, sondern würden vollständig abgeschöpft. Die ABDA hat daraufhin vielfach kritisiert, die Apotheken seien von der wirtschaftlichen Entwicklung abgekoppelt. Zudem sei der Rechenweg leistungsfeindlich, weil zusätzliche Leistungen nicht honoriert würden.

Doch die Folgen reichen noch weiter, als es 2012 deutlich wurde. Denn die Rechnung berücksichtigt nicht, warum der Rohertrag wächst. Die Einführung des Nachtdienstfonds im Jahr 2013 führte zu einem politisch gewollten Anstieg des Rohertrags als Ausgleich für Kosten, die die Apotheken schon seit langer Zeit belasten. Ein zusätzlicher Rohertrag, dem kein Kostenanstieg im gleichen Zeitraum gegenübersteht, würde jedoch bei der nächsten Anpassung des Festzuschlags wieder einkassiert. Entsprechendes würde für die geforderten Erhöhungen der Rezepturpreise und der Betäubungsmittelgebühr gelten. Doch es kann politisch nicht gewollt sein, dass bewusst gewährte Entlastungen durch einen Automatismus wieder aufgehoben werden. Der problematische Rechenweg ergibt sich jedoch nur aus der zuletzt angewendeten Anpassungsmethode des Wirtschaftsministeriums. Er ist keineswegs gesetzlich so vorgegeben.

Alternative gesucht

Ein ähnliches Problem besteht bei der Krankenhausfinanzierung, aber dort wird ein Prozentsatz für einen Mehrleistungsabschlag bestimmt, sodass nur ein Teil der zusätzlich erbrachten Leistungen die Anpassung vermindert. Für die Apotheken galt dagegen 2013 ein Mehrleistungsabschlag von 100 Prozent. Die Methode zur Anpassung des Festzuschlags an die wirtschaftliche Entwicklung erweist sich damit als das zentrale Problem der Apothekenhonorierung. Um mögliche Lösungen dafür geht es in einem späteren Beitrag. |