Drei auf einen Streich

Ist die Verordnung therapeutisch sinnvoll?

Alle drei Wirkstoffe der Rezeptur sind in der verordneten Konzentration therapeutisch üblich [16]. Als feste Kombinationen sind Glucocorticoide mit Antiseptika, wie hier Triamcinolonacetonid mit Triclosan, bei infizierten Ekzemen angezeigt, wie sie besonders bei der atopischen Dermatitis auftreten. Entsprechend wurden Triamcinolonacetonid mit Chlorhexidindigluconat in hydrophiler Grundlage im Neue Rezeptur-Formularium als NRF 11.136. monografiert [1] und zwei Fertigarzneimittel mit Triclosan plus einem Glucocorticoid zugelassen [12]. Das Antimykotikum Clotrimazol wird in der Praxis immer wieder mit Glucocorticoiden kombiniert, vermutlich um einer Pilzinfektion der Corticoid-geschädigten Haut vorzubeugen. Das ist umstritten und wird nur über einen kurzen Zeitraum für vertretbar gehalten [14].

Für zusätzliche Verwirrung wird die Tatsache sorgen, dass mit dem DAB 2015, das zum 1. Januar 2016 in Kraft tritt, etliche Grundlagen so umbenannt werden, dass ihre Nomenklatur der Systematik Halbfester Zubereitungen des EuAB entspricht. So wird die wasserhaltige hydrophile Salbe DAB, die ja eine Creme ist, künftig als anionische hydrophile Creme DAB bezeichnet werden [15]. Hier ist also besondere Aufmerksamkeit im Rezepturalltag gefordert.

Wirkstoffeigenschaften – genauer betrachtet

Triclosan reichert sich wegen seiner Lipophilie in der Lipidphase an. Darunter leidet die Zuverlässigkeit der konservierenden Wirkung, insbesondere bei Schimmelpilzen und anderen, gegenüber Triclosan robusten Keimen [6]. Weil das phenolische Triclosan mit nicht-ionischen hydrophilen Emulgatoren reagieren kann, wird es vorzugsweise in anionischen Grundlagen verarbeitet [10]. Triamcinolonacetonid ist relativ stabil. Trotzdem wird von manchen geraten, sicherheitshalber auf die Beigabe saurer Stoffe zu verzichten, weil es durch Säuren zum wenig wirksamen Triamcinolon abgebaut werden kann. Triclosan wird im Allgemeinen bei pH 1 bis 9 für rezeptierbar gehalten. Es ist jedoch nur im pH-Bereich von 4 bis 8 wirksam, sodass man entsprechend enger gefasste Empfehlungen berücksichtigen sollte. Clotrimazol gilt nach aktuellen Einschätzungen im Bereich pH 3,5 bis 10 für ausreichend stabil, im Gegensatz zur älteren Angabe von pH 5 bis 10. Allerdings wird eine substanzspezifische Unverträglichkeit mit Säuren nach wie vor ausdrücklich genannt [14, 16]. Da laufend neue Erkenntnisse veröffentlicht werden, sollte man stets aktuelle Informationen abrufen.

Problemfall saure Konservierung

Während die verschriebenen Bestandteile kompatibel erscheinen, wird es bei der Konservierung spannend: Sorbinsäure wirkt nur bei pH-Wert 3,5 bis 5,5 konservierend. Bei niedrigem pH-Wert wird allerdings Clotrimazol zum Kation protoniert. Dieser Vorgang inaktiviert den Wirkstoff und destabilisiert Grundlagen mit anionischem Emulgator. Stellt man eine solche Creme mit hochtourig arbeitenden Rührgeräten her, kann laut Literaturangaben bereits Sorbinsäure diese Reaktion auslösen [7]. Dazu muss man beachten, dass die meisten Apotheken industriell vorgefertigte wasserhaltige hydrophile Salbe DAB verwenden. Solche Fertigware ist regelmäßig bereits mit Sorbinsäure konserviert.

Beanstandungen bei Rezepturtests vermeiden

Werden Rezepturen bezüglich ihrer Qualität untersucht, so gehören fehlerhafter Wirkstoffgehalt und schlechte Wirkstoffverteilung zu den häufigsten Beanstandungen [2, 13]. Hier kommen die in der letzten Spalte der Tabelle 3 aufgelisteten Informationen ins Spiel. Glucocorticoide sind immer in mikrofein gepulverter Qualität einzusetzen. Solche mikronisierten Wirkstoffe neigen zu Agglomeration und Anheften an Rührer und Gefäßwand. Triamcinolonacetonid sollte daher als halbfestes Rezepturkonzentrat verarbeitet werden. Damit vermeidet man das andernfalls unerlässliche und aufwändige Anreiben der pulverförmigen Wirkstoffe von Hand. Zusätzlich erreicht man eine bessere Wägegenauigkeit. Das NRF fordert bei Einwaagen unter 20 mg die Verarbeitung eines Konzentrats, sofern eine standardisierte Vorschrift nichts anderes angibt [1]. Bei allen anwesenden Wirkstoffen und deren Rezepturkonzentraten ist zu prüfen, ob eine Einwaagekorrektur nötig ist. Zuletzt haben die gewählten Rührparameter automatisierter Rührsysteme Einfluss auf die Wirkstoffverteilung. Man hält sich am besten an die geprüften und regelmäßig aktualisierten Firmenangaben, die Hersteller aller gängigen Systeme auf ihren Internetseiten veröffentlichen.

Bei Multi-Kombinationen genau hinsehen!

Inkompatibilitäten sind bei Rezepturen, die mehrere Komponenten enthalten, nicht immer vorherzusagen. Theoretisch zu erwartende Probleme können, müssen aber nicht auftreten und häufig sind ihre Folgen unsichtbar. Aber auch versteckte Unverträglichkeiten können zu einer Wirkminderung führen [14]. Gerade bei Mehrfachkombinationen lohnt daher ein gründlicher Blick in die mittlerweile umfangreiche Literatur zur Plausibilitätsprüfung. Bei der Beurteilung von hydrophilen Cremes muss immer in Betracht gezogen werden, dass sie konserviert sind und womit eine fertig eingekaufte Grundlage konserviert ist. Bei der vorliegenden Rezepturformel ist das gängige Konservierungsmittel Sorbinsäure ein potenzieller Störfaktor, der zu umgehen ist. |