So wird die Pharmakotherapie ein Kinderspiel

Kind ist nicht gleich Kind. Je nach ­Alter werden folgende pädiatrische Gruppen unterschieden: Von Neugeborenen spricht man bis zum 27. Lebenstag, von Kleinkindern bis zu 23 Monaten, von Vorschulkindern ab zwei Jahren, von Schulkindern bis 11 Jahren und von Jugendlichen ab 12 Jahren. Es gibt zwar große interindividuelle Unterschiede in der Entwicklung der Kinder, aber gemeinsam ist ihnen, dass sie sich im Wachstum befinden und die Funktion ihrer Organe erst ausreift. Daraus ­ergeben sich pharmakokinetische ­Besonderheiten:

• geringe Salzsäure-Sekretion im Magen von Säuglingen (geringere Bioverfügbarkeit von schwach sauren Arzneimitteln, z. B. Phenytoin)
• hohe Gallensäuren-Sekretion bei dreimonatigen Kindern (höhere Bioverfügbarkeit von lipophilen Wirkstoffen)
• Perfusion der Dermis nimmt mit dem Alter ab (beeinflusst Transport von Arzneimitteln und Inhaltsstoffen von Kosmetika in tiefere Hautschichten)
• Anteil des Körperwassers am Körpergewicht nimmt ab (bei körpergewichtsadaptierter Dosierung müssen hydrophile Wirkstoffe wie Theophyllin bei Neugeborenen höher dosiert werden)
• Gesamtprotein-Konzentration nimmt zu (erhöhte freie Plasmakonzentration von Wirkstoffen mit ­hoher Plasmaeiweiß-Bindung wie Diphenhydramin bei Neugeborenen und Säuglingen)
• Enzyme zur Metabolisierung von Arzneistoffen bei Geburt noch nicht vollständig ausgebildet
• Reifung der Niere als dynamischer Prozess über ca. 20 Monate (renale Ausscheidung von z. B. Penicillinen bei Neugeborenen und Säuglingen reduziert)

Saftpräparate gibt es in verschiedenen Geschmacksrichtungen. Jedes Kind hat seinen Favoriten, der allerdings bei regelmäßiger Verabreichung länger als zehn Tage seine Attraktivität verlieren kann, warnte Dr. Wolfgang Kircher, Apotheker in Peißenberg. Vor allem bei Daueranwendung und wiederholter Gabe des Medikaments innerhalb einer kurzen Zeitspanne sollte dieser Wechsel der Vorlieben bedacht werden. Unverträglichkeiten von Früchten spielen bei den in den Präparaten enthaltenen synthetischen Aromen indes keine Rolle. Die Deklarierung „natürliches Aroma mit Erdbeergeschmack“ bedeutet, dass das Aroma aus beliebigen natürlichen Ausgangsstoffen hergestellt wurde. Ebenso sollte die Farbe des Safts Appetit machen: Mag das Kind gern Multivitaminsäfte, wird eine gelbe Flüssigkeit mit Eisenoxiden als Farbstoffe vermutlich besser angenommen.

Zu den problematischen Hilfsstoffen in Saftpräparaten zählt Propylenglycol, das zum Beispiel in flüssigen Paracetamol-Zubereitungen als Lösungs- und Konservierungsmittel eingesetzt wird. Da die abbauenden Enzyme noch nicht vollständig aktiv sind, besteht bei Kindern unter vier Jahren als Folge einer Kumulation von Propylenglycol die Gefahr von Lactatazidose, Leberparenchym-Schäden, Krämpfen und Herzarrhythmien. In einem Review der EMA wurde ein Grenzwert von 50 mg/kg vorgeschlagen, aber nicht offiziell definiert. Bei einer kurzfristigen Gabe über ein bis zwei Tage scheint Propylenglycol unbedenklich zu sein, bei Daueranwendung sollten Säfte ohne Propylenglycol ausgewählt werden.

Tabletten, Zäpfchen und Co.

Nimmt das Kind einen Saft nicht an, können nach Prüfung auf Mörserbarkeit auch Tabletten zerkleinert werden. Ein Vehikel musartiger Konsistenz (z. B. Apfelmus) ist zur Gabe des entstandenen Pulvers besser geeignet als eine Flüssigkeit. Wechselwirkungen mit Nahrungsbestandteilen (z. B. zweiwertige Kationen) gilt es zu beachten. Große Hoffnung setzt man derzeit auf orodispersible Minitabletten (Durchmesser < 2 mm) und Filme, die bei Kontakt mit Speichel innerhalb weniger Sekunden zerfallen.

Zäpfchen spielen in der Pädiatrie eine große Rolle. Bei der Gabe müssen die Muskulaturmechanismen im anorektalen Bereich überwunden werden: Ein Zäpfchen gleitet mit dem stumpfen Ende voraus leichter aus dem Anal­kanal in das Rektum und ermöglicht auf diese Weise den schnelleren Wiederverschluss des Muskelsystems.

Der Weg zum richtigen Antibiotikum führt unter Berücksichtigung des Alters und des Applikationsortes über die Infektionsdauer und den Erreger, erläuterte Dr. med. Christoph Bornhöft, Kinderarzt aus Bensheim-Auerbach. Für den Nachweis des Erregers bleibt in der Pädiatrie meist keine Zeit, seine Identität kann aber mit großer Wahrscheinlichkeit vermutet werden. Etwa 70% der pädiatrischen fieberhaften Infektionen sind zumindest initial viral bedingt, sodass kein Antibiotikum indiziert ist. Neutropeniker, Frühgeborene und Neugeborene gelten allerdings als Hochrisiko­patienten.

Atemwegsinfektionen

Die häufigsten Infektionen im Kindesalter betreffen die Atemwege. Verläuft eine Bronchopneumonie unter sechs Jahren kurz und heftig, sind meist Pneumokokken, Haemophilus influenzae oder Streptokokken die Auslöser. Erste Wahl zur Behandlung sind Cephalosporine der zweiten Generation, als Reserve kommen Makrolide infrage. Bronchopneumonien über sechs Jahren verlaufen eher schleichend und können durch atypische Erreger (z. B. Chlamydien, Mykoplasmen) verursacht worden sein. Hier empfiehlt sich gleich die Gabe von Makroliden (Erythromycin, Clarithromycin).

Eine bakterielle Sinusitis gibt es unter sechs Jahren nicht, stellte Bornhöft klar, da die Nasennebenhöhlen in diesem Alter noch nicht vollständig angelegt sind. Grünes oder gelbes Nasen­sekret ist meist durch die physiologische Standortflora der Nasenschleimhaut bedingt.

Aufgrund der Anatomie der Eustachischen Röhre (kurz, waagerecht verlaufend), leiden Kinder aber auch häufiger unter Ohrenschmerzen. Zur Diagnostik einer Mittelohrentzündung werden drei Kriterien herangezogen: akuter Beginn, Otalgie und Rötung des Trommelfells. Indikation für eine Antibiose geben Säuglinge unter sechs Monate, beidseitige Otitis und risikogefährdete Patienten mit Immundefekt oder einem Rezidiv. Bei Kindern über 24 Monate, bei denen weniger als zwei Diagnosekriterien zutreffend sind, muss die Gabe eines Antibiotikums im Einzelfall abgewogen werden. Für die antimikrobielle Therapie stehen Aminopenicilline und Cephalosporine der zweiten und dritten Generation zur Verfügung. Ohrentropfen sind in dieser Indikation nicht sinnvoll, da der Schmerz hinter dem Trommelfell sitzt und mit dieser Darreichungsform nicht erreicht werden kann. Dafür wird die Anwendung von Nasentropfen empfohlen. Linderung bringt zudem feuchte Luft (z. B. Wäscheständer im Zimmer aufstellen).

Harnwegsinfektionen

In der Häufigkeit folgen an zweiter Stelle Harnwegsinfektionen. Hier sind schnelle Therapieentscheidungen gefragt und Erreger können nur vermutet werden. Urinteststreifen für zu Hause werden häufig falsch angewendet (Mittelstrahlurin!) und sind nur bedingt aussagekräftig. In der Regel handelt es sich um Infektionen mit Escherichia coli, Enterokokken oder Streptokokken, die nicht zwangsläufig eine Antibiose erfordern. Erst bei fieberhafter, schmerzhafter Cystitis sollte mit Cephalosporinen der zweiten oder dritten Generation, Aminoglykosiden oder Nitrofurantoin behandelt werden.

Fieber Ja oder Nein? – Grenzen der Selbstmedikation

Die Indikation für eine Antipyrese richtet sich nach Meinung von Bornhöft nicht nach der Temperatur, sondern nach dem Zustand des Kindes, der Dauer der erhöhten Temperatur und der Tageszeit. Eine Analgesie mit den bekannten Arzneistoffen kann auch ohne Fieber sinnvoll sein. Bessern sich die Schmerzen nach drei Tagen nicht oder handelt es sich um Schmerzen, die schlecht auf eine Pharmakotherapie reagieren, sollte ein Arzt aufgesucht werden. Kranke Neugeborene und Säuglinge unter sechs Monaten sollten auch bei vermeintlich banalen Erkrankungen einem Pädiater vorgestellt werden, ebenso Kinder, die schon beim Arzt waren und deren Symptomatik sich nicht gebessert hat.

Apotheker Dr. Christian Ude, Darmstadt, sprach noch einige praxisrelevanten Aspekte im Zusammenhang mit der Antibiotika-Therapie bei Kindern an. Beim Austausch von häufig eingesetzten Penicillin-Zubereitungen muss die Relation Amoxicillin/Clavulansäure beachtet werden. So gibt es Präparate im Verhältnis von 4:1 (dreimal tägliche Einnahme) und 7:1 (zweimal tägliche Einnahme). Die 7:1-Zubereitungen verursachen weniger Antibiotika-induzierte Durchfälle und sind auch aufgrund der praktikablen Einnahmefrequenz zu bevorzugen. Zur Applikation von Saftzubereitungen sollte – wenn möglich – eine Dosierspritze benutzt werden. Ein Messlöffel ist ungenau und birgt die Gefahr des Verschüttens.

Antibiotische Säfte sind in der Regel im Kühlschrank zu lagern. Eine Ausnahme bilden Zubereitungen mit Clarithromycin, die bei niedrigen Temperaturen zu einer gallertigen Masse werden und deshalb bei Raumtemperatur aufbewahrt werden müssen.

Kommt in der Beratung die Frage nach Probiotika zur Prophylaxe von Antibiotika-assoziierten Durchfällen auf, spricht nach Ude nichts dagegen, dem Wunsch nachzukommen. Da es allerdings noch immer keine abschließende Empfehlung gibt, sollte diese Maßnahme nicht in pauschaler Breite beworben werden. |