MTX allein oder gleich kombinieren?

Mit Studiendaten belegt ist, dass bei bestehender Behandlung mit Methotrexat (MTX) der Krankheitsverlauf einer rheumatoiden Arthritis durch die zusätzliche Gabe von Biologicals, wie Infliximab als monoklonaler Antikörper oder Etanercept als rekombinantes Fusionsprotein, effektiver kontrolliert werden kann als durch eine MTX-Monotherapie. Dagegen herrscht noch Unklarheit über den Zusatznutzen von chemisch-synthetischen DMARDs wie Chloroquin, Hydroxychloroquin oder Sulfasalazin in Kombination mit MTX. Die Therapiekosten liegen für Biologicals zehn- bis 20-mal höher als für konventionelle DMARDs. Experten fordern seit Längerem, dass der Nutzen einer Therapie mit MTX in Kombination mit verschiedenen Arzneistoffklassen vergleichend analysiert werden sollte – auch mit Blick auf die Kosten. Eine systematische Metaanalyse untersuchte die Wirksamkeit und Verträglichkeit der antirheumatischen Behandlung mit MTX in Monotherapie oder in Kombination mit anderen DMARDs. Es wurden die Daten von über 37.000 Patienten aus insgesamt 158 geeigneten klinischen Studien analysiert [1]. Primäre Endpunkte waren das Ansprechen auf das Behandlungsregime (ACR50-Score), die Progression der Erkrankung sowie die Rate an Therapie­abbrüchen aufgrund unerwünschter Wirkungen.

Bei Patienten ohne vorherige MTX-Behandlung zeigten sich Kombinationen aus MTX und Biologicals sowie die Tripeltherapie aus MTX, Sulfasalazin und Hydroxychloroquin hinsichtlich der ACR50 überlegen gegenüber einer oralen MTX-Monotherapie. Weniger klinisch relevante Unterschiede ergaben sich hinsichtlich der Krankheitsprogression. Die Tripelbehandlung war mit signifikant geringeren Therapie­abbrüchen assoziiert als MTX plus ­In­fliximab. Auch bei Patienten mit bereits erfolgter MTX-Gabe, jedoch unzureichendem Ansprechen, waren Tripeltherapie sowie MTX in Kombination mit Hydroxychloroquin, Leflunomid, Goldverbindungen (i. m.) oder den meisten Biologicals der oralen MTX-Monotherapie in der ACR50-Antwort statistisch überlegen. MTX kombiniert mit Abatacept war zudem mit der ­geringsten Rate an unerwünschten Wirkungen assoziiert.

Die Autoren der Studie sehen daher ­eine Überlegenheit sowohl für MTX in Form einer Tripeltherapie als auch in Kombination mit Biologicals, im Vergleich zur oralen MTX-Monotherapie. Letztere gilt nach aktuell gültiger Leitlinie weiterhin als Standard für die Starttherapie der rheumatoiden Arthritis, ist jedoch möglicherweise keine geeignete Vergleichstherapie im Rahmen zulassungsrelevanter klinischer Studien (siehe Kasten). Weiterhin wurden keine signifikanten Unterschiede in Wirksamkeit und Verträglichkeit der MTX-Kombinationsbehandlungen beobachtet, weshalb unter pharmakoökonomischen Gesichtspunkten der Tripeltherapie aus MTX und zwei ­weiteren chemisch-synthetischen DMARDs der Vorzug gegenüber den kosten­intensiveren Kombinationen mit Biologicals gegeben werden sollte. |