Harmlos – aber störend

Bei Altersflecken – Lentigines seniles – handelt es sich um eine gutartige harmlose Pigmentstörung der Haut. Diese Pigmentflecken entstehen gehäuft im mittleren bis höheren Lebensalter, meist ab einem Alter von 40 Jahren, in der Gruppe der über 60-Jährigen sind rund 90% betroffen. Je länger die UV-Bestrahlung durch Sonne oder Solarium erfolgt, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass sich Altersflecken entwickeln. Darüber hinaus spielt die genetische Veranlagung eine entscheidende Rolle, und auch Rauchen oder Alkohol können Alterungsprozesse in der Haut negativ beeinflussen. Obwohl es der Name vermuten lässt, gehören die Lentigines seniles jedoch nicht zur eigentlichen Altershaut, sondern stellen einen UV-Schaden nach chronischer Lichtexposition dar. Die hell- bis dunkelbraunen, meist scharf begrenzten Flecken sind überwiegend nicht erhaben. Ihre Form reicht von rundlich über oval bis zu einer bizarren Gestalt, die Größe erstreckt sich von wenigen Millimetern hin zu einigen Zentimetern. Primär weisen diejenigen Hautstellen Veränderungen auf, die am intensivsten mit UV-Strahlung in Kontakt kommen, also Gesicht, Handrücken, Unterarmstreckseiten und Schultern, bei Frauen häufig auch Unterschenkel und das Dekolleté. Selbst im Winter verblassen Altersflecken kaum. Sie können unverändert stagnieren oder in eine Verruca seborrhoica (Alterswarze) bzw. in einen melanozytären Nävus übergehen. Eine weitere Möglichkeit ist die Proliferation zu einer Lentigo maligna, einer bestimmten Art des schwarzen Hautkrebses. Verändern sich Größe, Konfiguration oder Farbe eines Pigmentflecks, juckt oder blutet dieser, dann sollte ein Dermatologe konsultiert werden, um eine bösartige Form auszuschließen. Im Rahmen einer Dermatoskopie, einem nicht-invasiven Untersuchungsverfahren zur Früherkennung von Tumoren der Haut, wird ein einfacher optischer Effekt umgesetzt. Durch Verwendung einer Glasplatte und eines darunter befindlichen Kontaktmittels wird die Totalreflexion des Lichtes an der Hautoberfläche reduziert. Damit gelingt es, tiefer liegende morphologische Strukturen sichtbar zu machen und mittels Lupenvergrößerung eine zusätzliche diagnostische Dimension zu erschließen. Bei Verdacht auf Hautkrebs erfolgt zusätzlich eine Biopsie.

In der Basalschicht der Epidermis befinden sich innerhalb der Melanozyten die Melanosomen, ovale Organellen, in denen unter der Mitwirkung des Enzyms Tyrosinase das Hautpigment Melanin synthetisiert und gespeichert wird (Abb. 1). Aus den Melanozyten erfolgt der Transport in die umgebenden Keratinozyten. Hier bilden die pigmenthaltigen Melanosomen wichtige „Schutzkappen“ über den Zellkernen. Melanin absorbiert das UV-Licht und schützt die DNA vor schädlichen Wirkungen der UV-Strahlung. Bei begrenzter Sonneneinwirkung findet eine gleichmäßige Hautbräunung durch das Pigment statt. Bei zu starker UV-Exposition über einen längeren Zeitraum erhöht sich die Aktivität der Melanozyten, und es wird übermäßig viel Melanin gebildet. Die Epidermis verdickt sich unregelmäßig und lagert vermehrt Hautfarbstoff ein. Zudem wird Melanin aufgrund der mit zunehmendem Alter sinkenden Zellerneuerungsrate immer schlechter abgebaut, was die Bildung von Altersflecken begünstigt.

Wie lassen sich die Pigmentflecken entfernen?

Altersflecken sind in erster Linie ein ästhetisches Problem, aus medizinischer Sicht ist keine Behandlung notwendig. Manche Menschen empfinden sie jedoch als Schönheitsmakel und möchten die Flecken deshalb entfernen lassen. Es gibt dafür verschiedene Methoden. Die Therapie richtet sich nach der Tiefe der Hyperpigmentierung. Diese lässt sich mit einem einfachen Kneiftest bestimmen, bei dem das entsprechende Hautareal zusammengekniffen wird. Je weniger die Hyperpigmentierung dann noch zu sehen ist, desto eher ist von einer Lokalisation auszugehen, die topischen Aufhellmitteln schlecht zugänglich ist. Alternativ bietet sich eine Untersuchung mit Schwarzlicht (Wood-Licht-Lampe) an, unter dem sich oberflächliche Hyperpigmentierungen kontrastreicher gegen die normale Haut abgrenzen als bei Tageslicht. Nimmt dieser Kontrast im Schein der Wood-Licht-­Lampe dagegen ab, spricht dies für eine tieferliegende Hyperpigmentierung in der Dermis.

Es stehen äußerlich anzuwendende medizinische Mittel oder Hautpflegeprodukte zur Verfügung, die dunkle Pigmentflecken an die normale Hautfarbe anpassen oder die Melanin-Produktion verlangsamen sollen. Oberflächlich, also in der Epidermis lokalisierte Melanin-Einlagerungen, können mit topischen Bleich- und Aufhellmitteln behandelt werden. Sie enthalten Wirkstoffe wie Hydrochinon, Rucinol, Kojisäure, Brunnenkresse-Extrakt (z. B. Celerit^® Bleichcreme) oder Vitamin C. Die Behandlung erfordert Geduld, ein Effekt ist erst nach mehreren Wochen sichtbar. Einige Personen reagieren auf die Anwendung mit Rötung und Reizung der Haut. Wichtig ist, diese Präparate nur auf die Altersflecken aufzutragen. Sonst können sich auch benachbarte Hautbereiche aufhellen, und die Haut nimmt auf Dauer eine unregelmäßige Pigmentierung an. Kosmetikprodukte mit dem Hauptinhaltsstoff Butylresorcinol (z. B. Eucerin^® Even Brighter, Iklen^®) unterbinden lokal die übersteigerte Melanin-Synthese, indem sie zwei Enzyme hemmen: die Tyrosinase und die DHICA-Oxidase (5,6-Dihydroxyindol-2-carbonsäure-Oxidase). In einem frühen Stadium der körpereigenen Pigmentproduktion wird die Melanin-Bildung aufgrund der Tyrosin-Blockade allgemein eingeschränkt. Durch die spätere DHICA-Blockade kommt es dann zu einer Produktionshemmung von schwarzem Melanin, das für die intensivere Färbung der Pigmentflecken verantwortlich ist. Ergebnis des doppelten Eingriffs in die Hyperpigmentierung soll eine vollständige Entfärbung der Flecken nach vier Wochen sein, also nach Ende eines Hauterneuerungszyklus. Erst dann sind alle hyperpigmentierten Hautzellen abgestoßen. Zu Hautirritationen kommt es nur selten.

Produkte mit Hydroxyphenoxypropionsäure (z. B. Lentisol^®, SkinCeuticals^® Advanced Pigment Corrector) regulieren den Melanin-Transfer. Für einen längerfristigen Effekt sollten diese kosmetischen Mittel mindestens acht Wochen angewendet werden.

Hydrochinon darf in der EU seit 2001 wegen seines kanzerogenen Potenzials und der Wahrscheinlichkeit einer postinflammatorischen Hyperpigmentierung nicht mehr in Kosmetika verwendet werden. In Deutschland ist nur ein Hydrochinon-Präparat zur Therapie der melaninbedingten Hyperpigmentierung als rezeptpflichtiges Arzneimittel zugelassen: Pigmanorm^® Creme Widmer (enthält Hydrochinon 5%, Tretinoin 0,1% und Hydrocortison 1%). Hydrochinon wirkt hautbleichend, indem es – ebenso wie Butylresorcinol – durch eine Hemmung der Tyrosinase die Umwandlung von Tyrosin zu Melanin hemmt. Tretinoin (Vitamin-A-Säure) wird der Creme zugesetzt, um die Penetration von Hydrochinon in die Haut zu verbessern. Die Steroidkomponente hilft, die Melanin-Produktion zu regulieren und entzündliche Hautirritationen zu vermeiden. Die Creme darf weder großflächig (> 10% der Körperoberfläche) noch auf verstärkt resorbierenden Hautarealen (offenen Wunden, an Haut-Schleimhaut-Grenzen, im Bereich der Augen oder in Hautfalten) aufgetragen werden. Auch Retinoide (Vitamin-A-Derivate) hemmen die Tyrosinase, das Schlüsselenzym der Melanin-Synthese. Für die Anwendung in Kosmetika sind lediglich die Vorstufen der verschreibungspflichtigen Vitamin-A-Säure, also der Alkohol bzw. dessen Ester und Aldehyd zugelassen. Sie können lokale Nebenwirkungen wie Hautreizungen, Brennen, Jucken und Trockenheit hervorrufen. Bei großflächiger Anwendung oder auf verletzter Haut kann Vitamin A vom Körper aufgenommen werden und in Kombination mit dem Vitamin A aus der Nahrung zu Hypervitaminosen führen. Das Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) hat daher 2014 empfohlen, die Konzentration für Vitamin A in Kosmetika für Gesichts- und Handpflege zu beschränken. In Lippen- und Körperpflegeprodukten sollten Retinol und seine Derivate nach Auffassung des BfR gar nicht verwendet werden.

Lasertherapie

Die Laserbehandlung (Fraxel, Erbium-YAG-Laser, IPL-Laser) gilt als die effektivste Methode, um Altersflecken zu beseitigen. Hierbei werden die Stellen kurz mit einem hochenergetischen Lichtpuls bestrahlt. Je nach Ausprägung der Flecken wirkt der Laser bereits in der Epidermis oder dringt in tiefere Hautschichten. Die Pigmentablagerung wird in kleinste Teile zersprengt. Diese Zelltrümmer locken Immunzellen an, es kommt zu einer beabsichtigten Entzündungsreaktion, wodurch die zerstörten Pigmente abtransportiert werden. Nach der Lasertherapie verspüren viele Patienten an den behandelten Arealen für wenige Tage ein Brennen, auch können Schwellungen auftreten. Nach zu intensiver Laserbehandlung kann ein zu wenig pigmentierter, heller Fleck zurückbleiben. Wenn die Haut in der Phase der Entzündung stärkerer UV-Strahlung ausgesetzt wird, kann die Hautreizung mit braunen Pigmentflecken abheilen. Man spricht dann von postinflammatorischer Hyperpigmentierung. Reicht ein einmaliges Lasern nicht aus, ist die Behandlung zu wiederholen. Die Lasertherapie sollte ein erfahrener Hautarzt durchführen. Der beste Behandlungszeitraum liegt im Winter, weil nach der Anwendung drei Monate die Sonne gemieden werden muss.

Chemisches Peeling

Eine weitere Möglichkeit ist die Behandlung der Flecken mit chemischen Peelings. Hierbei werden säurehaltige Lösungen (Fruchtsäuren in höherer Konzentration, eine Kombination aus Glykol- und Salicylsäure oder Trichloressigsäure in niedriger Konzentration - eventuell nach vorheriger Anwendung von „Jessner-Lösung“: Resorcin, Salicylsäure, Milchsäure und Ethanol 96%) aufgetragen, um die obersten Schichten abzulösen. Eine neue, von Hyperpigmentierungen befreite Hautschicht bildet sich nach. Ein solches Peeling sollte nur von einem erfahrenen Dermatologen durchgeführt werden, da unerwünschte Narben entstehen können. Durch die Behandlung sind Hautreizungen oder Entzündungen möglich und bei besonders empfindlicher Haut auch Pigmentverschiebungen (helle oder dunkle Verfärbung der Haut). Noch relativ neu ist ein Peeling mit Lipohydroxysäure. Es dauert etwa 30 Minuten, zeigt eine oberflächliche bis mitteltiefe Wirkung und gilt als relativ hautverträglich. Im Allgemeinen kommt es zu keinen Verätzungen der Haut, nur zu einer leichten Rötung und zu kurzanhaltenden Missempfindungen wie einem Kribbelgefühl. Lipohydroxysäure ist auch in Kosmetikprodukten gegen Pigmentflecken enthalten (z. B. LaRoche Posay^® Pigmentclar). Für alle Peelings gilt: Nach der Anwendung dürfen innerhalb der ersten drei Stunden weder Wasser noch Kosmetika auf die behandelten Areale aufgetragen werden. Während der gesamten Behandlung dürfen keine Vitamin-A-haltigen Arzneimittel appliziert werden. Ebenso sollten intensive Sonnenstrahlen während und bis drei Wochen nach der Kur gemieden werden. Notfalls ist ein Präparat mit hohem Lichtschutzfaktor anzuwenden.

Dermabrasion und Kryotherapie

Bei der sogenannten Dermabrasion schleift der Hautarzt unter örtlicher Betäubung mit einer feinen Fräse die obersten Hautschichten ab. Bei der Kryotherapie, auch bezeichnet als Kryopeeling, wird die Hautoberfläche mit flüssigem Stickstoff vereist. Dadurch sterben im behandelten Hautareal die Zellen der Oberhaut ab, und es entsteht eine Blase. Nach beiden Verfahren bildet sich die Epidermis neu. Die Haut ist für einige Wochen gerötet, außerdem kann es zu Hyperpigmentierung und Narbenbildung kommen. Daher werden die Methoden nicht mehr ausdrücklich zur Behandlung von Altersflecken empfohlen.

Ein konsequenter UV-Schutz ist sowohl als Basismaßnahme unverzichtbar, als auch nach den jeweiligen Behandlungen unbedingt erforderlich, um die Bildung neuer Altersflecken einzuschränken. Alle Therapieverfahren reizen die Haut, die zu erneuter Pigmenteinlagerung neigt, wenn sie UV-Strahlung ausgesetzt wird. Daher sollten Patienten täglich eine Sonnencreme auftragen mit einem hohen Lichtschutzfaktor und einem guten UV-A-Schutz. Weil die UV-Strahlung der Sonne in der kalten Jahreszeit am schwächsten ist, empfiehlt es sich, Altersflecken im Herbst oder Winter entfernen zu lassen.

Fazit

Die wichtigste Maßnahme im Umgang mit Lentigines seniles ist die regelmäßige Kontrolle der betroffenen Hautareale durch den Dermatologen und den Patienten selbst, um Veränderungen rechtzeitig zu erkennen. Ein konsequenter Lichtschutz ist obligat, damit die Haut nicht noch weiter geschädigt wird. Mit besonders deckendem Make-up (Concealer, Camouflage) lassen sich Altersflecken kaschieren. Für sehr dunkle Pigmentflecken sollte immer ein heller Beigeton gewählt werden, der zusammen mit der Hyperpigmentierung im Idealfall den individuellen Hautton ergibt. Darüber hinaus stehen die genannten, mehr oder weniger effektiven Behandlungsmethoden zur Verfügung. Die Krankenkassen zahlen Therapien üblicherweise nicht, die der Entfernung der Flecken dienen, da es sich um eine rein ästhetische Leistung handelt. Gerade bei Therapiemethoden wie der Laserbehandlung ist es wichtig, dass sie ein erfahrener Hautarzt durchführt. Dieser kann und sollte auch über mögliche unerwünschte Wirkungen der verschiedenen Behandlungsansätze aufklären. |