Kopfläuse im Anmarsch

Im Gegensatz zu anderen Insekten machen Läuse nur eine inkomplette Metamorphose durch, es gibt also kein Larven- und kein Puppenstadium. Die aus dem Ei schlüpfende ­Nymphe sieht wie eine erwachsene Laus aus, ist nur deutlich kleiner. 99 Prozent der Nymphen schlüpfen innerhalb von sieben bis neun Tagen nach Anheftung des Eies an ein Haar, weniger als 0,1 Prozent erst nach zehn Tagen. Pedikulozide, die nicht auf Eier wirken, müssen deshalb nach acht bis neun Tagen ein zweites Mal angewandt werden, um die nachfolgende Generation von Nymphen abzutöten.

Nach dem Schlüpfen der Nymphen bleiben die leeren, weißlich erscheinenden Eihüllen (Nissen) am Haar kleben (Abb. 3 und 4). Sie entfernen sich mit dem wachsenden Haar peu à peu vom Haaransatz. Nissen sind nicht infektiös und brauchen deshalb nicht beseitigt werden. Sie stören allerdings unter ästhetischen Gesichtspunkten und führen möglicherweise zu einer Stigmatisierung des betroffenen Kindes.

Kopfläuse benötigen alle zwei bis drei Stunden Blut [31]. Sie können außerhalb des menschlichen Kopfes nur kurze Zeit überleben. Fallen sie vom Kopf, sind sie bereits nach wenigen Stunden so dehydriert, dass sie keinen Speichel mehr produzieren können, den sie benötigen, um Blut zu saugen; sie sind dann nicht mehr infektiös [31, 43].

Läuse besitzen ein simpel aufgebautes Atemwegssystem: Sie haben an jeder Längsseite sieben Atemöffnungen (Durchmesser etwa 10 μm; Abb. 2), die in winzige Luftröhren (Tracheen) übergehen. Über die Tracheen werden die Organe der Laus mit Sauerstoff versorgt und überschüssige Flüssigkeit in Form von Wasserdampf abgegeben. Das Tracheensystem ist eine Achillesferse des Parasiten.

Übertragung von Erregern

Auch in Fachkreisen ist weitgehend unbekannt, dass Kopf­läuse potenzielle Überträger von hochpathogenen Bakterien sind (sie agieren also als Vektoren). Dazu gehören Rickettsia prowazekii (Erreger des klassischen Fleckfiebers), Borrelia recurrentis (Erreger des Läuserückfallfiebers) und Bartonella quintana (Erreger des Fünf-Tage-Fiebers) [13, 23]. Diese Bakterienspezies existieren in Mitteleuropa nicht bzw. sind sehr selten, kommen in Entwicklungsländern aber in unterschiedlicher Häufigkeit vor. B. quintana ist auch in den USA verbreitet. Zwischen Januar und November 2015 erkrankten 28 Flüchtlinge aus Somalia, Äthiopien und Eritrea nach ihrer Ankunft in Europa am Läuserückfallfieber. Davon wurden 15 Fälle bei in Bayern angekommenen Flüchtlingen registriert [3].

Staphylokokken und Streptokokken werden durch Kopfläuse passiv über die Kopfhaut verschleppt, z. B. nach Kontakt mit einer Eiterpustel, die infolge einer Kratzexkoria­tion entstanden ist [15].

Ansteckung

Die Übertragung erfolgt durch direkten Haar-zu-Haar-Kontakt. Liegen Haare von zwei Personen aneinander, können Kopfläuse rasch von dem einen Kopf auf den anderen wandern. Systematische Untersuchungen in Australien haben gezeigt, dass gemeinsam benutzte Kopfbedeckungen und Bettwäsche für die Übertragung von Kopfläusen keine Rolle spielen [42]. Selbst bei schwer infestierten Kindern mit mehr als hundert Kopfläusen ließ sich nach dem Verlassen des Bettes nur in Einzelfällen eine Kopflaus auf dem Kopfkissen nachweisen [43]. Unter infektionsepidemiologischen Gesichtspunkten sind Kopfbedeckungen und textile Oberflächen daher ohne Bedeutung [11]. Die von vielen Müttern bis zum Exzess betriebenen Hygiene- und Desinfektionsmaßnahmen sind also überflüssig. Sie verstärken nur die negativen Emotionen, die nach wie vor mit Kopflausbefall assoziiert sind.

Personen sind ansteckungsfähig, sobald sie mobile Läuse auf ihrem Kopf haben. Da bei einem Erstbefall das Leitsymptom Juckreiz erst mit einer Latenz von vier bis sechs Wochen auftritt, ist die Wahrscheinlichkeit groß, dass der Patient die Parasiten bereits auf andere Personen übertragen hat, bevor er sie an sich selbst entdeckt hat [14].

Sofort nach der Behandlung mit einem wirksamen Medikament besteht keine Ansteckungsgefahr mehr, und die Kinder können die Gemeinschaftseinrichtung wieder besuchen. Ein ärztliches Attest ist nicht erforderlich.

Krankheitszeichen

Um Blut aus den Kapillaren der Haut zu saugen, injizieren Läuse Speichel mit Antikoagulanzien in die Kopfhaut. Bislang nicht identifizierte Komponenten des Speichels induzieren eine allergische Reaktion [15]. Klinisch manifestiert sich die Immunreaktion in Form von erythematösen Papeln und Quaddeln, die intensiv jucken, insbesondere in der Nacht. Das durch den Juckreiz bedingte Kratzen der Haut verursacht Kratzexkoriationen, auf denen sich Krusten bilden. Länger bestehende Kratzdefekte werden bakteriell besiedelt und führen zu regionalen Lymphadenopathien [14]. Starker Juckreiz in der Nacht stört den Schlaf: Die Kinder sind am nächsten Tag unkonzentriert und „schlecht drauf“.

Diagnose

Krankheitszeichen entwickeln sich nur bei 14 bis 36 Prozent aller Personen mit Kopflausbefall [25]. Eine symptombasierte Diagnose ist deshalb nicht sinnvoll.

In Mitteleuropa haben befallene Kinder meist weniger als zehn Kopfläuse [25]. Je weniger Kopfläuse auf einem Kopf sind, desto schwieriger ist der Nachweis [25]. Einzig die Methode des feuchten Auskämmens hat ein hohe Empfindlichkeit [26]. Haare und Kopfhaut zu betrachten – selbst unter Zuhilfenahme einer Lupe – reicht nicht aus, um mit Sicherheit eine Pediculosis capitis auszuschließen.

Eltern, Erzieher und Lehrer sind in der Regel überfordert, eine korrekte Diagnose zu stellen: Entweder erkennen sie Nymphen, adulte Läuse oder embryonierte Eier nicht als solche und übersehen eine aktive Infestation, oder sie verwechseln ausgekämmte Artefakte mit Läusen und stellen eine falsch-positive Diagnose [34, 36].

Infektionsepidemiologie

In allen Kulturkreisen sind Mädchen deutlich häufiger betroffen als Jungen. Das Verhältnis Mädchen zu Jungen schwankt von 20 : 1 (Kolumbien) bis 2 : 1 (Mitteleuropa) [14]. Die überproportionale Häufigkeit der Pediculosis capitis bei Mädchen wird durch längere Haare und geschlechtsspezifisches Verhalten mit häufigeren und längeren Haar-zu-Haar-Kontakten erklärt. Die besonders bei weiblichen Teenagern beliebte Praxis von Selfies wird zu einer Zunahme der Pediculosis capitis in dieser Altersgruppe führen.

In Europa tritt die Pediculosis capitis in sogenannten spatio-temporalen Clustern auf, also in räumlich und zeitlich begrenzte Epidemien [14, 40]. Typisch sind Kleinepidemien in einer Familie, im Kindergarten oder in einer Schulklasse. In einer Familie sind nahezu immer mehrere, manchmal alle Kinder und auch die Erwachsenen infestiert [6]. In Ländern des globalen Südens ist die Parasitose endemisch, dort können bis zu 40 Prozent aller Kinder betroffen sein.

Auch wenn die Prävalenz in der gesamten Bevölkerung niedrig ist, ist die Zahl der jährlichen Neuerkrankungen pro 10.000 Kinder, die sogenannte Inzidenz, hoch. In Norwegen beispielsweise gab es in 36,4 Prozent der Haushalte innerhalb der letzten drei Jahre vor einer bevölkerungsbasierten Querschnittsuntersuchung einen Fall von Pediculosis capitis, während die – in der Querschnittsstudie bestimmte – Prävalenz nur 1,6 Prozent betrug [40]. In einer anderen Studie betrug die Häufigkeit in der Kinderpopulation 1,7 Prozent; gleichwohl hatten sechs Prozent der Kinder in den vorausgehenden drei bis sechs Monaten und 50 Prozent vor dem zwölften Lebensjahr bereits einmal Kopfläuse gehabt [6]. Diese Zahlen spiegeln die hohe Inzidenz von Kopflausbefall wider.

Beobachtungen in Großbritannien, Norwegen und Deutschland deuten darauf hin, dass Epidemien in Einrichtungen dann persistieren bzw. immer wieder aufflammen, wenn unerkannte symptomlose Träger von Kopfläusen in der Familie, im Freundeskreis oder in der Einrichtung vorhanden sind, die die bereits behandelten Kinder erneut anstecken [7, 31]. Diese Beobachtungen werden durch Computersimulationen untermauert [30]. Alternativ werden Kopfläuse durch Besucher oder Gäste mit einer unbehandelten Pediculosis capitis erneut in die Einrichtung bzw. Familie eingeschleppt [7].

Therapie

Bis auf wenige Ausnahmen ist die Datenlage zur Wirksamkeit von Pedikuloziden nicht ausreichend [16]. Häufig ist weder das postulierte Wirkprinzip durch adäquate In-vitro-Studien nachgewiesen, noch wurden randomisierte, kontrollierte und verblindete Studien durchgeführt – und falls doch, wurden die Ergebnisse nicht in internationalen begutachteten Fachzeitschriften publiziert [15, 18].

Vom Einsatz neurotoxisch wirksamer Pedikulozide auf der Basis von Pyrethroiden und Organophosphaten wird abgeraten [16]. Der massenhafte Einsatz dieser Substanzen hat weltweit zur Entwicklung resistenter Parasitenpopulationen geführt [5, 12, 24, 27, 28]. In Großbritannien beispielsweise sank die Wirksamkeit von Permethrin von 97 Prozent in den 1990er-Jahren auf 13 Prozent in 2013 [16]. Gegen den Einsatz von neurotoxisch wirkenden Pedikuloziden sprechen noch weitere Argumente:

• Pyrethroide werden über die Haut resorbiert [45]. Dies wird unter toxikologischen Gesichtspunkten als bedenklich betrachtet [41].
• Pyrethrum und Pyrethroide können eine Allergie aus­lösen bzw. eine existierende Allergie auf Chrysanthemen verstärken [2].
• Werden die Produkte akzidentell über den Mund auf­genommen, sind neurologische Komplikationen wie ­Paralyse und Polyneuropathie möglich [2].
• Sie erhöhen möglicherweise das Erkrankungsrisiko für Leukämie [33].

Pflanzliche Präparate

Für die meisten pflanzlichen Kopflausmittel gibt es keine adäquaten Studien zur Wirksamkeit und Verträglichkeit. Von insgesamt acht in Australien und Brasilien zugelassenen pflanzlichen Pedikuloziden, die in In-vitro-Studien getestet wurden, zeigte nur eines eine akzeptable Wirkung gegen Kopfläuse [4, 19]. Vom deutschen Markt seien zwei Produkte genannt (Tab. 1):

• Licener^®, ein Shampoo auf der Basis eines Neemsamen­extrakts (Azadirachta indica), zeigte in In-vitro-Studien eine gute adultizide und ovizide Wirkung [1, 20, 32]. Bisher fehlt jedoch der Wirksamkeitsbeleg durch eine randomisierte, kontrollierte und verblindete Studie.
• Paranix^® ist ein Kombinationsprodukt aus Kokosöl, Anisöl und Ylang-Ylang-Öl. Die Wirksamkeit wurde in einer klinischen Studie belegt.
  
  

Dimeticon-haltige Präparate

Eine neue Generation von Pedikuloziden enthält Dimeticone und wirkt rein physikalisch [17, 18]. Dimeticone mit adäquaten physiko-chemischen Eigenschaften überziehen in kurzer Zeit mikroskopisch feine Oberflächen. Sie breiten sich über den Chitinkörper der Laus aus, dringen in das Tracheensystem ein und verdrängen dort den Sauerstoff, den der Parasit zum Atmen benötigt (Abb. 5) [8, 37]. Der rasche Wirkungseintritt und das physikalische Wirkprinzip der Dimeticone machen die Entwicklung resistenter Parasitenpopulationen extrem unwahrscheinlich [17]. Dimeticone sind biochemisch inert und werden nach oraler Aufnahme oder Applikation auf der Haut nicht resorbiert. Sie gelten als sicher untoxisch [35].

Nur für die Produkte Nyda^® und EtoPril/Hedrin^® liegen publizierte Daten von lege artis durchgeführten Studien (randomisiert, kontrolliert, verblindet) vor. Nyda^® zeigte eine klinische Wirksamkeit von 97%, bei EtoPril^® schwankte die Wirksamkeit zwischen 70% und 92% in Abhängigkeit vom Studienort [9, 10, 21, 29]. Für Nyda^® ist in In-vitro-­Studien eine hohe ovizide Wirkung belegt: 98% auf reife Eier und 100% auf junge Eier [22, 44]. EtoPril^®/Hedrin^® hat da­gegen keine Wirkung auf Eier.

Die Studien belegen, dass Dimeticon-haltige Produkte nicht per se eine hohe Wirksamkeit auf Läuse und Eier haben, ­sondern dass es auf die physiko-chemischen Eigenschaften des jeweiligen Dimeticons bzw. der Dimeticonkombination ankommt.

Dimeticone, die sowohl eine hohe Wirkung gegen adulte Läuse als auch auf Eier haben, brauchen theoretisch nur einmal angewandt zu werden. Gleichwohl empfehlen die Hersteller (basierend auf den Empfehlungen des Robert Koch-Instituts) eine zweite Anwendung nach acht bis zehn Tagen.

Unter infektionsepidemiologischen Gesichtspunkten ist es sinnvoll, Kontaktpersonen des Patienten – in der Familie, im Spielkreis, im Kindergarten usw. – ebenfalls mit einem adultizid und ovizid wirkenden Dimeticon zu behandeln. Die Behandlung muss synchron, also am gleichen Tag erfolgen. Wird dieses Prinzip konsequent durchgeführt, wird es langfristig zur Eliminierung der Parasiten aus der Kinder­population kommen.

GKV-Erstattung?

Laut Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses werden einige Dimeticon-haltige Medizinprodukte (Dimet^® 20, EtoPril^®,Nyda^®) zur Behandlung einer Pediculosis capitis bei Kindern bis zum vollendeten zwölften Lebensjahr (und bei Kindern mit Entwicklungsstörungen bis zum 18. Lebensjahr) durch die gesetzliche Krankenversicherung erstattet. Auch eine Kombination aus Anisöl, Kokosöl und Ylang-Ylang-Blütenöl (Paranix^® ohne Nissenkamm) steht in der Übersicht der verordnungsfähigen Medizinprodukte (Anlage V der Arzneimittel-Richtlinie, Stand 26. Juli 2016) Das Apothekenteam kann also im Bedarfsfall einem Patienten empfehlen, ein Kassenrezept beizubringen, um die Behandlungskosten für die betroffene Familie zu senken. |