Gut geschult

Schulung als Grundbaustein der Therapie

Regelmäßige Schulungen sind nach wie vor die Basis der komplexen Diabetestherapie. Hierbei müssen die Betroffenen sowie die gesamte Familie und alle Betreuer in die Behandlung einbezogen und entsprechend geschult werden, um das nötige Wissen und praktische Fertigkeiten für die Umsetzung der Therapie im Alltag zu erlernen. Erforderlich sind unterschiedliche Schulungsangebote (Struktur, Inhalte, didaktisches Konzept) für Vorschulkinder, Grundschulkinder, Teenager in der Pubertät und Jugendliche beim Übergang in die erwachsenendiabetologische Betreuung. In spezialisierten Einrichtungen [2] erfolgt bei Erstdiagnose eine ausführliche Schulung durch interdisziplinäre Teams aus Kinderärzten, Kinderkrankenschwestern, Diabetes- und Ernährungsberatern, Sozialarbeitern, Physiotherapeuten und Kinder- und Jugendpsychologen. Situationsbezogen und alltagstauglich werden umfangreiche theoretische und praktische Kenntnisse zur Insulininjektion und Blutzuckermessung vermittelt sowie über richtige Ernährung und mögliche Spätkomplikationen aufgeklärt. Aufgrund der zunehmenden kognitiven Reife der Kinder und Jugendlichen sollten sich in zwei- bis dreijährigen Abständen Folgeschulungen anschließen [3]. Auch neue Lebensabschnitte wie die Einschulung oder neue Therapiekonzepte, z. B. der Beginn einer Insulinpumpentherapie oder der Einsatz einer kontinuierlichen Glucosemessung (CGM), sind durch zusätzliche entsprechende Schulungen zu begleiten (z. B. „Fit für die Schule“: Trainingsprogramm zur Einschulung für fünf- bis siebenjährige Kinder mit Typ-1-Diabetes, entwickelt vom Team des Diabeteszentrums im Kinder- und Jugendkrankenhaus Auf der Bult, Hannover; Schulungsprogramm „SPECTRUM“: Grundlagen und Anwendung einer kontinuierlichen Glucosemessung) [1].

Die Kinder sind je nach Bereitschaft und Entwicklungsstand in die Diabetestherapie miteinzubeziehen. Vor allem Grundschulkinder wollen beteiligt werden und lernen, sich den Blutzucker selbst zu messen und mit dem Insulin-Pen umzugehen. Wegen möglicher Fehler ist aber weiterhin eine Kontrolle durch die Eltern erforderlich. Grundsätzlich gilt es, eine ausgewogene Balance zwischen zu viel Vertrauen und Überbehütung zu finden. Die Kinder und Jugendlichen dürfen aber auch nicht überfordert werden, indem ihnen zu früh die alleinige Verantwortung für die Therapie übertragen wird.

Tagesbetreuung und Schule

Neue Herausforderungen tauchen im Kindergarten, spätestens aber mit Schulbeginn auf. Jetzt müssen auch die Betreuungspersonen in den entsprechenden Einrichtungen über den Diabetes und den Umgang damit aufgeklärt werden. Die Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Diabetologie hat kleine Broschüren herausgegeben („Kinder mit Diabetes im Kindergarten“, „Kinder mit Diabetes in der Schule“ [4]), die Erziehern und Lehrern zur Verfügung gestellt werden können. Die wichtigste Aufgabe der Lehrer ist es, die Anzeichen einer Hypoglykämie wie Blässe, Schwitzen, Zittern, Sprachstörungen, Unkonzentriertheit, Kopfschmerzen, Schläfrigkeit oder Verwirrtheit zu erkennen und richtig zu reagieren. Lehrer sollten bei auffälligen Symptomen den Blutzuckerwert des Kindes messen. Als Gegenmaßnahme bei einer Unterzuckerung ist eine rasche Zufuhr von Kohlenhydraten erforderlich (vier Plättchen bzw. acht bis zehn Drops Traubenzucker, 200 ml Fruchtsaft oder normale Cola). Danach soll das Kind lückenlos beaufsichtigt bleiben, das gilt besonders für den Weg von der Schule nach Hause. Mitschüler sind darüber aufzuklären, dass ein Kind mit Diabetes gegebenenfalls auch während des Unterrichts essen darf. Der Lehrer sollte auf regelmäßige Nahrungszufuhr vor allem vor dem Sport und bei Ausflügen achten. Die Eltern haben ihrerseits dafür zu sorgen, dass ihr Kind nötige Dinge wie Messgerät, Insulin, ausreichend Essen, Diabetikerausweis und Telefonnummer der Eltern und des Arztes stets dabei hat. Durch eine konstruktive Zusammenarbeit zwischen Lehrern und Eltern kann ein guter Mittelweg zwischen Überbewertung und Bagatellisierung der Erkrankung gefunden und somit eine positive Entwicklung des Kindes gefördert werden.

Kritische Phase: Pubertät

Besonders viele Jugendliche mit Diabetes haben während der Pubertät Schwierigkeiten, angemessen mit ihrer Krankheit zurechtzukommen. Sie streben nach Unabhängigkeit, wollen ungezügelt leben und nicht durch strenge Regeln eingeschränkt sein. Um nicht aufzufallen, werden Insulin-­Injektionen bewusst ausgelassen und hohe Blutzuckerspiegel einfach ignoriert. Teenager zeigen meist sehr wenig Interesse an der Verhinderung von Spätfolgen, weshalb sich eine exakte Einhaltung der Diabetestherapie dann äußerst schwierig gestaltet. In dieser Zeit bedarf es sehr viel Einfühlungsvermögen vonseiten der Familie und des behandelnden Arztes. Gemeinsam mit dem Jugendlichen und der Familie sollen individuelle Therapieziele formuliert werden (HbA_1c-Wert, Blutzuckerzielbereiche, Verhaltensänderungen bei risikofördernder Lebensweise u. a.). Jetzt können spezielle Therapieangebote Jugendliche zu einem selbstständigen Umgang mit dem Diabetes anleiten. Schulungen mit anderen gleichaltrigen Betroffenen sind sinnvoll, damit die Erkrankung leichter akzeptiert wird. In der Pubertät ist die Ablösung von den Eltern ganz wichtig. Der Jugendliche sollte aber jemanden im Umfeld informieren, der ihm in Notfallsituationen zur Seite stehen kann. Ganz wichtig ist die Information, dass Alkohol zu massiven Schwankungen des Blutzuckerspiegels mit nächtlichen Hypoglykämien führen kann. Mädchen sollten über Risiken einer Schwangerschaft bei schlecht eingestelltem Diabetes, Jungen über mögliche Erektionsprobleme aufgeklärt sein.

Insulin-Pens für Kinder

Pens mit kleinen Dosierschritten ermöglichen die Abgabe von Insulin in Halbeinheiten. In den Kurzanleitungen der Firmen wird die Durchführung der Insulininjektion leider nur selten kindergerecht erklärt. Diese erfolgt in mehreren Schritten:

• 1. Patrone einsetzen, dazu Kappe vom Pen abziehen und Patronenhülse vom Gehäuse abdrehen, Gewindestange vollständig in die Ausgangssituation zurückdrehen, neue Patrone einsetzen, Patronenhülse wieder fest an das Gehäuse schrauben.
• 2. Nadel gerade aufsetzen (je nach Nadeltyp aufschrauben oder -stecken).
• 3. Sicherheitstest durchführen, um Luftblasen zu entfernen und die ordnungsgemäße Funktion von Pen und Nadel zu testen: durch Drehen des Dosierrings zwei Einheiten einstellen, Nadelschutzkappe abnehmen, Pen mit der Nadel nach oben halten und Dosierknopf drücken, prüfen, ob an der Nadelspitze Insulin austritt.
• 4. Dosis einstellen: nach dem Sicherheitstest darauf achten, dass im Dosierfenster „0“ angezeigt wird, am Dosierknopf drehen und gewünschte Dosis einstellen.
• 5. Dosis injizieren: Nadel in die Haut einstechen, Injektionsknopf langsam vollständig eindrücken und eingestellte Dosis injizieren, Injektionsknopf vollständig eingedrückt halten, langsam bis zehn zählen, dann erst Nadel aus der Haut ziehen.
• 6. Nadel entfernen: auf ebener Fläche Nadel in die äußere Nadelschutzkappe einführen; Nadelschutzkappe vom Pen drehen oder abziehen und in einem durchstichsicheren Behälter entsorgen; Penkappe wieder auf den Pen auf­setzen.

Die richtige Kanülenlänge

Für Kinder und Jugendliche eignen sich vor allem Kanülen mit einer Länge von 4 mm, 5 mm oder 6 mm. Grundsätzlich hängt die Länge nicht nur von der Hautdicke, sondern auch von der Spritztechnik ab – mit oder ohne Hautfalte; senkrechter oder schräger Einstich (siehe Tabelle 2) [9]. Zur Entsorgung von Kanülen können den Betroffenen spezielle Kanülen-Sammelbehälter angeboten werden (z. B. Medibox^®, BD Sharps^® Container). Einige Firmen liefern zugehörige Entsorgungsboxen bei einer Bestellung der Kanülen kostenlos mit (z. B. Klinion^®). Eine Besonderheit ist die Kanülenbox pendiq^® comfort plus. Sie enthält neue Nadeln und Entsorgungskammer für gebrauchte Nadeln in einem Behälter [8].

Messgeräte für verschiedene Bedürfnisse

Zur Blutzuckerbestimmung sind zahlreiche Messgeräte mit den unterschiedlichsten Ausstattungsmerkmalen auf dem Markt [9, 11]. Viele von ihnen ermöglichen, die Daten auf einen Computer herunterzuladen und somit ein Diabetestagebuch elektronisch zu führen. Für Kinder eignen sich vor allem robuste, vollautomatische Geräte ohne Schalterbetätigung und mit geringem Blutbedarf (0,3 bis 1 µl). Für Jugendliche steht darüber hinaus eine Vielzahl an Geräten mit besonderen Eigenschaften zur Verfügung: mit i-Phone- oder i-Pad-Anschluss (z. B. IBG^® Star [Fa. Sanofi], GlucoDock^®, [Fa. Medisana]), mit Insulinvorschlag (FreeStyle^® InsuLinx), mit Bluetooth-Funktion (GlucoTel^®, [Fa. BodyTel]), mit möglicher Eingabe von Insulin und Kohlenhydraten in das elek­tronische Tagebuch (Contour^® Next USB) oder mit Übertragung der Messergebnisse per Funk an Insulinpumpen von Medtronic (Contour^® Link).

Wo, wann und wie oft messen?

Die klassischen Messstellen sind die Fingerkuppen oder das Ohrläppchen. Mit einigen Messgeräten (z. B. Microlet^® 2, mylife^® Softlance, beurer^® Stechhilfe) kann der Blutzucker aber auch an alternativen Stellen wie Hand- und Daumenballen, Ober- und Unterarm, Oberschenkel, Wade oder Bauch gemessen werden. Bis auf den Handballen sind diese Stellen allerdings schlechter durchblutet, sodass veränderte Blutzuckerspiegel erst mit einer zeitlichen Verzögerung von ca. einer halben Stunde angezeigt werden. Daher eignen sich alternative Messstellen nicht bei raschen Änderungen des Glucose-Spiegels nach dem Essen, beim Sport oder bei Unterzuckerungen [9].

Die Blutzuckerwerte und die Insulin-Tagesdosis können bei Kindern und Jugendlichen stark schwanken und müssen daher regelmäßig kontrolliert werden. Die Anzahl der am Tag erforderlichen Messungen hängt von der Stoffwechselsituation und den Lebensumständen ab. Gemessen werden sollte in folgenden Situationen:

• präprandial immer, postprandial zur Therapieanpassung
• vor, eventuell während und nach intensiver körperlicher Bewegung zur Vermeidung von Hypoglykämien,
• nach einer Hypoglykämie,
• während einer Krankheit oder während einer ungewohnten Situation [3].

Bei Infekten wie Fieber, Durchfall, Erbrechen kann der Blutzucker entgleisen, hier sind häufigere Messungen notwendig.

Continuous Glucose Monitoring (CGM)

Geräte zur kontinuierlichen Glucosemessung (z. B. DexCom^® G4, FreeStyle^® Navigator, iPRO2^® System, MiniMed^® Paradigm Veo System) messen mit einer unter die Haut geschobenen Sonde permanent den Glucose-Gehalt in der Gewebeflüssigkeit des Unterhautfettgewebes. Die Systeme haben den Vorteil, einen 24-Stunden-Überblick über den täglichen Blutzuckerverlauf zu bieten und somit Hypoglykämien besser zu vermeiden. Eine kontinuierliche Glucosemessung ist zu empfehlen bei Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes zur Senkung der Hypoglykämierate, bei rezidivierenden nächtlichen Hypoglykämien oder bei fehlender Hypoglyk­ämiewahrnehmung bzw. bereits öfter aufgetretenen schweren Hypoglykämien. Momentan besteht nur in Ausnahmefällen ein Anspruch auf Versorgung mit einem CGM-System. Die Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses wird jedoch für 2016 erwartet. Bis dahin gehören zur Genehmigung eines CGM-Geräts neben einem Kostenvoranschlag des Herstellers ein diabetologisches Gutachten, ausführliche Blutzucker-Protokolle und eine sorgfältige Begründung, warum Zuckerschwankungen mit punktuellen Messungen nicht in den Griff zu bekommen sind [3, 9, 14]. |