Jetzt ist endgültig Schluss!

„Tabakrauch gehört zu den gefährlichsten Substanzen mit psychotropen Inhaltsstoffen“ – mit diesen Worten beginnt die von zahlreichen Fachgesellschaften getragene S3-Leitlinie „Screening, Diagnostik und Behandlung des schädlichen und abhängigen Tabakkonsums”. Das enthaltene Nicotin wirkt nicht nur konzentrationsfördernd und entspannend, sondern führt auch zu körperlicher Abhängigkeit. Gefährlich ist diese Abhängigkeit, da Tabakrauch zahlreiche Stoffe enthält, die unter anderem Krebs und Herz-Kreislauf-Erkrankungen verursachen. Bei der Raucherentwöhnung gilt es nicht nur die physische Nicotin-Abhängigkeit zu durchbrechen, sondern auch Rituale, die den Alltag bestimmen, z. B. die Zigarette nach dem Essen, auf dem Weg in den Feierabend etc.

Wünschenswert ist ein sofortiger Rauchstopp. Doch starke Raucher können oder wollen diesen radikalen Rauchstopp oft nicht. Hier zeigt der Cochrane-Review, dass auch eine langsame Reduktion der Zahl täglich gerauchter Zigaretten Sinn macht – zwar gibt es noch keine Belege für einen langfristigen Vorteil im Hinblick auf das Gesundheitsrisiko, aber Raucher, denen es gelingt ihren Zigarettenkonsum zu reduzieren, haben statistisch gesehen eine höhere Chance, später komplett mit dem Rauchen aufzuhören.

Rauchstopp oder Reduktion?

Sowohl beim Rauchstopp als auch bei der Reduktionsmethode sind die Chancen, abstinent zu bleiben, deutlich höher, wenn die Entwöhnung durch eine Nicotin-Ersatztherapie (NET) unterstützt wird. Entsprechende Präparate sind in der Apotheke in verschiedenen Stärken und Darreichungsformen mit unterschiedlicher Freisetzungskinetik erhältlich. Aufgrund der Rezeptfreiheit besteht hoher Beratungsbedarf durch das Apothekenpersonal.

Ein Rauchstopp kann vor allem in den ersten Tagen körperliche Entzugssymptome zur Folge haben. Typisch sind z. B. Schlafstörungen, depressive Verstimmungen, Reizbarkeit oder Nervosität. Diese können durch medikamentöse Nicotin-Zufuhr kompensiert werden. Der Raucher hat so die Chance, ohne quälende Entzugssymptome das Rauchen aus seinem Alltag zu verbannen: Neue Rituale müssen das Ritual Zigarette in verschiedenen Alltagssituationen ersetzen. Nach sechs Wochen, wenn sich der Patient an den rauchfreien Alltag gewöhnt hat, wird auch die Nicotin-Zufuhr langsam reduziert, um die körperliche Abhängigkeit zu beenden.

Zu Beginn jeder Beratung ist der Grad der Abhängigkeit zu beurteilen. Eine einfache Methode ist die Frage nach der Zahl der täglich gerauchten Zigaretten (< 20: schwache Raucher; > 20: starke Raucher), ausführlicher ist der Fagerström-Test (s. Kasten). Weiter sind für die Auswahl einer geeigneten Darreichungsform die Rauchgewohnheiten interessant. Regelmäßige Raucher benötigen auch eine regelmäßige Nicotin-Zufuhr, z. B. durch transdermale therapeutische Systeme (TTS), die Entzugssymptome erst gar nicht aufkommen lässt. Gelegenheitsraucher, die nur in speziellen Situationen nach der Zigarette greifen, wenden Nicotin dagegen in schnell freisetzenden Darreichungsformen an, die in kurzer Zeit das Verlangen nach einer Zigarette lindern.

Für sehr starke Raucher (mehr als 30 Zigaretten/Tag oder über sechs Punkte im Fagerström-Test) kommt auch eine Kombinationstherapie aus transdermalen therapeutischen Systemen und einer schnell freisetzenden Arzneiform infrage. Dabei dürfen pro Tag insgesamt maximal 64 mg Nicotin zugeführt werden. Über bis zu vier Wochen wird die dem Tageskonsum an Zigaretten entsprechende Nicotin-Menge über ein hochdosiertes Pflaster und zusätzliche Kaugummis zugeführt, danach wird die Dosis des Nicotin-Pflasters bis zur zwölften Woche schrittweise reduziert und dann weggelassen. Nicotin-Kaugummis können noch bis zu drei Monate weiter angewendet werden.

Tabelle 1 zeigt in der Apotheke verfügbare OTC-Präparate zur Nicotin-Ersatztherapie. Die für regelmäßige Raucher geeigneten transdermalen therapeutischen Systeme dürfen nur bei einem sofortigen Rauchstopp angewendet werden. Sie werden in der Regel einmal täglich morgens gewechselt. Durch das Aufkleben direkt nach dem Aufstehen werden eventuell auftretende Schlafstörungen in der Nacht vermieden und das typische morgendliche Verlangen nach einer Zigarette verhindert. Dabei ist darauf zu achten, dass die Hautstelle sauber, trocken und unbehaart ist. Gut geeignet sind Schultern, Oberarme, der obere Rücken oder die Hüfte. Die Haut darf nicht gereizt, entzündet oder verletzt sein, auch auf Tattoos sollte kein TTS geklebt werden. Die Stelle muss täglich gewechselt werden, frühestens nach einer Woche darf wieder auf dieselbe Stelle geklebt werden. Nach der Applikation sind die Hände sorgfältig zu waschen.

Etwas verwirrend ist die Bezeichnung der Dosis bei den unterschiedlichen Präparaten. Die meisten Präparate setzen in 24 Stunden 7 mg, 14 mg bzw. 21 mg frei. Tabelle 2 fasst alle relevanten Informationen zu den verschiedenen transdermalen therapeutischen Systemen zusammen. Fast alle Pflaster werden regulär 24 Stunden auf der Haut belassen. Sollte dies nachts zu Nebenwirkungen führen (z. B. Schlaflosigkeit), kann das Pflaster auch vor dem Schlafengehen entfernt werden. Der niedrige morgendliche Nicotin-Spiegel kann dann allerdings ein starkes Verlangen direkt nach dem Aufstehen zur Folge haben. Das Nicorette^® TX Pflaster soll morgens aufgeklebt und am Abend vor dem Schlafengehen wieder entfernt werden. Das Therapieschema für Nicotin-Pflaster erstreckt sich in der Regel über zwölf Wochen, länger als sechs Monate sollten diese transdermalen therapeutischen Systeme nicht angewendet werden.

Für Gelegenheitsraucher gibt es verschiedene schnellfreisetzende Darreichungsformen von Nicotin. Nicorette^® Kaugummis und Nicoti­nell^® Kaugummis stehen in den Stärken 2 mg und 4 mg zur Verfügung. Starke Raucher sollten die 4-mg-Einzeldosis verwenden, schwache Raucher die 2-mg-Einzeldosis. Das Kauen muss sich über etwa 30 Minuten erstrecken, sobald ein intensiver Geschmack verspürt wird, wird der Kaugummi in der Backentasche gelagert, bei erneutem Kauen sollte die Seite gewechselt werden. Bei sofortigem Rauchstopp werden zunächst alle täglichen Zigaretten durch einen Kaugummi ersetzt (maximal 16/Tag). Nach sechs Wochen wird die Dosis schrittweise reduziert, bis nach sechs Monaten die Entwöhnung beendet sein sollte. Wird eine Reduktionstherapie durchgeführt, ersetzt der Patient zunächst einzelne Zigaretten durch einen Nicotin-Kaugummi. Zu einem vorher festgelegten Termin (maximal sechs Monate nach Therapiebeginn) müssen sämtliche Zigaretten durch Kaugummis ersetzt werden, nach weiteren sechs Wochen erfolgt auch hier die Dosisreduktion.

Bei schnellem Bedarf: Kaugummis & Co

Einen noch schnelleren Wirkeintritt und eine unauffälligere Anwendung versprechen Lutschtabletten. Nicorette^® Lutschtabletten sind mit 2 mg und 4 mg erhältlich, Nicotinell^® Lutschtabletten mit 1 mg und 2 mg, NiQuitin^® Mini Lutschtabletten mit 1,5 mg und 4 mg. Starke Raucher sollten die 4-mg-Dosierung verwenden, schwächere Raucher 1 mg oder 2 mg. Über sechs Wochen nach dem Rauchstopp werden nach Bedarf bis zu 15 Tabletten pro Tag angewendet, danach beginnt die Reduktionsphase. Die Therapiedauer beträgt maximal neun Monate. Da durch einen erniedrigten pH-Wert im Mundraum die Resorption von Nicotin vermindert werden kann, sollten 15 Minuten vor der Anwendung kein Kaffee und keine Fruchtsäfte getrunken werden. Die Tabletten dürfen nicht geschluckt werden, sondern sollten über 15 bis 30 Minuten bis zum Auflösen im Mund bleiben. NiQuitin^® Lutschtabletten zeichnen sich durch eine besonders schnelle Freisetzung innerhalb von zehn Minuten aus.

Die Marke Nicorette^® umfasst zwei weitere Darreichungsformen, durch die bei Bedarf besonders schnell Nicotin zugeführt werden kann: Nicorette^® Spray zur Anwendung in der Mundhöhle wird bei angehaltenem Atem auf die Mundschleimhaut gesprüht. Eine Anwendung besteht aus zwei Sprüh­stößen à 1 mg, die Wirkung tritt bereits nach 60 Sekunden ein. Pro Tag dürfen zu Beginn maximal 64 Sprühstöße abgegeben werden, über eine Dauer von maximal sechs Monaten wird die Dosis dann reduziert. Der Nicorette^® Inhaler besteht aus einem Mundstück und Nicotin-Patronen. Er wurde für Raucher entwickelt, denen es schwerfällt, beim Rauchstopp „nichts mehr in der Hand zu haben“, da er ähnlich wie eine Zigarette gehalten und verwendet wird. Das Einatmen löst die Verdampfung einer Einzeldosis Nicotin aus der Patrone aus, die über 20 Minuten inhaliert wird. Pro Tag sollten maximal sechs Patronen à sieben Anwendungen verbraucht und dann die Dosis schrittweise reduziert werden.

Kontraindikationen und Interaktionen

Vor der Abgabe von Nicotin-Präparaten müssen verschiedene Kontraindikationen ausgeschlossen werden. Jugendliche zwischen zwölf und 18 Jahren dürfen eine Nicotin-Ersatztherapie nur auf ärztliche Anweisung durchführen. Beim Vorliegen verschiedener Herz-Kreislauf-Erkrankungen, z. B. ein kürzlich aufgetretener Herzinfarkt oder Schlaganfall, schwere Arrhythmie oder Hypertonie, bei eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion, bei Schilddrüsenüberfunktion oder säurebedingten gastrointestinalen Erkrankungen darf keine Nicotin-Ersatztherapie durchgeführt werden. In der Schwangerschaft sollte ein Rauchstopp ohne medikamentöse Unterstützung durchgeführt werden.

Auch die Dauermedikation des Kunden sollte abgefragt werden. Die Inhaltsstoffe des Tabakrauchs induzieren CYP1A2 in der Leber. Beim Rauchstopp kommt es entsprechend zu einer verlangsamten Metabolisierung diverser Arzneistoffe, die bei geringer therapeutischer Breite relevant wird. Betroffen sind z. B. Theophyllin, Ropinirol oder Clozapin. Eine Dosiserhöhung kann dagegen für Sympathomimetika nötig sein, z. B. für Salbutamol. Insulinpflichtige Diabetiker sollten darauf hingewiesen werden, dass es zu einer Zunahme der subkutanen Insulin-Resorption kommen kann, der Blutzuckerspiegel sollte daher engmaschig kontrolliert und die Insulin-Dosis eventuell angepasst werden.

Bei der Abgabe von Nicotin-Präparaten muss dringend auch auf die Notwendigkeit der kindersicheren Entsorgung hingewiesen werden. Jede Darreichungsform enthält nach der Applikation noch Wirkstoffreste, die bei einem Kleinkind, das sich z. B. ein Pflaster aufklebt oder einen Kaugummi verschluckt, im schlimmsten Fall zu einer lebensbedrohlichen Vergiftung führen können.

Andere unterstützende Wirkstoffe

Bei Versagen der Nicotin-Ersatztherapie stehen auf ärztliche Verschreibung noch zwei Wirkstoffe für die Raucherentwöhnung zur Verfügung:

Bupropion (Zyban^®), eigentlich ein Antidepressivum, dessen Wirkmechanismus bei der Raucherentwöhnung noch unklar ist, wird zunächst unter Beibehaltung des Rauchens über sieben Tage einmal täglich eingenommen. Am achten Tag erfolgt der Rauchstopp, es werden über acht Wochen zweimal täglich 150 mg eingenommen. Da Bupropion über CYP2B6 verstoffwechselt wird und selbst CYP2D6 inhibiert, sind zahlreiche Wechselwirkungen zu beachten. Auch das Nebenwirkungsprofil ist ungünstiger als das der Nicotin-Präparate.

Vareniclin (Champix^®) ist ein partieller Nicotin-Rezeptor-Agonist, der das Rauchverlangen und die Entzugssymptome während der Abstinenz lindert. Zunächst werden zusätzlich zum Zigarettenkonsum drei Tage lang einmal 0,5 mg, dann vier Tage zweimal 0,5 mg eingenommen, ab dem achten Tag muss das Rauchen eingestellt und über zwölf Wochen zweimal täglich 1,0 mg Vareniclin eingenommen werden.

Nicht-medikamentöse Unterstützung

Unterstützend können dem Raucher noch verhaltenstherapeutische Tipps mitgegeben werden die den Rauchstopp im Alltag erleichtern:

• alle Raucherutensilien aus der Wohnung entfernen,
• Wohnung gründlich reinigen und lüften, um den Zigarettengeruch zu entfernen,
• die Zigarette, vor allem da wo sie zum Ritual geworden ist, durch andere Aktivitäten ersetzen: z. B. Trinken, kurzer Spaziergang, einen Apfel essen,
• das persönliche Umfeld informieren und um Unterstützung bitten,
• sich eine Belohnung für einen bestimmten zigaretten­freien Zeitraum gönnen,
• bewusst auf fett- und zuckerreiche Nahrungsmittel verzichten um eine Gewichtszunahme zu vermeiden,
• die Vorteile des Nichtrauchens schriftlich festhalten,
• gemeinsam mit Freund/Partner mit dem Rauchen aufhören,
• hilfreich sind auch Patientenbroschüren für Raucher, die von den Herstellern, aber auch von unabhängigen Instituten bezogen werden können, Tabelle 3 gibt einen Überblick über diese Internetseiten.
  
  

Durch eine engagierte Beratung zur Raucherentwöhnung kann so in jedem Fall die Chance des Rauchers erhöht werden, dauerhaft abstinent zu bleiben. |