Good Lack

Nagelpilz ist eine chronische, langsam die Nagelplatte zerstörende Pilzinfektion der Finger- und/oder Zehennägel. Die „Foot-Check-Studie“, die im Rahmen des Achilles-Projekts der European Nail Society durchgeführt wurde, hat für Deutschland eine Onychomykose-Prävalenz von 12,4% ermittelt. Nagelpilz zählt somit zu den häufigen Infektionskrankheiten. Die Inzidenz ist mit zunehmendem Alter steigend. Diabetiker haben ein dreifach erhöhtes Erkrankungsrisiko gegenüber Stoffwechselgesunden. Männer sind häufiger betroffen als Frauen.

Die häufigsten Erreger von Nagelpilzinfektionen sind Dermatophyten, Hefen und Schimmelpilze (Tab. 1).

Die Infektionen sind als opportunistische Mykosen zu betrachten, deren Entstehung eng mit begünstigenden Risikofaktoren assoziiert ist:

• genetische Prädisposition,
• Angiopathien,
• periphere Neuropathien,
• Fußfehlstellung,
• zu enge Schuhe,
• Traumen und Mikrotraumen,
• Stoffwechselerkrankungen,
• Verletzungen des Nagels, Nagelwalls, Nagelhäutchens,
• Bildung von minderwertigem Keratin,
• Alter,
• bestehender Fußpilz.

Nägel bieten mechanischen Schutz für Finger- und Zehenspitzen, ermöglichen das Tastempfinden und Greifen durch Bildung eines Widerlagers gegenüber Druckbelastung. Darüber hinaus haben sie eine hohe kosmetische Bedeutung, sie gelten als Symbol für Schönheit und Gesundheit. Eine Nageleinheit (Abb. 1) besteht aus mehreren Epithelgeweben sowie der Nagelplatte. Die Nagelplatte ist leicht konvex und an den Fingern 0,5 bis 0,75 mm, an den Zehen 1 bis 1,5 mm dick. Sie liegt fest auf dem Nagelbett auf, das proximal durch die Lunula und distal durch das Nagelbettepithel (Hyponychium) begrenzt wird. Die Lunula, das Möndchen, ist die nach außen sichtbare keratogene Zone der Nagelmatrix und bildet die Hornschuppen der Nagelplatte. Die Nagelplatte wird durch die neuen Zellen nach vorne geschoben und endet distal als freier Nagelrand.

Die Wachstumsgeschwindigkeit an den Fingern beträgt 0,5 bis 1,0 mm/Woche. Zehennägel wachsen nur etwa ein Drittel so schnell. Proximal und lateral ist die Nagelplatte durch Nagelwall und Nagelfalz begrenzt. Am proximalen Ende befindet sich die Kutikula. Dieses Nagelhäutchen bietet Schutz vor dem Eindringen von Bakterien und Pilzen. Die Nagelmatrix liegt 3 bis 6 mm unter der proximalen Nagelfalz. Die Oberfläche gesunder Fingernägel ist glatt, ohne Dellen und Rillen, hat einen normalen Glanz, eine leicht rosa Färbung, eine leicht angedeutete Wölbung und eine gewisse Elastizität.

Je nach dem Ausgangspunkt der Infektion der Nageleinheit werden verschiedene Onychomykose-Formen im klinischen Bild unterschieden (Abb. 2):

Distolaterale subunguale Onychomykose (DLSO): Die Infektion erfolgt über das Hyponychium in die Unterseite der Nagelplatte ein und breitet sich von distal nach proximal aus. Als Folge einer Hyperkeratose unterhalb des Nagels färbt sich die Nagelplatte gelblich.

Proximale subunguale Onychomykose (PSO): Hier erfolgt die Infektion über die Haut des proximalen Nagelwalls und greift auf das Nagelhäutchen über. Von der Nagelmatrix aus dringen die Pilze in die Nagelplatte ein und breiten sich von proximal nach distal aus. Es kommt zur Zerstörung des gesamten Nagels.

Myzetische Paronychie: Ihr liegt eine Infektion mit Candida-Arten zugrunde, vor allem mit Candida albicans. Sie wird begünstigt durch eine chronische Entzündung des Nagelwalls, der Nagel verfärbt sich gelbbraun.

Weiße superfizielle Onychomykose (WSO): Ursache ist eine oberflächliche Infektion der Nagelplatte mit Leuko­nychia trichophytica, meist sind die Zehennägel betroffen. Charakteristisch sind weiße Flecken in den oberen Schichten des Nagelkeratins.

Endonyx-Onychomykose (EO): Diese Infektion der tieferen Nagelplatte geht mit gelblicher Verfärbung oder dunkler Pigmentierung einher.

Totale dystrophische Onychomykose: Endzustand langer bestehender Onychomykosen.

Pathophysiologie und Symptome

Die häufigste Manifestationsform der Onychomykose ist der distolaterale subunguale Typ (50%). Die Dermatophyten, meist Trichophyton rubrum, dringen durch Mikroläsionen begünstigt über das Hyponychium in die Unterseite der Nagelplatte ein. Fungale Keratinasen bauen unguales Keratin ab. Es kommt zur Bildung weiß-gelblicher Streifen, „streaks“ genannt (Onychodyschromasie) und zur Entwicklung einer Hyperkeratose mit massiver Verdickung der Nagelplatte (Pachyonchie) und Onycholyse. Eine totale dystrophische Onychomykose mit vollständiger Nagelzerstörung kann folgen.

Beeinträchtigung der Lebensqualität

Nagelpilz ist weit mehr als ein kosmetisches Problem. Eine Onychomykose bedeutet für die betroffenen Patienten aufgrund der physischen und psychischen Faktoren eine massive Einschränkung ihrer Lebensqualität. Je nach Ausmaß der Nagelveränderung können folgende Beeinträchtigungen auftreten:

• Probleme und Notwendigkeit ständiger Nagelpflege,
• Peinlichkeit im täglichen Leben, vor allem wenn die Fingernägel befallen sind
• spontane Schmerzen, besonders bei Diabetikern,
• unangenehmer Druckschmerz,
• partnerschaftliche Probleme,
• Verlust der Feinmotorik.

Die Diagnose einer Onychomykose erfordert eine klare differenzialdiagnostische Abgrenzung. Das klinische Bild allein reicht zur Diagnosestellung nicht aus, denn nur 50% aller Nagelveränderungen werden durch Pilze ausgelöst. Ohne eine zusätzliche mykologische Labordiagnostik ist die Diagnose nicht gesichert. In der dermatologischen Praxis erfolgt eine weitergehende Diagnostik mittels mikrobiologischem Erregernachweis im nativen Präparat (KOH) und dem mikrobiologischen Erregernachweis in der Pilzkultur. Auch Dermatosen können massive Nagelveränderungen bewirken (siehe Abb. 3).

Die Beratung in der Apotheke nimmt bei Verdacht auf eine Nagelmykose eine besondere Stellung ein. Klagt ein Patient über Veränderungen an den Nägeln, so kann man ihm empfehlen, zur weiteren Klärung einen Dermatologen aufzusuchen. So können Patienten möglicherweise vor einer langwierigen Fehlbehandlung geschützt werden.

Therapie

Die Onychomykose heilt nicht selber aus, sie ist eine Infektionskrankheit, die behandelt werden muss. Ziele einer Onychomykose-Behandlung sind mykologische Heilung und klinische Erscheinungsfreiheit. Die Komplettheilung kann prinzipiell durch eine Lokaltherapie sowie durch eine systemische Therapie erreicht werden. Die Wahl der Therapieform hängt dabei auch von individuellen Patientenfaktoren ab:

• Form und Schwere der Infektion,
• Zahl der befallenen Nägel,
• Alter,
• Grunderkrankungen,
• Medikation,
• Adhärenz.

Eine lokale Therapie ist möglich bei einer oberflächlichen Infektion der Nagelplatte und bei einer distolateralen subungualen Onychomykose mit weniger als 50% Nagelbefall ohne Matrixbeteiligung. In Deutschland sind für diese Indikation Nagellacke mit den Breitspektrum-Antimykotika Amorolfin und Ciclopirox sowie die Kombination aus Bifonazol und Harnstoff (Salbe und Pflasterverband) zugelassen.

Eine systemische Behandlung ist notwendig bei der proximalen subungualen Onychomykose (PSO) und bei der distolateralen subungualen Onychomykose (DLSO), wenn über 50% des Nagels befallen sind und/oder die Nagelmatrix. Zur Verfügung stehen hierfür veschreibungspflichtige Wirkstoffe wie Fluconazol, Terbinafin oder Itraconazol. Die ärztlich verordnete systemische Therapie kann in der Apotheke vor Ort begleitet werden. So können mit einem einfachen Interaktionscheck relevante Interaktionen mit anderen Arzneistoffen erkannt sowie Nebenwirkungen vermieden werden. Eine wichtige Empfehlung ist die Kombinationstherapie mit einem lokalen Antimykotikum, denn die duale Therapie ist effektiver und hat höhere Heilungschancen.

Grenzen der Selbstmedikation beachten

Eine Selbstmedikation ist nicht möglich, wenn der Patient von einer Erstinfektion berichtet, wenn mehr als drei Nägel oder mehr als 50% der Nagelplatte befallen sind oder wenn die Nagelmatrix betroffen ist. Auch wenn eine Therapie nicht (mehr) anspricht oder ein Rezidiv auftritt, sollte der Patient an den Dermatologen verwiesen werden.

Auch Kinder, Schwangere, Stillende, Immungeschwächte, Patienten mit Durchblutungsstörungen und Diabetiker müssen an einen Dermatologen verwiesen werden, um schwerwiegende Komplikationen zu vermeiden. Mögliche Komplikationen sind neben weiteren myzetischen Erkrankungen, bakterielle Wund- und Knocheninfektionen sowie Erysipel und bei Diabetikern ein diabetisches Fußgeschwür.

Nach bestätigter Diagnose empfiehlt sich eine stufenweise Therapie:

• Abklären der Grenzen der Selbstmedikation,
• zu Beginn einer Behandlung infiziertes Nagelmaterial atraumatisch entfernen,
• im Anschluss konsequente topische Therapie mit Anti­mykotika.

Die Deutsche Gesellschaft für Dermatologie empfiehlt zu Beginn einer Behandlung die atraumatische Entfernung infizierten Nagelmaterials, z. B. mit 40%igem Harnstoff. Harnstoff sorgt für eine Erweichung erkrankten Nagelmaterials, die gesunde Nagelplatte bleibt dabei unverändert. Eine sorgfältige Entfernung myzetischen Materials trägt zu einem dauerhaften Behandlungserfolg bei. Im Anschluss muss eine konsequente topische Therapie mit Antimykotika erfolgen.

Hoher Beratungsbedarf

Entscheidend für die Adhärenz des Patienten und somit für den Therapieerfolg ist die patientengerechte Auswahl von Wirkstoff und Darreichungsform. In der Apotheke können hier individuell die Patientenbedürfnisse ermittelt werden, zum Beispiel ob eine tägliche Anwendung oder eine wöchentliche bevorzugt wird. Wichtig ist der Hinweis, dass eine Nagelpilz-Behandlung bis zu einem Jahr dauern kann. Für die Lokaltherapie stehen verschiedene Wirkstoffe zur Verfügung. Zu beachten ist, dass Ergosterol-Synthese-Inhibitoren wie Bifonazol und Amorolfin die Erreger nicht im Zustand der Ruhe angreifen können, da hier keine ergosterol­haltigen Membranen aufgebaut werden. Der DNA- und Proteinsynthese-Inhibitor Ciclopirox wirkt auch über die Hemmung eisenabhängiger Enzyme fungizid.

Die angebotenen Darreichungsformen sind sehr beratungsintensiv (siehe Tab. 2), damit eine korrekte und wirksame Therapie möglich wird. Vor allem die Penetration der Wirkstoffe in und durch das Nagelkeratin ist eine große galenische Herausforderung. Cremes besitzen ein schlechtes Penetrationsverhalten, der eingearbeitete Wirkstoff verbleibt in nicht ausreichender Konzentration am Wirkort. Lacke gelten als Mittel der Wahl. Sie sind besonders geeignet, um hohe Wirkspiegel im ungualen Keratin sowie in den angrenzenden Epithelgeweben zu erreichen. Unterschieden werden zwei Lackformen:

• Wasserunlösliche Nagellacke (Amorolfin in Loceryl^® Nagellack, Ciclopirox in Nagel Batrafen^®): Als Filmbildner dienen Polyvinylharze oder Acrylpolymere. In der Lackform bildet sich ein Wirkstoffdepot, aus dem über mehrere Tage Wirkstoff in das Nagelkeratin penetriert. Der Lack kann nur mit organischen Lösungsmitteln entfernt werden. Es ist unbedingt notwendig, die erkrankten Teile der Nägel (vor allem Nagelflächen) vor der Anwendung so gut wie möglich abzufeilen.
• Wasserlösliche Nagellacke (Ciclopirox in Ciclopoli^® Nagellack): Als Filmbildner dient das Biopolymer Hydroxypropylchitosan. Das Biopolymer bindet an das Nagelkeratin und dient als Wirkstoff-Carrier. Der Lack kann mit Wasser entfernt werden. Ein Feilen ist bei diesem Lack nicht notwendig.

Die Wirkstoffe sind ähnlich klinisch effektiv gegen Onychomykosen. Ein 2007 erschienener Cochrane Review über die Wirksamkeit topischer Antimykotika bei Onychomykosen machte deutlich, dass die Evidenz nur gering ist [Crowford 2007]. In diese Metaanalyse waren jedoch nur wasserunlösliche Amorolfin- und Ciclopirox-Nagellacke einbezogen. 2015 wurde in einer Head-to-Head-Studie erstmals die Wirkung von wasser­unlöslichen Amorolfin- und wasserlöslichen Ciclopirox-Lacken verglichen. Dabei war die Komplettheilungsrate unter dem wasserlöslichen Ciclopirox-Lack dreimal höher als unter dem wasserunlöslichen Amorolfin-Lack Loceryl^® [Iorozzo 2015]. Ob und wie die Art des Lacks die Wirksamkeit beeinflusst, wird noch diskutiert. In einer dreiarmigen Multizenterstudie konnte mit dem wasserlöslichen Ciclopirox-Lack Ciclopoli^® eine mehr als doppelt so hohe Heilungsrate im Vergleich zu einem wasserunlöslichen Ciclopirox-Lack erreicht werden [Baran 2009]. |