Herz-Kreislauf-Erkrankungen zählen zu den häufigsten Todesursachen in der westlichen Welt und auch in Deutschland: Fast 40% der Todesfälle in Deutschland gehen auf kardiovaskuläre Erkrankungen zurück. Fettstoffwechselstörungen, insbesondere die Hypercholesterinämie, zusammen mit Hypertonie, Rauchen, Diabetes mellitus und Übergewicht sind die führenden Risikofaktoren für die Entwicklung kardiovaskulärer Erkrankungen.

Die Senkung der kardiovaskulären Morbidität (Myokardinfarkt, Schlaganfall) und Mortalität durch eine Senkung des LDL-Cholesterols mit Statinen ist in einer Vielzahl von Studien mit insgesamt mehr als 170.000 Patienten sowohl in der Primär- als auch in der Sekundärprävention nachgewiesen. In der Sekundärprävention soll das Risiko für ein erneutes kardiovaskuläres Ereignis gesenkt werden. Die aktuellen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) geben in Abhängigkeit vom Risiko des Patienten klare Vorgaben für den unter Therapie anzustrebenden Zielwert für LDL-Cholesterol. Ältere werden genau wie jüngere Patienten behandelt.

Mehr als 80% der an den Folgen einer koronaren Herzkrankheit Verstorbenen ist älter als 65 Jahre. Aufgrund der demografischen Entwicklung nimmt der Anteil Älterer an der Bevölkerung in allen Gesellschaften zu. Im Jahr 2050 werden ca. 10% der Bevölkerung in Deutschland älter als 80 Jahre sein.

In der Primärprävention wird die Indikation zur LDL-Cholesterol-senkenden Pharmakotherapie nach Berechnung des individuellen Risikos des Patienten für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse anhand von Risiko-Scores wie dem ESC-SCORE oder dem Framingham-Score gestellt. Diese sind jedoch nur bis zu einem Alter von 65 (ESC-SCORE) bzw. 79 Jahren (Framingham-Score) anwendbar.

Ob auch Ältere (über 75 Jahre) einen Nutzen von der Senkung des LDL-Cholesterols mit Statinen haben, ist in Studien derzeit nur unzureichend untersucht. Die jetzt publizierte Subgruppenanalyse der ALLHAT-Studie hat an 2867 Patienten den Nutzen einer Behandlung mit 40 mg Pravastatin in der Primärprävention zusätzlich zur Blutdrucksenkung untersucht. Die Statin-Therapie konnte keine Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse, aber einen statistisch nicht signifikanten Trend zu einer höheren Sterblichkeit bei Patienten über 75 Jahre zeigen. Im Gegensatz dazu hat im Jahr 2013 eine Metaanalyse von acht Studien mit 24.674 älteren Patienten in der Primärpräven­tion durch Statine eine Senkung der Häufigkeit von Myokardinfarkten um 40% und von Schlaganfällen um 24% ohne Einfluss auf die Gesamtmortalität gezeigt.

Welche Schlussfolgerungen können wir aus der aktuellen Studie nun also für die älteren Patienten in der Praxis ziehen:

• In der Sekundärprävention hat die LDL-Cholesterol-Senkung mit einem Statin für ältere und jüngere Patienten den höchsten Empfehlungsgrad (Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A) der aktuellen ESC-Leitlinie aus dem Jahr 2016.
• Bei älteren Patienten ohne kardiovaskuläre Erkrankung (Primärprävention) ist die Indikationsstellung eine patientenbezogene individuelle Entscheidung unter Berücksichtigung von Risikofaktoren wie Hypertonie, Diabetes, Nikotin-Abusus und Hypercholesterinämie sowie der Begleitmedikation (Interaktionen über CYP3A4 mit erhöhtem Risiko für Myopathien). ALLHAT-LLT ist aus methodischer Sicht (sekundäre Subgruppen-Analyse einer Studie mit ursprünglich anderer Fragestellung, zu niedrige Patientenzahl) nicht geeignet, dieses Vorgehen infrage zu stellen, wird aber Patienten und Behandler verunsichern.
• Die zurzeit in Australien mit 18.000 Patienten über 70 Jahre durchgeführte STAREE (Statins in Reducing Events in the Elderly)-Studie wird uns voraussichtlich 2020 definitive Therapieanweisungen für die Älteren liefern.