Pharmakotherapie

Erweitertes Medikationsmanagement und AMTS-Tipps

Das therapeutische Vorgehen sollte sich nicht nur an den diagnostischen Befunden und den individuellen Bedürfnissen der Patientin orientieren. Unter AMTS-Gesichtspunkten sollten in der Therapieplanung auch die Risikofaktoren, Kontraindikationen, Nebenwirkungen und Interaktionen der möglichen Arzneistoffe berücksichtigt werden.

In Tabelle 4 wurden ausgewählte klinische Besonderheiten der GnRH-Analoga, Gestagene und kombinierten oralen Kontrazeptiva aufgeführt. Nachfolgend wird das Thromboserisiko unter der Therapie mit kombinierten oralen Kontrazeptiva praxisnah beleuchtet.

Tab. 5: **Risiko** kombinierter hormonaler Kontrazeptiva für venöse Thromboembolien [39]
Gestagen, das im KOK enthalten ist, kombiniert mit Ethinylestradiol, sofern nicht anders angegeben	relatives Risiko im Vergleich zu Levonorgestrel	geschätzte Inzidenz (pro 10.000 Frauen und Anwendungsjahr)
nicht schwangere Nichtanwenderinnen	–	2
Levonorgestrel	Referenz	5 bis 7
Norgestimat/Norethisteron	1,0	5 bis 7
Gestoden/Desogestrel/Drospirenon	1,5 bis 2,0	9 bis 12
Etonogestrel/Norelgestromin	1,0 bis 2,0	6 bis 12
Chlormadinonacetat/Dienogest/Nomegestrolacetat (Estradiol)	noch zu bestätigen¹	noch zu bestätigen¹
¹ Um aussagekräftige Daten für das Risiko dieser Präparate erheben zu können, werden weitere Studien durchgeführt oder sind geplant.

Insgesamt wird das Risiko für das Auftreten venöser Thromboembolien (VTE) unter allen niedrig dosierten KOK (Ethinylestradiol-Gehalt < 50 μg) als gering eingeschätzt. Allerdings bestehen in Abhängigkeit vom enthaltenen Gestagen offenbar Unterschiede hinsichtlich des VTE-Risikos zwischen den kombinierten oralen Kontrazeptiva. Laut aktueller Datenlage ist bei Kontrazeptiva, die die Gestagene Levonorgestrel, Norethisteron oder Norgestimat enthalten, das Risiko für venöse Thromboembolien am niedrigsten (Tab. 5).

Das Risiko bei einer Anwenderin ist auch abhängig von ihrem Grundrisiko, also von individuellen Risikofaktoren (z. B. Hypertonie, Diabetes mellitus, Rauchen, BMI über 30 kg/m² etc.) für eine Thromboembolie (siehe „Checkliste für Ärzte“). Zudem besteht insbesondere während des ersten Jahres der Anwendung sowie bei Wiederaufnahme der Anwendung nach einer Anwendungspause von vier oder mehr Wochen ein erhöhtes Risiko. Patientinnen sollen über das Risiko einer venösen Thromboembolie aufgeklärt werden sowie entsprechende Anzeichen und Symptome einer Thrombose bzw. Thromboembolie kennen.

Pharmakotherapeutische Highlights

Bei mäßigen Beschwerden kann eine empirische Therapie mittels kombinierter oraler Kontrazeptiva über einen gewissen Zeitraum versucht werden.
Die operative Therapie gilt als Goldstandard, häufig wird anschließend medikamentös weiterbehandelt.
Die präoperative medikamentöse Therapie wird kontrovers diskutiert.
Postoperativ oder alternativ zum Eingriff werden GnRH-Analoga, Gestagene und orale Kontrazeptiva (als Dauertherapie) eingesetzt.
Derzeit einzig zur Endometriose-Therapie zugelassenes Gestagen ist Dienogest 2 mg.
Die Rezidivraten sind trotz erfolgreicher operativer und/oder medikamentöser Therapie sehr hoch.
Auch in der Therapie der Infertilität wird primär die operative Intervention empfohlen.
Im Falle eines Rezidivs ist jedoch die assistierte Reproduktion der wiederholten Operation vorzuziehen.

Checkliste für Ärzte

Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) bietet auf seinen Seiten Informationen für Ärzte zum Umgang mit kombinierten hormonalen Kontrazeptiva. In Verbindung mit den entsprechenden Fachinformationen sollten sie bei jeder Beratung bezüglich einer Verordnung kombinierter hormonaler Kontrazeptiva genutzt werden. Geben Sie den Webcode B9DM8 in die Suchfunktion bei DAZ.online ein und Sie gelangen direkt zu den BfArM-Seiten. Mit den Frauen sollten unter anderem folgende Fragen geklärt werden:

Liegt der BMI über 30 kg/m²?
Sind Sie älter als 35 Jahre?
Rauchen Sie? Falls ja und wenn die Frau außerdem älter als 35 Jahre ist, sollte dringend dazu geraten werden, mit dem Rauchen aufzuhören oder eine nicht-hormonale Verhütungsmethode anzuwenden.
Haben Sie einen hohen Blutdruck, das heißt systolisch 140 bis 159 mmHg oder diastolisch 90 bis 99 mmHg?
Hat ein naher Angehöriger in jungen Jahren (das heißt jünger als ca. 50 Jahre) ein thromboembolisches Ereignis gehabt?
Haben Sie oder ein naher Angehöriger hohe Blutfettwerte?
Haben Sie Migräneanfälle?
Leiden Sie an einer kardiovaskulären Erkrankung wie Vorhofflimmern, Herzrhythmusstörungen, koronarer Herzkrankheit, Herzklappenerkrankung?
Leiden Sie an Diabetes mellitus?
Haben Sie in den letzten Wochen entbunden?
Planen Sie in nächster Zeit einen längeren Flug (über vier Stunden) oder eine Reise mit täglichen Fahrzeiten über vier Stunden?
Haben Sie eine andere Erkrankung, die das Risiko für eine Thrombose erhöhen kann (z. B. Krebs, systemischer Lupus erythematodes, Sichelzellanämie, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, hämolytisch-urämisches Syndrom)?
Wenden Sie andere Arzneimittel an, die das Risiko einer Thrombose erhöhen können (z. B. Corticosteroide, Neuroleptika, Antipsychotika, Antidepressiva, Chemotherapeutika und andere)?

Wird eine der Fragen mit Ja beantwortet, so sollte die Eignung eines kombinierten hormonalen Kontrazeptivums mit der Frau ausführlich besprochen werden. Bei mehr als einem Risikofaktor sollte kein kombiniertes hormonales Kontrazeptivum verordnet werden. Diese Checkliste sollte regelmäßig genutzt werden, da sich die Risikofaktoren der Anwenderin über die Zeit ändern können. |

→ L. G. hat bisher das Präparat Leios^® (Ethinylestradiol 20 μg und Levonorgestrel 100 μg) zur Empfängnisverhütung eingenommen und gut vertragen. Dieses kombinierte hormonale Kontrazeptivum kann nun auch in der postoperativen Endometriose-Therapie „non-stop“ eingesetzt werden. Das in diesem Präparat enthaltene Levonorgestrel zählt zu den Gestagenen, die ein niedriges VTE-Risiko aufweisen. Dies ist aufgrund der individuellen Risikofaktoren (Rauchen, Übergewicht) der Patientin von Vorteil. Der Patientin sollte dennoch geraten werden, mit dem Rauchen aufzuhören.

Literatur

[1] Olive DL, Lindheim SR, Pritts EA. Endometriosis and infertility: What do we do for each stage? Curr Womens Health Rep 2003;3:389-394

[2] D’Hooghe T, Debrock S, Hill JA, Meuleman C. Endometriosis and subfertility: Is the relationship resolved? Semin Reprod Med 2003;21:23-253

[3] Fachgesellschaften Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Diagnostik und Therapie der Endometriose. Interdisziplinäre S2k-Leitlinie der Arbeitsgruppe „Leitlinie für die Diagnostik und Therapie der Endometriose“ der Deutschen, Österreichischen, Schweizerischen und Tschechischen Gesellschaften für Gynäkologie und Geburtshilfe unter Mitarbeit der Stiftung Endometrioseforschung und der Europäischen Endometriose Liga, Stand August 2013, AWMF-Register Nr. 015/045, www.awmf.org

[4] Haas D, Chvatal R, Reichert B, Renner S, Shebl Omar, Binder H, Wurm P, Oppelt P. Endometriosis – a premenopausal disease? Age pattern in 42.079 patients with endometriosis. Arch Gynecol Obstet 2012;286:667-670

[5] Hudelist G, Fritzer N, Thomas A, Niehues C, Oppelt P, Haas D, Tammaa A, Salzer H. Diagnostic delay for endometriosis in Austria and Germany: causes and possible consequences. Hum Reprod 2012;27:3412-3416

[6] Arruda MS, Petta CS, Abrão MS, Benetti-Pinto CL. Time relapsed from onset of symptoms to diagnosis of endometriosis in a cohort study of Brazilian women. Hum Reprod 2003;18:756-759

[7] Melin A, Sparén P, Bergqvist A. The risk of cancer and the role of parity among women with endometriosis. Hum Reprod 2007;22(11):3021-3026

[8] Van Gorp T, Amant F, Neven P et al. Endometriosis and the development of malignant tumours of the pelvis. A review of literature. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004;18:349-371

[9] Neunhöffer E, Lawrenz B. Therapieoptionen der Endometriose, Arzneimitteltherapie 2011;29:35-41

[10] Giudice LC, Kao LC. Endometriosis. Lancet 2004;364(9447):1789-1799

[11] Meyer R. Über den Stand der Frage der Adenomyositis und Adenomyome im allgemeinen und insbesondere über Adenomyositis seroepithelialis und Adenomyometritis sacromatosa. Zentralbl Gynakol 1919;36:754

[12] Sampson J. Peritoneal endometriosis due to menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity. Am J Obstet Gynecol 1927;14:422-469

[13] Leyendecker G, Kunz G, Noe M. Endometriosis: a dysfunction and disease of the archimetra. Hum Reprod Update 1998;4:752-762

[14] Leyendecker G, Wildt L, Mall G. The pathophysiology of endometriosis and adenomyosis: tissue injury and repair. Arch Gynecol Obste 2009;280(4):529-538

[15] Mechsner S, Schwarz J, Thode J et al. Growth-associated protein 43-positive sensory nerve fibers accompanied by immature vessels are located in or near peritoneal endometriotic lesions. Fertil Steril 2007;88(3):581-587

[16] Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996. Fertil Steril 1997;67:817-821

[17] Tuttlies F, Keckstein J, Ulrich U et al. ENZIAN-score. Eine Klassifikation der tiefen infiltrierenden Endometriose. Zentralbl Gynäkol 2005;127:275-281

[18] Vercellini P, Trespidi L, De Giorgi O et al. Endometriosis and pelvic pain: relation to disease stage and localization. Fertil Steril 1996;65(2):299-304

[19] Jacobson TZ, Duffy JMN, Barlow D, Koninckx PR, Garry R. Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis. Editorial Group: Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group. Cochrane Database Syst Rev 2009;4, DOI: 10.1002/14651858.CD001300.pub2

[20] Bassi MA, Podgaec S, Dias JA Jr, D‘Amico Filho N, Petta CA, Abrao MS. Quality of life after segmental resection of the rectosigmoid by laparoscopy in patients with deep infiltrating endometriosis with bowel involvement. J Minim Invasive Gynecol 2011;18:730-733

[21] Shakiba K, Bena JF, McGill KM et al. Surgical treatment of endometriosis: a 7-year follow-up on the requirement for further surgery. Obstet Gynecol 2008;111:1285-1292

[22] Brown J, Pan A, Hart RJ. Gonadotropin-releasing hormone analogues for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2010;2:CD008475, DOI 10.1002/14651858

[23] Guzick DS, Huang LS, Broadman BA, Nealon M, Hornstein MD. Randomized trial of leuprolide versus continuous oral contraceptives in the treatment of endometriosis-associated pelvic pain. Fertil Steril 2011;95:1568-1573

[24] Zupi E, Marconi D, Sbracia M , Zullo F, De Vivo B, Exacustos C, Sorrenti G. Add-back therapy in the treatment of endometriosis-associated pain. Fertil Steril 2004;82:1303-1308

[25] Gülden H, Mechsner S, Ebert AD. The diagnosis and treatment of deep infiltrating endometriosis. Deutsches Ärzteblatt International 107.25 2010:446

[26] Rose O, Friedland K, eds. Angewandte Pharmakotherapie. 1. Auflage. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart 2015

[27] Schweppe KW. Endometriose – Entstehung, Diagnostik, Behandlungsmöglichkeiten und Probleme in Klinik und Praxis. J Reprod MedEndocrinol 8.3 2011:180-194

[28] Fachinformation Decapeptyl^® Gyn 3,75 mg, www.fachinfo.de, aufgerufen am 1. Juni 2017

[29] Hornstein MD, Yuzpe AA, Burry KA, Heinrichs LR, Buttram VL Jr, Orwoll ES. Prospective randomized double-blind trial of 3 versus 6 months of nafarelin therapy for endometriosis-associated pelvic pain. Fertil Steril 1995;63:955-962

[30] Strowitzki T, Marr J, Gerlinger C et al. Detailed analysis of a randomized, multicenter, comparative trial of dienogest versus leuprolide acetate in endometriosis. Intern J GynecolObstetr2012;117:228-233

[31] Fachinformation Visanne^® (Dienogest 2 mg), www.fachinfo.de, aufgerufen am 1. Juni 2017

[32] Fachinformation Valette^® (Dienogest 2 mg und Ethinylestradiol 0,03 mg), www.fachinfo.de, aufgerufen am 1. Juni 2017

[33] Allen C, Hopewell S, Prentice A, Gregory D. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for pain in women with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2009;15(2):CD004753

[34] Halis G, Kopf A, Mechsner S et al. Schmerztherapeutische Optionen bei Endometriose. Dtsch Ärztebl 2006;103(17):A1146–1153

[35] Zhu X, Proctor M, Bensoussan A, Wu E, Smith CA. Chinese herbal medicine for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2008;16(2):CD005288

[36] Zhu X, Hamilton KD, McNicol ED. Acupuncture for pain in endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2011;9:CD007864, DOI 10.1002/14651858

[37] Donnez J, Chantraine F, Nisolle M. The efficacy of medical and surgical treatment of endometriosis-associated infertility: arguments in favour of a medico-surgical approach. Hum Reprod Update 2002;8:89-94

[38] Sallam HN, Garcia-Velasco JA, Dias S, Arici A et al. Long-term pituitary down-regulation before in vitro fertilization (IVF) for women with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2006:1

[39] Kombinierte hormonale Kontrazeptiva: Unterschiede hinsichtlich des Thromboembolie-Risikos unterschiedlicher Präparate; Bedeutung von individuellen Risikofaktoren und Beachtung von Anzeichen und Symptomen. Rote-Hand-Brief vom 30. Januar 2014, www.bfarm.de, aufgerufen am 2. Juni 2017

[40] Albrecht H. Die Endometriose. in: Seitz L, Amreich AI (Hrsg): Biologie und Pathologie des Weibes, Bd. IV. Urban & Schwarzenberg, Berlin-Innsbruck-München-Wien 1955:190-288

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Autoren

Carina John, PharmD, Studium der Pharmazie an der Heinrich-Heine-Universität in Düsseldorf und zum Doctor of Pharmacy an der University of Florida, USA. Leitung der Abteilung AMTS/ATHINA der Apothekerkammer Nordrhein, Referentin im Bereich Fort- und Weiterbildung, Autorin für die Deutsche Apotheker Zeitung (u. a. POP-Fälle) und den Deutschen Apotheker Verlag, Wissenschaftliche Mitarbeiterin der WestGem-Studie

Olaf Rose, PharmD, Studium der Pharmazie an der Westfälischen Wilhelms-Universität in Münster und an der University of Florida (USA); Lehrauftrag an der University of Florida, Dept. of Pharmacotherapy & Translational Research; Apothekeninhaber in Münster und Steinfurt;

Forschungsschwerpunkt: Medikationsmanagement

autor@deutsche-apotheker-zeitung.de

DAZ 2017, Nr. 27, S. 58, 06.07.2017

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