Unschöne Spuren vermeiden

Da Narben in ihrem äußeren Erscheinungsbild eine enorme Variationsbreite aufweisen, sollte vor Initiierung der geplanten Behandlung eine entsprechende Diagnosestellung erfolgen, die neben der Auswahl des geeigneten Therapieverfahrens auch Aussagen über Ansprechraten und Dauer der Behandlung zulässt.

Physiologische Narben

Reife Narben erscheinen blass, flach, weich und schmerzlos. Normalerweise werden sie nicht als optisch störend empfunden. Allerdings sollten depigmentierte Narben auch Jahre später noch gut vor der Sonne geschützt werden. Neuere Daten zeigen, dass mehrere Sitzungen mit einem fraktionierten Laser auch bei älteren Narben zu einer deutlichen Verbesserung der Narbentextur führen können und damit neben einer kosmetischen Verbesserung auch leichtes Spannungsgefühl oder Bewegungseinschränkungen reduziert werden. Narbengele und –salben führen bei älteren Narben meist zu keiner weiteren Verbesserung.

Unreife Narben. Liegt die ursächliche Verletzung erst wenige Wochen zurück, zeigt sich die unreife Narbe häufig noch leicht erhaben und gerötet, häufig bestehen anamnestisch Juckreiz, vereinzelt auch Schmerzen. Eine vollständige Reifung ist innerhalb von sechs bis zwölf Monaten zu erwarten. Neben Druck und perkutanen Narbentherapeutika zur Beschleunigung des Reifungsprozesses und Prävention unschöner Narbenbildung führen Behandlungen mit einem fraktionierten oder Gefäßlaser zur schnelleren Reifung der Narbe und können die Häufigkeit des Auftretens von hypertrophen Narben und Keloiden vermindern.

Prävention von Keloiden und hypertrophen Narben

Die Erfahrung zeigt, dass sich überschießende Narben leichter verhindern als behandeln lassen. Bei Risikopersonen sollte daher die Narbentherapie bereits präventiv ansetzen, um so das Risiko einer inadäquaten Narbenbildung zu verringern. Zu Personen mit einem erhöhten Risiko einer unschönen Narbenbildung werden Patienten mit Verbrennungsverletzungen oder Wundheilungsstörungen gezählt. Als besonders gefährdete Regionen für eine unschöne Narbenbildung gelten weiterhin die vordere Brustregion, die Schulterpartie und die Ohrläppchen. Außerdem werden aufgrund einer gewissen familiären Häufung für die Entstehung von Keloiden seit einigen Jahren genetische Faktoren diskutiert. Langanhaltende, entzündliche Erkrankungen der Haut (Akne papulopustulosa, A. conglobata) und dunkelhäutige Personen haben ebenfalls ein deutlich erhöhtes Risiko für die Entstehung von Keloiden. Für eine erhöhte Inzidenz für die Entwicklung von überschießenden Narben während der Pubertät und Gravidität werden hormonelle Veränderungen verantwortlich gemacht.

Die Prävention von pathologischen Narben beginnt bereits bei der Entstehung der Wunde selbst. Der Patient selbst sollte frische Narben von vornherein

• wenig Zug, Druck und Dehnung aussetzen,
• konsequent vor Sonne schützen und
• bei Wachstumszunahme möglichst frühzeitig wieder vorstellig werden.

Bei iatrogenen Wunden sollte der Arzt folgende Punkte von vornherein berücksichtigen:

• Schnittlinienführung entsprechend den Spannungslinien der Haut
• spannungsfreier Wundverschluss
• geeignetes Nahtmaterial
• optimale Nahttechniken
• Beachtung von Problemzonen (Brust, Schulter, Ohrläppchen)
• Vermeidung von Wundinfektionen

Bei bekannter Neigung zur Ausbildung von Keloiden und hypertrophen Narben kann nach Operationen die frühzeitige intraläsionale Injektion von Triamcinolon in die frische Operationswunde erwogen werden. In verschiedenen Studien erwies sich die Injektion von Botulinumtoxin A in den umliegenden Bereich der Wunde durch Reduktion der Wundspannung nach Lähmung der subkutanen Muskulatur als hilfreich und stellt vor allem im Gesicht eine mögliche Option im Wundmanagement dar.

Druckverbände. Druckverbände werden heute in der täglichen Praxis vor allem prophylaktisch nach großflächigen Brandverletzungen eingesetzt. Diese Verbände führen zu einem kontinuierlichen Druck (15 bis 40 mmHg) in dem betroffenen Areal und sollten Monate bis hin zu zwei Jahren täglich bis zu 24 Stunden getragen werden. Das kosmetische Ergebnis hängt von der Compliance und der betroffenen Region ab. Eine Ausnahme bildet die prophylaktische Anwendung von Kompressionsschalen („Austernschalen-Epithetik“) nach der chirurgischen Entfernung von Ohrkeloiden, welche die Rezidivrate deutlich verringern können.

Wie bereits in den internationalen Empfehlungen für die Behandlung von Narben von Gold und Kollegen beschrieben, kann unter der frühzeitigen und regelmäßigen Anwendung von Silikonpflastern und -gelfolien, aber auch durch die Verwendung von Silikongelen eine zum Teil deutliche Verbesserung der Narbenqualität und Rückgang der Rötung beobachtet werden (Tab. 1). Als möglicher Wirkmechanismus wird vermutet, dass Silikonprodukte durch Okklusion und Hydratation des Stratum corneum fördernd auf die Kollagenaseaktivität wirken. Basierend auf einer zunehmend solideren Studienlage ist besonders bei Risikopatienten eine vorbeugende Behandlung mit Silikonpflastern, Silikongelfolien oder Silikongels (frühestens ab dem 14. postoperativen Tag für mindestens drei Monate) zu empfehlen.

Zwiebelextrakt. Die Anwendung von Zwiebelextrakt (frühestens ab dem 14. postoperativen Tag für zwei bis sechs Monate, zwei bis dreimal täglich) konnte in verschiedenen Studien eine antiproliferative und antiinflammatorische Wirkung auf Fibroblasten zeigen. Klinisch zeigte die prophylaktische Applikation von Zwiebelextrakt enthaltender Externa bei Probanden in einigen Studien eine geringere Narbenbildung als in der Kontrollgruppe.

Laser. Eine Vielzahl von neuen Studien zeigt, dass der frühe Einsatz verschiedener Wellenlängen zu einer signifikant verbesserten Narbenheilung führen kann. Die längsten Erfahrungen existieren in diesem Kontext mit einem Farbstofflaser. Neuere Daten unterstützen den Einsatz von fraktionierten Lasern. In den meisten Fällen sind ein bis drei Behandlungen notwendig, die bereits kurz nach Wundverschluss durchgeführt werden. Allen Wellenlängen ist gemein, dass durch die Laserbehandlung eine möglichst physiologische Narbenreifung initiiert werden soll.

Pathologische Narben

Unter pathologischen Narben werden überschießende Narben verstanden, die weiter in hypertrophe Narben und Keloide unterteilt werden können. Auch wenn heutzutage ähnliche Therapiekonzepte für beide Entitäten eingesetzt werden, sprechen Keloide zumeist deutlich schlechter auf gängige Therapieoptionen an. Auch führen bei Keloiden operative- oder aggressive Laserverfahren nicht selten zu Rezidiven.

Hypertrophe Narbenwerden als rötliche Bindegewebswucherungen definiert, die die Grenze der ursprünglichen chirurgischen oder Verletzungswunde nicht überschreiten. Eine spontane Rückbildung kommt gelegentlich vor, ist aber nicht die Regel. Nach einer deutlich verlängerten Reifungszeit von ungefähr zwei Jahren bleibt meist eine, einer Kordel ähnliche, etwas verbreiterte Narbe zurück. Eine Sonderform der hypertrophen Narbe sind Verbrennungsnarben, die mit massiven Narbenkontrakturen und damit schwerwiegenden funktionellen Einschränkungen einhergehen können.

Keloide überschreiten typischerweise die Grenze der ursprünglichen Verletzungswunde und wachsen lippenförmig häufig mehrere Jahre immer weiter. Keloide sind derb, wulstig, stark gerötet und verursachen häufig Juckreiz oder Druckschmerzen.

Therapie von hypertrophen Narben und Keloiden

Kryotherapie. Vereisung mit flüssigem Stickstoff für anfänglich 10 Sekunden im weiteren Verlauf 15 bis 20 Sekunden im offenen Sprühverfahren in zwei Gefrierauftau­zyklen. Alternativen stellen das Kontaktverfahren und neuerdings die intraläsionale Kryotherapie dar. Unmittelbar postoperativ entwickeln sich ein Erythem und Ödem, häufig kommt es nach der Behandlung zur Blasenbildung. Die daraus entstehenden Erosionen und Krusten benötigen einige Wochen bis zur kompletten Abheilung. Eine Wiederholung dieser Prozedur sollte bis zum gewünschten Behandlungserfolg alle vier bis sechs Wochen nach Abheilen der Blasen wiederholt werden. Je nach Art und Größe der Läsion sind in der Regel zwei bis acht Behandlungszyklen notwendig. Dieses Verfahren ist vor allem für kleinflächige Narben geeignet, ist schmerzhaft und birgt eine relative hohe Rezidivrate. Deshalb wird es in unserer Institution in den meisten Fällen mit der direkt anschließenden intra­läsionalen Cortico­steroid-Behandlung kombiniert.

Intraläsionale Corticosteroide. Injektion von Triamcinolonacetonid (z. B. Volon^®-A-Kristallsuspension, 10 bis 40 mg/ml, maximal 5 mg/cm²). Die Injektion erfolgt mit einer Luer-Lock-Spritze oder einem Dermojet-Druckinjektor streng intra­läsional. Ein Blanching-Effekt (Abblassen) des injizierten Gewebes zeigt den Endpunkt der Infiltration an. Optimal sprechen dabei noch aktive, hellrote Narben auf die Therapie an, wobei die Ansprechraten bei Keloiden bei ca. 50 bis 100% liegen. Bei Keloiden sind allerdings meistens mindestens drei Injektionssitzungen im Abstand von zwei bis sechs Wochen erforderlich, bevor ein Effekt beurteilbar ist. Die Injektionen sind schmerzhaft, bei zu tiefer Injektion kann es zu Atrophien der Subkutis, bei zu oberflächlicher Injektion zu Teleangiektasien und Pigmentstörungen kommen.

Intraläsionale Zytostatika. Seit 1989 wird 5-Fluorouracil (5-FU) besonders in den USA zur Behandlung von hypertrophen Narben und Keloiden eingesetzt. Die klassische Anwendung erfolgt einmal wöchentlich in einer Konzentration von 50 mg/ml und einer Gesamtdosis von maximal 50 bis 150 mg pro Behandlung. Die Ansprechraten belaufen sich auf ca. 50%. Verschiedene neuere Studien konnten zeigen, dass auch geringere Konzentrationen von 5-FU in Kombination mit intraläsionalen Corticosteroiden zur signifikanten Größenreduktion von Keloiden und hypertrophen Narben führen und wirksam Symptome wie Juckreiz und Schmerzen reduzieren. Als Nebenwirkungen wurden Injektionsschmerz, Hyperpigmentierungen und Hautirritationen beschrieben. Systemische Nebenwirkungen wurden bisher nicht beobachtet. Als Kontraindikationen werden unter anderem Anämie, Leukopenie, Thrombozytopenie, Schwangerschaft, Knochenmarksdepression oder Infektionen genannt.

Lasertherapie. Angewendet werden neben dem gepulsten Farbstofflaser der Neodym-YAG-Laser und neuerdings fraktionierte Laser im Erbium-Glass- oder CO₂-Bereich. Während erstere in noch frischen, geröteten Narben über die Absorption im Hämoglobin zu einer Hypoxämie im Narbengewebe mit anschließender Reduktion der Fibroblasten-Aktivität führen, induziert der Einsatz von fraktionierten Lasern auch in späteren Stadien der Narbenreifung Umbauprozesse im Narbengewebe, welche sich histologisch belegen lassen. Insbesondere fraktionierte Laser scheinen in der Zukunft eine große Rolle in der Behandlung von pathologischen Narben zu spielen.

Chirurgische Narbenrevision. Grundsätzlich gilt, dass chirurgische Narbenkorrekturen erst ausgeführt werden sollen, wenn die Narbe sich nicht mehr im aktiven Proliferationsstadium befindet und eine Beruhigung der Narbenaktivität eingetreten ist. Als Mindestzeitraum werden zwölf Monate angesehen, wobei dies nur für Narben gilt, die nicht zu akuten Funktionseinschränkungen führen. Das Prinzip der primären Narbenexzision beinhaltend die Entfernung des Narbengewebes, Vorschub­lappenbildung, um möglichst spannungsfreie Wundränder zu erzielen, und dann das Anlegen von Nähten in mehreren Schichten, nicht selten auch der Faszie und der Dermis. |

Literatur