Stechen, Jucken, Bluten

Der Hämorrhoidalplexus (Corpus cavernosum recti) bildet in der Schleimhaut des unteren Enddarmes, im Bereich des Übergangs vom Mastdarm zum After, ein gut durchblutetes, ringförmiges Gefäßpolster (siehe Abbildung 1). Dieses wird von longitudinalen Muskelfasern oberhalb der Linea dentata fixiert, der Grenzlinie zwischen dem Schleimhautepithel des Rektums und dem Plattenepithel des Analkanals. Zusammen mit dem inneren und dem äußeren Schließmuskel des Afters dichtet das Hämorrhoidalgeflecht den Darm nach außen hin sicher ab. Beim Stuhlgang entspannt sich der Schließmuskel, und das Blut fließt aus dem Hämorrhoidalpolster ab. Nach der Darmentleerung strömt das Blut in die Gefäßkissen zurück, so dass sie wieder an Volumen zunehmen und den After verschließen. Erweitern sich jedoch die kleinen, arteriellen Blutgefäße in diesem Gewebepolster und bilden sie knotenartige Vorwölbungen der Schleimhaut, so ist der Feinabschluss des Afters gestört. Erst bei einer solchen Vergrößerung spricht man von Hämorrhoiden. Doch nur wenn die vergrößerten Gefäßkissen Beschwerden verursachen – sich entzünden, thrombosieren oder prolabieren, gelten sie als Erkrankung und werden dann als Hämorrhoidalleiden (symptomatische Hämorrhoiden) bezeichnet.

Die Einteilung des Krankheitsverlaufs erfolgt nach Goligher in vier Stadien (Grad I bis IV) – abhängig von der Größe der Hämorrhoiden und dem Ausmaß des Vorfalls der Rektumschleimhaut in den Analkanal bzw. vor den After.

Grad I: Hier ist der hämorrhoidale Schwellkörper nur innerhalb des Analkanals vergrößert. Die Hämorrhoiden sind äußerlich nicht sicht- und tastbar, sondern nur mit dem Proktoskop, das heißt durch eine Spiegelung des Enddarms, als leichte Vorwölbungen zu erkennen. Außer gelegentlichen hellroten Blutungen verursachen sie in diesem Stadium meist keine Beschwerden.

Grad II: Vergrößern sich die hämorrhoidalen Gefäßpolster weiter, treten sie bei der Stuhlentleerung und beim Pressen kurzfristig aus dem After hervor, gleiten aber spontan wieder in den Afterkanal zurück. Manchmal gelingt dies nur unter kräftigem Einziehen des Schließmuskels.

Grad III: Hämorrhoiden in diesem Stadium neigen nicht nur beim Stuhlgang, sondern auch bei körperlicher Belastung zum Vorfall (Prolaps). Die Gefäßpolster retrahieren sich nicht mehr von selbst, sondern müssen mit den Fingern in den After zurückgeführt werden. Der Patient hat das Gefühl der unvollständigen Stuhlentleerung, was zu längeren Sitzungen auf der Toilette mit anhaltendem Pressen führt und das Leiden somit verschlimmert. Neben Brennen, Juckreiz und Blutungen können Hämorrhoiden dritten Grades Schmerzen verursachen. Durch den Schleimhautvorfall kommt es auch zu Nässen und Schleimabgang.

Grad IV: Schließlich vergrößern sich die Hämorrhoiden so stark, dass sie die ganze Innenauskleidung des Afters nach außen schieben. Sie lassen sich dann selbst mit der Hand nicht mehr in den Darm zurückschieben. Dieser Zustand wird als fixierter Analprolaps bezeichnet. Über die typischen Symptome hinaus kommt es oft zu Stuhlschmieren als unangenehmer Begleiterscheinung.

Ursachen

Unterschiedliche Ursachen können zur Entstehung eines Hämorrhoidalleidens beitragen. Als wichtigster Auslöser gilt ein gestörtes Defäkationsverhalten: zu starkes Pressen bei chronischer Verstopfung mit hartem Stuhl bzw. eine häufige Entleerungsfrequenz bei längerem Durchfall oder nach dem Missbrauch von Abführmitteln. Zu den weiteren Faktoren zählen eine ballaststoffarme Ernährung, anorektale Funktionsstörungen, eine familiäre Disposition, Bindegewebsschwäche sowie eine intraabdominelle Druck­steigerung durch Schwangerschaft, Kraftsport oder Übergewicht.

Symptome

Die Symptome bei Hämorrhoiden sind vielfältig. Bei festerem Stuhl reißen die dünnen Blutgefäße ein und es treten frische, hellrote Blutungen auf. Über Monate hinweg können chronische, starke Hämorrhoiden-Blutungen eine Anämie nach sich ziehen. Im fortgeschrittenen Stadium verursachen Hämorrhoiden oft auch das Empfinden einer unvollständigen Stuhlentleerung mit Druck- oder Fremdkörpergefühl und Schmerzen infolge einer Thrombosierung des Prolaps. Durch die Störung der Feinkontinenz kann es zu einer schleimigen Sekretion mit Stuhlschmieren kommen, weil Darmschleim aus dem unteren Mastdarm nach unten in den normalerweise trockenen Analkanal und auf die Afterhaut gelangt. Dies ruft Irritationen der sensiblen perianalen Haut mit Juckreiz, Brennen und Nässen hervor.

Abgrenzung Selbstmedikation – Arztbesuch

Die genannten Krankheitszeichen, die den Betroffenen zur Eigendiagnose „Hämorrhoiden“ führen, können auch durch andere proktologische Erkrankungen ausgelöst werden. Daher ist in der Apotheke grundsätzlich der Patientenwunsch nach Präparaten der Selbstmedikation zu hinterfragen. An den Arzt muss verwiesen werden bei:

• erstmaligen Beschwerden zur Abklärung der Diagnose
• Auftreten nur eines Symptoms (ist eher uncharakteristisch für Hämorrhoiden)
• dunkelrotem (geronnenem) Blut im oder auf dem Stuhl sowie bei Teerstuhl. Blut aus den Hämorrhoidal-Polstern ist frisch und damit hellrot; bereits geronnenes Blut stammt aus höhergelegenen Abschnitten des Verdauungstrakts.
• Fremdkörpergefühl oder Schmerzen im Analkanal mit Verdacht auf schwerwiegende Erkrankungen
• Beschreibung einer Symptomatik, die auf Hämorrhoidalleiden im Stadium III oder IV schließen lässt
• bereits erfolgter Selbstmedikation über zwei Wochen ohne Besserung der Symptome
• chronischen bzw. rezidivierenden Beschwerden zur Entscheidung einer weiterreichenden Therapie

Diagnostik und Differenzialdiagnostik

Leicht vergrößerte Hämorrhoiden sind in der Regel nicht direkt sicht- und tastbar. Daher sollten neben einer ausführlichen Anamnese, welche die Abfrage von Ernährungsgewohnheiten, Stuhlgang und sportlichen Aktivitäten miteinschließt, immer die Inspektion der Afterumgebung sowie die Spiegelung der unteren Darmabschnitte mittels Prokto­skopie und Rektoskopie erfolgen. Im Rahmen einer Rektal-Palpation kann die Spannung des Schließmuskels und der Beckenbodenmuskulatur kontrolliert werden. Außerdem lassen sich durch Abtasten der Analregion andere Blutungsquellen im Enddarm wie Polypen und Tumore diagnostizieren. Zum sicheren Ausschluss und zur möglichst frühzeitigen Erkennung von Darmkrebs kann eine Koloskopie erforderlich sein.

Außer Rektumpolypen und Anal- oder Rektumkarzinomen müssen differenzialdiagnostisch andere anale und perianale Läsionen von den Hämorrhoiden abgegrenzt werden. Hierzu gehören Marisken (schlaffe Hautfältchen, die im Gegensatz zu Hämorrhoiden beim Pressen nicht anschwellen), Anal-Thrombosen, die sich in einem blauschwarzen, prallelastischen, schmerzhaften Knoten äußern, Anal- bzw. Anoderm­prolaps, Analfissur, Analfibrome, rektale Varizen, kavernöse Hämangiome und Angiodysplasien. Darüber hinaus sind die am häufigsten genannten Beschwerden – Jucken und Brennen – auch für eine Mykose oder ein Analekzem charakteristisch.

Rektalia: Auswahl nach Hauptsymptom

Je nach Stadium des Hämorrhoidalleidens kommen unterschiedliche proktologische Therapiemaßnahmen infrage. Die wichtigsten Ziele bei der Behandlung sind eine Linderung der Symptome, eine Rückbildung der Hämorrhoiden sowie die Verhinderung von Rezidiven. Rektalia wie Salben und Analtampons können symptomatisch eingesetzt werden – in den Stadien I und II in der Selbstmedikation, aber auch adjuvant vor und nach einem chirurgischen Eingriff in den Stadien III und IV.

Lokalanästhetika bei Jucken und Brennen

Für die Selbstmedikation stehen apothekenpflichtige Präparate mit unterschiedlichen Wirkstoffen zur Auswahl (siehe Tabelle 1). Die Empfehlung des geeigneten Mittels sollte sich an den Hauptsymptomen des Patienten orientieren. Dominieren vor allem Brennen und Juckreiz, bringen topische Lokalanästhetika schnelle Hilfe. Sie setzen durch Blockade von spannungsabhängigen Natrium-Kanälen in peripheren Nervenzellen das Schmerzempfinden herab. Somit sorgen sie für eine rasche Beseitigung und Linderung von akuten Schmerzen und starkem Juckreiz. Am besten geeignet sind Lidocain oder Quinisocain, da sie im Gegensatz zu Lokalanästhetika vom p-Aminobenzoesäuretyp wie Benzocain mit einer geringen Sensibilisierungsrate einhergehen. Stiftung Warentest bewertet in einer Untersuchung verschiedener Hämorrhoiden-Mittel nur Lidocain und Quinisocain als wirksam. Auch die AWMF-Leitlinie 2010 empfiehlt Lidocain bei stärkeren Beschwerden als Mittel der Wahl. Es ist neben anorektalem Juckreiz auch zugelassen zur Schmerzlinderung vor proktologischen Untersuchungen. Darüber hinaus kann das Lokalanästhetikum Cinchocain (DoloPosterine^®) vom Arzt verordnet werden.

Adstringenzien bei Bluten und Nässen

Adstringenzien wie basisches Bismutgallat und gerbstoffhaltige Extrakte aus Hamamelis und Eichenrinde bilden unter Komplexierung der Hautproteine eine schützende Membran aus und wirken damit entzündungshemmend sowie blut- und juckreizstillend. Hamamelis-Extrakte werden mehrmals täglich angewendet, die Behandlungsdauer sollte ohne ärztliche Rücksprache nicht länger als vier Wochen betragen. Eichenrinde ist auch in Form von Sitzbädern einsetzbar. Alternativ können synthetische Gerbstoffe (z. B. Tannolact^®, Tannosynt^® flüssig, Delagil^®) oder Kamillenextrakte (z. B. Kamillosan^®) verwendet werden. Nach dem Sitzbad ist der Analbereich gut abzutrocknen oder mit kalter Luft trocken zu föhnen.

Cortison bei Entzündung und starkem Juckreiz

Verschreibungspflichtige Glucocorticoide können bei sehr starkem Juckreiz angewendet werden. Sie wirken antiphlogistisch, juckreizstillend und antiallergisch. Die Anwendung erfolgt in der Regel zweimal täglich und sollte zehn bis 14 Tage nicht überschreiten, da bei einer längeren Therapie eine Schleimhautatrophie droht. Teilweise werden die topischen Corticoide mit Lokalanästhetika oder Adstringenzien in einem Präparat kombiniert (siehe Tabelle 2).

Chirurgische Maßnahmen

Rektalia halten das Fortschreiten der Erkrankung nicht auf. Hier ist vielmehr eine kausale, stadiengerechte Behandlung gefragt, die den Fokus auf die Wiederherstellung des regulären hämorrhoidalen Schwellkörpers richtet. Die Entfernung von Hämorrhoiden ersten und zweiten Grades erfolgt überwiegend mit der intrahämorrhoidalen Sklerosierungstherapie. Hierbei wird ein Verödungsmittel (Polidocanol-Lösung = Aethoxysklerol^® 3- bis 4%ig) submukös in den Hämorrhoidal-Plexus injiziert. Durch die nachfolgende Entzündungsreaktion und das Absterben des behandelten Gewebes verkleinert sich das Hämorrhoidenpolster und kann sich wieder in den Enddarm zurückbilden. Zur Behandlung der Stadien II und III eignet sich hingegen die Gummiringligatur. Bei dieser wird durch ein Proktoskop mit Zange und Applikator ein ca. 5 mm großer, elastischer Neoprenring über die Hämorrhoide gestülpt und damit ihre Blutzufuhr gedrosselt, das Gewebe stirbt ab. Wegen des Blutungsrisikos darf diese Methode nicht bei Patienten mit stark blutgerinnungshemmenden Medikamenten angewendet werden.

Bei fortgeschrittener Krankheit (Grad III und IV) ist die ­Wiederherstellung des ursprünglichen hämorrhoidalen Gefäßpolsters in der Regel nur stationär mittels einer Operation möglich. Solange die vorfallenden Hämorrhoiden voneinander abgegrenzt sind und sich gut mit der Hand in den Afterkanal zurückschieben lassen, hat sich die segmentförmige Entfernung bewährt (Segment-Hämorrhoidektomie nach Milligan/Morgan). Wichtig ist, dass zwischen den einzelnen herausoperierten Hämorrhoiden genügend Afterauskleidung zurückbleibt, um den Feinschluss des Afterkanals zu gewährleisten. Alternativ steht die Stapler-Hämorrhoidopexie nach Longo als Operationsmethode zur Wahl. Hierbei erfolgt die Entfernung der Hämorrhoiden im Innern mit einem in den After eingeführten Rundklammergerät („stapler“). Gleichzeitig wird die nach außen verschobene Innenauskleidung nicht entfernt, sondern innen an ihrem Stammplatz wieder angeheftet. Als Vorteile dieses Verfahrens gegenüber den klassischen Eingriffen gelten geringere Operationsschmerzen, ein vermindertes Komplikationsrisiko, ein kürzerer Klinikaufenthalt sowie eine schnellere Arbeitsfähigkeit.

Darreichungsformen

Patienten mit Hämorrhoidalbeschwerden sollten umfassend zu den einzelnen Darreichungsformen beraten werden. Zur Auswahl stehen Salben, Suppositorien und Hämotamps, auch Analtampons oder Tamponadezäpfchen genannt. Bei diesen fixiert eine Mulleinlage oder ein Mullstreifen die Arzneiform im Analkanal. Diese speziellen Zäpfchen verbleiben dort mehrere Stunden, schmelzen und setzen den Wirkstoff zielgenau frei. Störend kann das Fremdkörpergefühl im After während der gesamten Anwendungsdauer sein. Herkömmliche Zäpfchen sind eher nicht zu empfehlen, da sie an den Hämorrhoiden, also dem geforderten Wirkort vorbei ins Rektum rutschen, wo sie sich mit dem Stuhl vermischen und relativ wirkungslos mit dem nächsten Defäkationsreiz ausgeschieden werden.

Hämorrhoidencremes bzw. -salben sollten morgens und abends sowie vor (30 Minuten) und nach der Stuhlentleerung mit dem beiliegenden Applikator angewendet werden. Die Anwendung sollte immer innerlich erfolgen, um die vorwiegend innerhalb des Afterkanals liegenden, vergrößerten Hämorrhoiden zu erreichen. Hierzu wird der Applikator zunächst auf die Salbentube geschraubt und die auf Druck aus den seitlichen Öffnungen tretende Salbe mit den Fingern über die Applikatorspitze hinweg verteilt. Somit lässt sich ein Gleiteffekt erzielen und das Einführen erleichtern. Die Salbentube wird nun mit Applikator in den Analkanal eingeführt, die Tube erneut gedrückt und der Applikator unter Beibehaltung des Drucks drehend herausgezogen. Die Reinigung erfolgt durch Abwischen mit einem sauberen Tuch. Alle zwei bis drei Tage oder nach längerer Nichtanwendung sollte der Applikator abgeschraubt und unter lauwarmem Wasser gereinigt werden.

Zusätzlich zur Salbenbehandlung kann ein Analdehner angewendet werden. Dieser dient der schrittweisen Dehnung des Analkanals und des Schließmuskels. Auch er wird zur besseren Gleitfähigkeit dünn mit Salbe bestrichen. In entspannter Körperhaltung, entweder in Hockstellung oder in bequemer und entspannter Seitenlage, ist der Analdehner unter Drehbewegung vorsichtig so weit wie möglich einzuführen und dann unter Drehen abwechselnd vor und zurück zu bewegen (etwa zweimal täglich, jeweils ca. zwei Minuten lang). Im Laufe der Behandlung sollte versucht werden, den Analdehner schrittweise tiefer in den Analkanal vorzuschieben. Nach dem Gebrauch erfolgt die Reinigung mit Toilettenpapier und warmem Wasser.

Zusatztipps

Basistherapie des Hämorrhoidalleidens ist die Optimierung der Ernährungsgewohnheiten und des Defäkationsverhaltens. An erster Stelle sollte bei der Beratung eine ausgewogene, ballaststoffreiche Kost stehen, um den Stuhlgang zu regulieren und die Entleerung eines weichen, geformten Stuhls ohne übermäßiges Pressen zu ermöglichen. Zu vermeiden sind lange ritualisierte Toilettensitzungen. Hilfreich bei Obstipation ist die Einnahme von Quellmitteln wie Indischen Flohsamenschalen oder Leinsamen in Verbindung mit reichlich Flüssigkeit. Bieten auch die Quellstoffe keine Abhilfe, können Lactulose- und Macrogol-Präparate für begrenzte Zeit zum Einsatz kommen. Doch nicht nur eine Obstipation, sondern auch eine Diarrhö muss gegebenenfalls angemessen therapiert werden, da ein zu dünnflüssiger Stuhl zu einer zusätzlichen Reizung des Afterbereichs führen kann. Um weiteren Hämorrhoidalproblemen vorzubeugen, ist eine schonende, sorgfältige Analhygiene wichtig. Die Analregion sollte nach jedem Stuhlgang mit weichem Toilettenpapier und klarem, lauwarmem Wasser gereinigt werden – mithilfe von Einmalwaschlappen, Badewanne oder Bidet. Seife und Kosmetika können die Analschleimhaut reizen und Kontaktekzeme verursachen. Aus demselben Grund raten Proktologen auch vom Gebrauch feuchten Toilettenpapiers ab. Um ein Verschmutzen der Kleidung zu verhindern, können Analvorlagen in die Pofalte einlegt werden. Weitere nicht-medikamentöse Maßnahmen, die in der Apotheke empfohlen werden können, sind Gewichtsreduktion und regelmäßige Bewegung zur Anregung der Darmtätigkeit. Allerdings sollten Betroffene auf Sportarten wie Tennis und Krafttraining verzichten, weil der Beckenboden dabei zusätzlich belastet wird, ebenso wie beim Heben und Tragen schwerer Gegenstände im Alltag.

Zur regelmäßigen Hautpflege des Analbereichs stehen neben weicher Zinkpaste verschiedene Spezialprodukte zur Verfügung. Das Präparat Posterisan^® protect (Salbe, Zäpfchen, Zäpfchen mit Mulleinlage) enthält Jojobaöl, gelbes Bienenwachs und Cetiol. Es soll als wasserabweisender „Pflege-Schutz-Komplex“ wirken und sorgt durch seine Gleitwirkung für einen erleichterten Stuhlgang. Der in einem kühlenden Gel enthaltene Polysaccharid-Komplex aus Aloe barbadensis (Hemoclin^®) bildet eine Schutzschicht auf der gereizten Schleimhaut des Analbereichs und soll somit auf rein physikalischem Weg verhindern, dass die Erreger des austretenden Stuhls die Haut angreifen. Eulatin^®NH-Zäpfchen mit Mullstreifen enthalten Tannin und Hartparaffin. Sie schützen ebenfalls die Analschleimhaut und erleichtern die Stuhlentleerung durch Einfetten des Mastdarms und des Darm­ausgangs.

Auch homöopathische Einzel- oder Komplexmittel werden angeboten (siehe Tabelle 3): Paeonia D6 bei Nässen am After, Juckreiz und splitterartigen, brennenden Schmerzen, Acidum nitricum D12 nach hartem Stuhlgang und bei lang­anhaltendem Schmerz mit Blutung sowie Hauteinrissen, Hamamelis D6 bei bläulichen, leicht blutenden, schmerzhaften Hämorrhoiden und Aesculus D6 bei dunkelroten Hämorrhoidalknoten, Fremdkörpergefühl im After und Verstopfung. |