AMD-Formen

Die Spätstadien der AMD werden nach klinischen Merkmalen in eine trockene und eine feuchte (neovaskuläre oder exsudative AMD) Form eingeteilt. Beide Formen können im selben Auge nebeneinander bestehen und treten häufig an beiden Augen gleichzeitig auf. Wenn die feuchte AMD-Form behandelt wird (z. B. mittels Anti-VEGF-Therapie, s. u.), ist dies ohne Einfluss auf die Entwicklung der trockenen AMD.

Charakteristisch für die Spätform der trockenen AMD ist die sogenannte geografische Atrophie, eine fortschreitende Degeneration von RPE-Zellen, verbunden mit dem direkten ­Absterben von Photorezeptoren. Dies hat eine schrittweise Verminderung der Sehleistung zur Folge.

Für die feuchte AMD-Form ist die Neubildung von Blut­gefäßen (Neovaskularisation) typisch. Diese wachsen aus der Aderhaut (Chorioidea) in die Netzhaut ein. Da die neuen Gefäße relativ brüchig sind, kommt es zum Austritt von Flüssigkeit in das umliegende Gewebe und zu Einblutungen in die Retina. Daraus resultieren Schwellungen (Makula­ödem), die zu verzerrtem Sehen und „blinden Flecken“ führen. Außerdem kommt es zu Rissen, Abhebungen und Vernarbungen des Pigmentepithels (Abb. 2).

Die feuchte AMD-Form tritt seltener (10 – 15%) auf als die Spätform der trockenen AMD (80%), schreitet aber schneller voran.

Therapie der AMD

Therapieziele

Das Ziel bei der Behandlung der AMD besteht darin, die Sehkraftverschlechterung aufzuhalten und eine Erblindung möglichst zu verhindern. Dafür ist es jedoch unabdingbar, dass behandlungsbedürftige Stadien frühzeitig erkannt werden. Augenärzte empfehlen daher, ab dem 55. Lebensjahr bereits bei geringen Anzeichen von Sehverschlechterung einen Augenarzt aufzusuchen, damit er die Netzhaut untersuchen kann. Allgemein wird bereits ab dem 40. Lebensjahr einmal jährlich eine Kontrolle beim Augenarzt empfohlen, auch bei Beschwerdefreiheit.

Aufklärung und Selbstkontrolle

Therapieoptionen

Für die trockene Spätform der AMD, die geografische Atrophie, gibt es derzeit keine zugelassenen Therapien. Es befinden sich jedoch einige vielversprechende Optionen in der klinischen Prüfung (s. Experteninterview auf Seite 48). Außerdem gibt es Belege aus Studien, dass die Einnahme speziell zusammengesetzter Nahrungsergänzungsmittel das Fortschreiten von bestimmten Frühformen der trockenen AMD verhindern kann (siehe Seite 50).

Zur Behandlung der neovaskulären AMD kommen derzeit VEGF-Inhibitoren, die photodynamische Therapie, chirurgische Interventionen, die Laser- und die Strahlentherapie zum Einsatz. Kenntnisse über die nichtmedikamentösen Optionen können für das Beratungsgespräch hilfreich sein, wenn Patienten mit der medikamentösen Behandlung unzufrieden sind und sich in der Apotheke über Alternativen informieren möchten.

Zehn Jahre Anti-VEGF-Therapie – eine Erfolgsgeschichte?

Zugelassene und Off-label-Medikamente

Der Einsatz von Inhibitoren des Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) vor zehn Jahren war ein Durchbruch in der Behandlung der neovaskulären AMD. Denn erstmals konnte bei vielen Patienten die Sehfähigkeit erhalten oder sogar verbessert werden. Der erste Vertreter dieser Wirkstoffklasse (Zulassung durch die FDA 2004, durch die EMA 2006) ist das pegylierte Oligonucleotid Pegaptanib (Macugen^®). Derzeit stehen als zugelassene Medikamente außerdem Ranibizumab (Lucentis^®) und Aflibercept (Eylea^®) zur Verfügung. Auf Basis der bisher vorliegenden Studienergebnisse gelten beide als gleichwertig und als Mittel der ersten Wahl. Off label wird außerdem Bevacizumab eingesetzt. Studien (CATT, IVAN) haben gezeigt, dass es die gleiche Effektivität wie Aflibercept und Ranibizumab sowie ein vergleichbares Nebenwirkungsprofil besitzt.

Wirkmechanismen

Die antiangiogene Wirkung des rekombinanten humanisierten monoklonalen Antikörpers Bevacizumab kommt durch Bindung seines Antigen-bindenden Fragments (Fab) an VEGF-A zustande.

Ranibizumab ist ein rekombinantes humanisiertes mono­klonales Antikörperfragment gegen VEGF-A. Es bindet mit hoher Affinität an Isoformen wie VEGF-A₁₁₀, VEGF-A₁₂₁ und VEGF-A₁₆₅ und verhindert dadurch deren Bindung an die Rezeptoren VEGFR-1 und VEGFR-2.

Pegaptanib ist ein pegyliertes RNA-Oligomer mit 28 Basen, das an die Isoform VEGF-A₁₆₅ bindet und sie inaktiviert.

Behandlungsschemata und -dauer

Zunächst wurden die VEGF-Inhibitoren – basierend auf den Ergebnissen der Zulassungsstudien – alle vier Wochen direkt in den Augapfel (intravitreal) injiziert. Später ist man von diesem Schema abgewichen, da sich gezeigt hatte, dass viele Patienten weniger Behandlungen benötigen. Derzeit existieren zwei Behandlungsschemata, bei denen die Wirkstoffe nach den anfänglichen drei Injektionen unterschiedlich verabreicht werden:

• Bei „Pro re nata“ (Behandlung nach Bedarf) werden die Patienten immer monatlich untersucht und nur behandelt, wenn sich erneut eine Krankheitsaktivität zeigt.
• Dagegen wird bei „Treat and Extend“ bei Vorstellung des Patienten immer behandelt, jedoch verschiebt man bei Abwesenheit von Krankheitsaktivitätszeichen den Wiedereinbestellungstermin jeweils um zwei Wochen bis maximal drei Monate nach hinten.

Die augenärztlichen Leitlinien empfehlen, auf ein anderes Anti-VEGF-Medikament zu wechseln, wenn nach mindestens drei Injektionen kein oder ein ungenügender Therapieerfolg eintritt. Die Injektionen sollten beendet werden, falls aufgrund von degenerativen Veränderungen mit Atrophie und/oder Fibrose kein Behandlungseffekt mehr zu erwarten ist oder das Sehvermögen mittlerweile so stark abgenommen hat, dass eine Verbesserung unwahrscheinlich ist.

Behandlungserfolge und -misserfolge

Die bisherigen Erfahrungen zeigen, dass nicht alle Patienten auf die Anti-VEGF-Therapie ansprechen. Bei einigen von ihnen kommt es trotz intensiver Behandlung zu einer Visusminderung. In den Zulassungsstudien waren die Patienten zunächst über einen Zeitraum von zwei Jahren beobachtet worden. Nachfolgende Langzeituntersuchungen (z. B. über fünf Jahre) hatten gezeigt, dass Patienten mit zunächst gutem Ansprechen dennoch an Sehkraft verloren haben. Experten sehen dafür verschiedene Gründe. Man vermutet beispielsweise, dass die Entwicklung der geografischen Atrophie durch die Anti-VEGF-Therapie beschleunigt werden könnte. Außerdem beobachtet man bei vielen Patienten im Verlauf eine Fibrose der makulären Netzhaut, wobei Nervengewebe durch Bindegewebe ersetzt wird. Auch dieser Prozess trägt zur Minderung der Sehkraft bei. Nicht zuletzt kann auch ein Nachlassen der Compliance für Behandlungsmisserfolge verantwortlich sein. Denn viele ältere AMD-Patienten sind für den Transport zur Augenarztpraxis oder Klinik auf die Unterstützung von Angehörigen oder Betreuungspersonen angewiesen. Falls dies nicht durchgängig gewährleistet werden kann, reduziert das den Behandlungserfolg.

Nichtmedikamentöse Therapieformen von untergeordneter Bedeutung

Photodynamische Therapie (PDT)

Die photodynamische Therapie mit Verteporfin (Visudyne^®) ist ebenfalls zur Behandlung der neovaskulären AMD zugelassen. Dabei bindet das infundierte Verteporfin im Blut an das LDL. Dieser Komplex reichert sich bevorzugt in schnell proliferierenden Zellen wie dem Endothel von neugebildeten Blutgefäßen an. Die nach Anregung mit Laserlicht vom Porphyrin-Ringsystem des Verteporfins ab­sorbierte Energie wird auf Sauerstoff übertragen. So entsteht hochreaktiver Singulett-Sauerstoff, der lokale vaskuläre Verschlüsse (Photothrombosen), Zellschäden und schließlich den Zelltod auslöst. In den Leitlinien wird die PDT heute nur noch bei der AMD-Sonderform der polypoidalen chorioidalen Vaskulopathie empfohlen.

Makulachirurgie und Laserbehandlung

Diese beiden Verfahren sind auf Einzelfälle beschränkt. Mithilfe der Makulachirurgie versucht man beispielsweise, Blutansammlungen unter der Netzhaut zu entfernen; dieser Eingriff erfordert ­eine stationäre Aufnahme des Patienten.

Strahlentherapie

Das Wirkprinzip einer Strahlentherapie bei der feuchten AMD beruht u. a. darauf, dass die schnell wachsenden Endothelzellen der Blutgefäße sowie solche Zellen, die an der Narbenbildung beteiligt sind, durch die Strahlen geschädigt werden. Dagegen bleiben langsam wachsende Zellen erhalten – vorausgesetzt, sie verfügen über intakte Reparatur­mechanismen. Anfang der 2000er-Jahre etablierte strahlentherapeutische Verfahren brachten nicht den gewünschten Erfolg. In den letzen Jahren wurde in Deutschland an einigen Universitätskliniken (u. a. in Bochum, Essen, Freiburg, Lübeck und Tübingen) eine neue Form der Strahlentherapie, (Oraya Therapy™) zur Behandlung der neovaskulären AMD etabliert. Es handelt sich dabei um eine stereotaktische ­Radiotherapie mit niederenergetischen Röntgenstrahlen (16 bzw. 24 Gray). Die Behandlung wird einmalig ambulant durchgeführt und dauert ca. 20 bis 30 Minuten.

Die Oraya-Therapie darf gegenwärtig nur unter bestimmten individuellen Voraussetzungen und auch nur in Kombination mit einer Anti-VEGF-Therapie angewendet werden. Bei einigen Patienten konnte die Häufigkeit der Anti-VEGF-­Injektionen durch die Bestrahlung reduziert werden. Derzeit werden alle mit dieser Strahlentherapie behandelten Patienten in einem zentralen Register erfasst.

Mögliche zukünftige Therapieoptionen

Auf dem Gebiet der Diagnostik und Therapie der AMD wird intensiv geforscht. Die Optionen, die sich in präklinischen und klinischen Phasen befinden, reichen von Stammzell­behandlungen, der Gentherapie und neuen Wirkstoffen bis hin zu Smartphone- oder iPad-basierten Angeboten zur Früherkennung und zum Selbstmonitoring. Häufig werden auch bereits etablierte Wirkstoffe kombiniert oder mit neuen Trägersystemen getestet. So entwickelt beispielsweise die Firma Roche ein permanentes intravitreales Implantat, das vom Augenarzt wiederholt mit einem Anti-VEGF-Wirkstoff beladen werden kann. Derzeit befindet sich ein Implantat mit Ranibizumab bei altersbedingter Makuladegeneration in einer Phase-II-Studie.

Erste positive Ergebnisse aus präklinischen Modellen liegen auch für das zyklische Peptidmimetikum Vasotide™ vor. Es hemmt ebenfalls die Bindung von VEGF an dessen Rezeptoren, könnte jedoch im Gegensatz zu den anderen Anti-VEGF-Therapeutika als Augentropfen verabreicht werden. Dies wäre ein enormer Fortschritt gegenüber den teuren und potenziell komplikationsreichen intravitrealen Injektionen. Um Vasotide™ beim Menschen prüfen zu können, sind noch zahlreiche präklinische Untersuchungen notwendig. Beispielsweise muss der Wirkstoff so formuliert werden, dass er mehrere Hautschichten des Auges unverändert passieren kann. Über weitere zukünftige Therapieoptionen informiert Sie das Experteninterview auf Seite 48. |