Zwei Drittel stellen, ein Drittel lässt verblistern

Die Behandlung von älteren Patienten geht meist mit der Problematik der Polypharmazie einher. Dies gilt insbeson­dere für Bewohner stationärer Pflegeeinrichtungen (kurz: Pflegeheime). Schließlich ist es keine Seltenheit, dass die dort gepflegten geriatrischen Patienten täglich acht bis zehn verschiedene Arzneistoffe einnehmen [1]. Die ordnungsgemäße Bereitstellung und Verabreichung von Arzneimitteln in Pflegeheimen stellt deshalb eine durchaus anspruchsvolle Aufgabe dar, die alle an der Versorgungskette beteiligten Berufsgruppen – Ärzte, Apotheker und Pfleger – vor Herausforderungen stellt.

Keine validen Zahlen

Verschiedene Aspekte der Arzneimittelversorgung der Bewohner von Pflegeheimen sind recht gut untersucht. So wurden schon vor dem Einzug des Verblisterns in die Heimversorgung die Fehler beim manuellen Stellen von Arzneimitteln erforscht [2]. Hinsichtlich der Qualität der Heimversorgung wurden z. B. auch Studien zur Teilbarkeit und zu den Anforderungen an die Stabilität der Arzneimittel erstellt [3, 4]. Mit dem zunehmenden Einsatz des Verblisterns und den entsprechenden Modellprojekten der AOK Nordost bzw. der AOK Bayern rückten vermehrt gesundheitsökonomische Überlegungen in den Vordergrund der Untersuchungen zur Heimversorgung [5], insbesondere auch das Potenzial der Verblisterung [6, 7]. Umso erstaunlicher ist es, dass es keine validen Zahlen zur Verbreitung der Verblisterung in Pflegeheimen gibt [8], geschweige denn dazu, ob die Heime selbst oder Apotheken das Stellen übernehmen, wenn das Stellen als Verfahren praktiziert wird.

Der Mangel an Daten zu den verschiedenen Versorgungsverfahren veranlasste diese Untersuchung, die das Ziel hatte,

• Transparenz über die Versorgungswege der Pflegeheime herzustellen und
• zu verstehen, nach welchen Kriterien sie das Verfahren für die Versorgung mit Arzneimitteln auswählen.

Fragebogen: Entwicklung und Versand

Um die oben genannten Fragen zu beantworten, wurde ein Fragebogen für die Heimleiter von Pflegeheimen entwickelt. Zuvor wurden Expertengespräche mit (Pflegedienst-)Leitern von Pflegeheimen geführt, um ein Verständnis für die Arzneimittelversorgung aus deren Sicht aufzubauen und Hypothesen für die Fragebogenentwicklung zu generieren. Aus den Expertengesprächen ging erwartungsgemäß hervor, dass sich die Versorgungswege für die Dauermedikation sehr deutlich von denen der Bedarfsmedikation unterscheiden und die Bedarfsmedikation in der Regel durch Pflegekräfte gestellt wird. Insofern wurde die Untersuchung auf die Versorgungswege für die Dauermedikation eingegrenzt.

Aus den Expertengesprächen ließ sich weiterhin ableiten, dass die Heime üblicherweise ein Standardverfahren für die Versorgung mit Dauermedikation praktizieren, von dem sie aber in einigen Fällen abweichen. Das gilt z. B. für einzelne Patientengruppen (Wachkomapatienten), Darreichungsformen (Zäpfchen, Nasensprays …) und weitere Sonderfälle (BtM, orale Zytostatika, notwendige Teilung von Tabletten …). Deshalb wurde im Fragebogen die Frage nach dem Versorgungsverfahren für die Dauermedikation mit dem Zusatz gestellt, welches Verfahren „in der Regel“ angewandt wird.

Vor der Fertigstellung des Fragebogens fand ein „Pre-Test“ mit einer Heimleiterin und einer Pflegedienstleiterin statt, um die Verständlichkeit der Fragen zu prüfen und die Zeit abzuschätzen, die das Ausfüllen des Fragebogens in Anspruch nimmt. Der fertige Fragebogen wurde als Online-Umfrage am 23.11.2017 per E-Mail an 7718 Pflegeheimleiter geschickt, die namentlich angeschrieben wurden. Die Befragung lief 30 Tage bis zum 23.12.2017; in der Mitte dieses Zeitraums wurde eine Erinnerungs-E-Mail an die Adressaten versandt.

Zum Ende der Befragung waren 1109 verwertbare, ausgefüllte Fragebögen von Pflegeheimen eingegangen. Von den 7718 E-Mails an Heimleiter wurden ca. 6600 nachvollziehbar zugestellt, sodass die Umfrage eine Rücklaufquote von 17% erzielte. Für eine Online-Umfrage mit E-Mail-Rekrutierung kann diese Rücklaufquote als erfreulich hoch bewertet werden. 1109 erreichte Heime entsprechen zudem ziemlich genau 10% der deutschen Pflegeheime mit vollstationärer Dauerpflege gemäß der letzten verfügbaren amtlichen Statistik mit Stand vom 15.12.2015 [9]. Die Pflegeheime verteilen sich auf alle Bundesländer sowie alle Trägerarten (Abb. 1), doch sind die südlichen Flächenländer Baden-Württemberg und Bayern etwas überrepräsentiert, was schon in der zugrunde liegenden Adresskartei der Fall war; für sie wäre gemäß der amtlichen Statistik nur ein Anteil von 12,6% bzw. 13,3% aller Antworten zu erwarten gewesen.

Ebenso sind kommunale/öffentliche und frei-gemeinnützige Träger von Pflegeheimen etwas überrepräsentiert, denn für sie wären gemäß der amtlichen Statistik nur 4,8% bzw. 53,0% aller Antworten zu erwarten gewesen. In der Adresskartei waren diese Trägerarten nicht in gleichem Maße überrepräsentiert, was darauf schließen lässt, dass die Teilnahmebereitschaft der Heime in kommunaler/öffentlicher bzw. frei-gemeinnütziger Trägerschaft überproportional hoch war.

Im Mittelpunkt des Interesses der Untersuchung stand zunächst die Frage, wer die Arzneimittel patientenindividuell verpackt. Daher wurden die Pflegeheime gefragt, ob das Zusammenstellen der Dauermedikation für den jeweiligen Bewohner und den jeweiligen Einnahmezeitpunkt in der Regel durch Mitarbeiter des Pflegeheims oder durch eine Apotheke erfolgt. Hier gaben knapp 56% der Pflegeheime ihre Mitarbeiter und die übrigen 44% eine Apotheke an (Abb. 2).

Die Antwort, wer die Arzneimittel neu verpackt, macht noch keine Aussage darüber, ob „gestellt“ oder „verblistert“ wird, geschweige denn, welche Art von Behältnis/Blister verwendet wird. Zumindest, wenn Apotheken neu verpacken oder neu verpacken lassen, ist sowohl das Stellen als auch die Verblisterung in unterschiedlichsten Behältnissen denkbar. Bezüglich des „Stellens“ bzw. „Verblisterns“ wurde auf die Definition der Apothekenbetriebsordnung (§ 1a Abs. 4 – 5 ApBetrO) zurückgegriffen, d. h. es wurde nach Mehrweg­behältnissen („Stellen“) bzw. Einwegbehältnissen („Verblistern“) sowie der Art der Behältnisse gefragt. Um hier korrekte Antworten zu erhalten, wurden den Heimleitern Bilder zur Verfügung gestellt, da sich in den vorangegangen Expertengesprächen herausgestellt hatte, dass Begriffe wie „Dispenser“ oder „Becherblister“ von ihnen missverstanden werden könnten.

Die Befragung ergab, dass in etwa zwei Dritteln der Pflegeheime die Dauermedikation der Bewohner gestellt wird, teils in mehrfach verwendeten Tages- oder Wochendispensern (35%), teils in mehrfach verwendeten Medizin- oder Medikamentenbechern (30%). Ein Drittel der Heime verwendet patientenindividuelle Einwegblister, bei denen Schlauchblister den größten Anteil haben, gefolgt von Karten- und Becher­blistern (Abb. 3).

Da knapp 56% der Heime die Dauermedikation selbst patientenindividuell herrichten (Abb. 2) und in knapp 66% der Heime die Dauermedikation in Mehrwegbehältnissen gestellt wird (Abb. 3), wird in etwa 10% der Heime das Stellen durch Apotheken übernommen, wobei dies überwiegend in Tages- und Wochendispensern und nur untergeordnet in mehrfach verwendeten Medizin- bzw. Medikamentenbechern erfolgt. Dieser Anteil von etwa 10% erscheint insofern bemerkenswert, als die Novelle der Apothekenbetriebsordnung im Jahr 2012 das bis dahin durchaus gängige Stellen in den Räumen der Heime untersagt hat und für die Apotheken seither einen separaten Raum für das Stellen vorschreibt (§ 34 Abs. 3 ApBetrO). Zahlreiche Apotheken scheinen dieser Anforderung nachgekommen zu sein, sodass das Stellen durch Apotheken aktuell zwar keine dominante Rolle in der Heimversorgung einnimmt, aber trotzdem noch in signifikantem Ausmaß praktiziert wird.

Die Leiter der Pflegeheime wurden weiterhin befragt, welche Rolle bestimmte Faktoren bei der Wahl des Versorgungsverfahrens gespielt haben. Hierfür wurden einerseits die Aspekte herangezogen, die der Deutsche Berufsverband für Pflegeberufe in einer kritischen Auseinandersetzung mit der Verblisterung für die Wahl des Versorgungsverfahrens als relevant eingeschätzt hat [10]. Andererseits wurde auf Ergebnisse der zuvor geführten Expertengespräche zurückgegriffen (s. o.). So ergaben sich als Faktoren u. a. Haftungsfragen, die Arzneimittelkompetenz des Pflegepersonals, Qualitätsaspekte, Wirtschaftlichkeit, die Einfachheit von Organisationsabläufen, die Motivation des Personals und Flexibilität. Die Heimleiter wurden befragt, ob sie das entsprechende Kriterium für die Versorgung der Bewohner der Einrichtung mit Dauermedikation für „gar nicht wichtig“, „weniger wichtig“, „teilweise wichtig“, „wichtig“ oder „sehr wichtig“ erachten (Abb. 4).

Bei den Antworten fällt zunächst auf, dass die Heimleiter alle abgefragten Faktoren überwiegend als „sehr wichtig“ eingeschätzt haben. Geht man davon aus, dass die Befragten die Abstände zwischen den fünf Antwortoptionen als gleich groß eingeschätzt haben (kardinale Skala von 1 bis 5) und bildet dann arithmetische Mittelwerte, so liegen diese im Bereich von 4,2 bis 4,9. Die Qualität der Versorgung/Fehlervermeidung (4,9), die Einfachheit von Organisationsabläufen (4,7) und die Flexibilität der Versorgung z. B. bei Medika­tionsänderungen (4,7) wurden als besonders wichtig bewertet. Auch die übrigen genannten Faktoren – bis auf die Wirtschaftlichkeit – wurden von über der Hälfte als „sehr wichtig“ beurteilt, was dafür spricht, dass die Pflegeheime viele und sehr hohe Anforderungen an die Arzneimittelversorgung ihrer Bewohner mit Dauermedikation stellen.

Dass die Wirtschaftlichkeit der Versorgung zwar als wichtig, aber als am wenigsten wichtig unter den abgefragten Faktoren eingeschätzt wurde, könnte einerseits auf eine als „social desirability“ bekannte Antwortverzerrung bei Befragungen hindeuten, d. h. dass die Befragten hier aufgrund einer vermuteten „sozialen Unerwünschtheit“ zu einer niedrigeren Bewertung tendiert haben. Zudem haben einige Heimleiter den Begriff „Wirtschaftlichkeit“ vermutlich anders aufgefasst als von den Autoren beabsichtigt. Während der Begriff „Wirtschaftlichkeit“ eine mögliche Zeitersparnis durch die Heime beinhalten sollte, tauchte die Zeitersparnis in einem Freitextfeld, das für weitere, nicht vorgegebene Anforderungen an die Versorgung mit Dauermedikation gedacht war, mehrmals auf.

Andererseits gibt es durchaus auch Indizien, dass die Wirtschaftlichkeit für die Pflegeheime bei der Entscheidung über das Versorgungsverfahren tatsächlich nicht im Vordergrund steht. So stellte eine Heimleiterin in einem Expertengespräch fest, dass die Personaleinsparungen, die durch den Wechsel vom Stellen durch das Heim auf eine Verblisterung durch eine Apotheke möglich erscheinen, faktisch nicht oder nur sehr schwer realisierbar sind, weil die entsprechende Personalreduktion dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) nicht oder nur mit einem unvertretbaren Aufwand zu erklären sei.

Die Heimleiter wurden auch befragt, wie gut ihr derzeitig verwendetes Versorgungsverfahren die Kriterien, die sie für die Versorgung der Bewohner mit Dauermedikation für wichtig halten, erfüllt. Dabei gaben sie mit großer Mehrheit an, dass ihre Anforderungen über weite Strecken gut oder sogar sehr gut erfüllt werden (Abb. 5).

Da die Mittelwerte der Bewertungen (4,0 bis 4,4) um 0,2 bis 0,6 Punkte unter der Einschätzung der Wichtigkeit der jeweiligen Faktoren liegen (Abb. 4), lässt sich schließen, dass die Pflegeheime für Verbesserungen an den bestehen­den Versorgungsverfahren noch „Luft nach oben“ sehen. Auf­fällig ist hier der Unterschied von 0,6 Punkten beim Krite­rium „Qualität/Fehlervermeidung“. Hier schnitt die Verblisterung übrigens besser ab als das Stellen: 57,5% der Heime, die mit verblisterter Dauermedikation arbeiten, gaben an, dass dieses Kriterium sehr gut erfüllt wird, während nur 34,5% der Heime, die mit gestellter Dauermedikation arbeiten, die Note „sehr gut“ gaben. Diese Einschätzungen der Heimleiter decken sich mit anderen Untersuchungen und Expertenmeinungen, die die Verblisterung mit einer geringeren Fehlerquote in Verbindung bringen [11].

Andererseits schnitt die Verblisterung in der Einschätzung der Heimleiter beim Kriterium „Flexibilität“, z. B. bei Medikationsänderungen, schlechter ab als das Stellen: Nur 32,9% der Heime, die mit verblisterter Dauermedikation arbeiten, gaben an, dass dieses Kriterium sehr gut erfüllt wird, während 65,2% der Heime, die mit gestellter Dauermedikation arbeiten, die Note „sehr gut“ gaben.

Dass einige Pflegeheime mit ihrem derzeitigen Versorgungsverfahren nicht rundum zufrieden sind, zeigt sich auch an den Antworten auf die Frage, ob sie erwägen oder schon beschlossen haben, das Verfahren der Versorgung der Bewohner mit Dauermedikation umzustellen (Abb. 6): 3,8% der Heime gaben an, dass ein Wechsel des Verfahrens bereits beschlossene Sache sei, und 14,4% meldeten, dass eine Umstellung diskutiert werde, aber noch nicht entschieden sei.

Weitere Versorgungsforschung erforderlich

Die vorliegende Untersuchung konnte in Grundzügen Transparenz über die Versorgung der Bewohner von Pflegeheimen mit Dauermedikation herstellen. Klar ist aber auch, dass die durchgeführte Befragung zahlreiche wichtige Fragen der Heimversorgung unbeantwortet lässt, einerseits weil diese Fragen methodisch nicht zu dieser Befragung gepasst hätten, andererseits weil weitere Fragen schlicht den Rahmen gesprengt und damit vernünftige Rücklaufquoten gefährdet hätten. Zu diesen unbeantworteten Fragen gehört z. B. der Anteil der Betriebe mit einer Herstellungserlaubnis nach § 13 AMG an der Heimversorgung oder der Einsatz technischer Hilfsmittel beim Stellen und Verblistern, wie spezielle Software, optisch-visuelle Unterstützungs- oder Kontroll­systeme oder eine fotografische Dokumentation. Es müsste im Interesse aller Beteiligten, also der Pflegebedürftigen, der Apotheker, der Pflegeheime, der Blisterzentren, der pharmazeutischen Industrie, der Kranken- bzw. Pflegekassen und der Politik liegen, hier weitere Transparenz zu schaffen, um fundierte Entscheidungen treffen zu können. |