„Das Thema Cannabis beschäftigt uns jeden Tag“

Das am 10. März 2017 in Kraft getretene Cannabis-Gesetz wurde mit dem Ziel verabschiedet, Patienten den Zugang zu Cannabis als Medizin zu erleichtern. Voraussetzung für eine Therapie mit Aussicht auf Kostenübernahme ist eine schwerwiegende Erkrankung, für die es keine bzw. keine zumutbaren Therapiealternativen gibt. Das Fazit nach einem Jahr Praxis: Die Zahl der Patienten ist seit Ablauf der Ausnahmeregelung zwar etwa um den Faktor 20 gestiegen, doch noch immer herrscht große Unsicherheit – sowohl aufseiten der Ärzte als auch aufseiten der Krankenkassen, und letztlich bei den Patienten selbst.

Interpretationssache

„Um die Theorie in die Praxis umzusetzen, ist das Gesetz zu lückenhaft und eine Konkretisierung zwingend notwendig“, kritisierte Dr. Detlev Parow, Geschäftsbereich Produkt- und Abrechnungsmanagement bei der DAK-Gesundheit. Im Gesetz wurde ausdrücklich darauf verzichtet, Indikationen für den Einsatz von Cannabis zu nennen. Den Krankenkassen fehle die Einschränkung auf bestimmte Personenkreise, das macht eine Entscheidung schwierig. Die vagen Formulierungen lassen sich unterschiedlich auslegen. Was bedeutet „schwerwiegend“, was „zumutbar“? Und bedeuten fehlende Therapiealternativen nicht auch, dass der Patient „austherapiert“ sein muss? Zumindest auf diese letzte Frage gab die gesundheitspolitische Sprecherin der CDU/CSU, Karin Maag, eine Antwort: „Wir stellen nochmals eindeutig klar, dass ein Patient nicht erst langjährige schwerwiegende Nebenwirkungen ertragen muss, bevor er die Therapiealternative eines Cannabisarzneimittels genehmigt bekommen kann, und wir haben die Therapiehoheit der Ärzte gestärkt.“

Die „AMNOG-verwöhnten“ Krankenkassen wünschen sich bei diesem großen Interpretationsspielraum klare Handlungslinien, auf die sie sich berufen können. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) wird wohl aber erst nach Ablauf der ersten fünf Jahre Cannabis-Gesetz basierend auf der nicht-interventionellen Begleiterhebung über das weitere Vorgehen entscheiden. Für Parow viel zu spät: „Wir sprechen hier nicht von Peanuts.“ 2017 gab die DAK etwas mehr als 1 Mio. Euro für Cannabis-Therapien aus. 2019 erwartet man bereits Kosten von 10 Mio. Euro. „Und das ohne Evidenz!“

Dreizeilige MDK-Gutachten

In der Tat ist die Freigabe von Cannabis zu medizinischen Zwecken in Deutschland historisch einmalig. Im Bereich der Arzneimittelzulassung ist der Nachweis von Wirksamkeit und Sicherheit über klinische Studien zwingend erforderlich, im Fall Cannabis ist die Studienlage allerdings noch sehr dünn. „Hätte man auf Evidenz bestanden, hätte es das Gesetz wohl nicht gegeben“, gab Maag zu. Man sei bewusst ins Risiko gegangen. Von Prof. Winfried Hardinghaus von der Charité Berlin gab es viel Lob für diese politische Entscheidung. „Ich finde es gut, dass der Gesetzgeber es den Ärzten überlässt, in welchen Indikationen sie Cannabis-basierte Arzneimittel einsetzen.“ Die fehlende Evidenz sei seiner Meinung nach dabei gar nicht so schlimm. Als Palliativmediziner möchte er auf Cannabis zur Behandlung von Übelkeit/Erbrechen und Gewichtsverlust bei schwerkranken Patienten jedenfalls nicht mehr verzichten. „Fünf von zehn Patienten profitieren von der Therapie.“ Für Cannabis spreche zudem die gute Verträglichkeit im Vergleich zu vielen klassischen Arzneimitteln. Bisher habe Hardinghaus erst eine gravierende Nebenwirkung beobachtet: Schizophrenie. „Aber das lag eher an der Begleitmedikation.“

Bei Palliativpatienten gebe es in puncto Kostenübernahme in der Regel keine Probleme, versicherte DAK-Vertreter Parow. Hier gilt eine Genehmigungsfrist von drei Tagen. Außerhalb dieser besonderen Versorgung hat die Krankenkasse drei Wochen Zeit, um einen Antrag zu bearbeiten. Wird der Medizinische Dienst (MDK) hinzugezogen, verlängert sich die Frist um zwei Wochen. „Die DAK nimmt bei Cannabis-Verordnungen zu 100 Prozent den MDK in Anspruch, sodass die Anträge in der Regel innerhalb von fünf Wochen bearbeitet werden.“ Die Antragsflut erschwere die Einhaltung der gesetzlichen Fristen. Ist die Krankenkasse zu langsam, gilt die fiktive Genehmigung. „Das Thema Cannabis beschäftigt uns jeden Tag.“ Im Juni 2017 verzeichnete die DAK einen Peak von 144 Anträgen, mittlerweile hat sich die Zahl zwischen 20 und 30 pro Monat eingependelt.

Zu Dr. Oliver Tolmein, Fachanwalt für Menschenrechte in Hamburg, kommen viele Patienten, deren Anträge abgelehnt wurden. „Es herrscht ein hohes Maß an Rechtsunsicherheit.“ Die MDK-Gutachten, die zur Ablehnung der Kostenübernahme bewegen, seien teilweise Dreizeiler mit der Begründung „Evidenz nicht ausreichend“. Tolmein wunderte sich: „Wo soll die Evidenz angesichts der Geschichte von Cannabis auch herkommen?“ Er sieht die evidenzbasierte Medizin in einer Krise. Diese führe im Fall des komplexen Naturarzneimittels Cannabis dazu, dass regulatorische Einschränkungen und unkonkrete Formulierungen auf den Schultern aller Beteiligten ausgetragen werden müssen. „Um mit diesem Konflikt klarzukommen, müssen wir uns fragen, ob wir Evidenz als einziges Kriterium haben möchten, oder ob es auch andere Kriterien für den Patientennutzen gibt, die letztendlich zu Rechtssicherheit führen.“

Ist das Gesetz erfolgreich ­umgesetzt worden?

Aus Sicht der Kassen gibt es sehr wohl Nachbesserungsbedarf in Bezug auf die Versorgung von Patienten mit medizinischem Cannabis. Neben klaren Handlungslinien und Vorgaben durch den G-BA wünschen sie sich eine zeitliche Befristung der Genehmigungen und eine regelmäßige Prüfung der Notwendigkeit der Verordnung. Auch sollten Ärzte verstärkt geschult werden und zwar nicht nur zur Therapie mit Cannabis, sondern auch zu deren Beantragung. Viele Anträge erfüllen schlichtweg nicht die Anforderungen, weiß Parow zu berichten. Es muss sorgfältig dokumentiert sein, welche bisherigen Therapieversuche unternommen wurden, und warum man Cannabis für eine sinnvolle Therapieoption hält. „Ein Medikationsplan wäre schon wünschenswert.“

Aus dem Auditorium meldete sich die Schutzpolizei zu Wort und forderte, Klarheit in der Fahrverkehrsordnung zu schaffen: Medizinalcannabis sollte darin wie andere Medikamente auch behandelt werden. Die bisher angebotenen Ausweise kann sich jede Person ohne Kontrolle durch eine Behörde selbst besorgen. Die Polizei hat nach wie vor Meldepflicht bei Fahren unter Cannabis-Konsum, die Fahrerlaubnis wird höchstwahrscheinlich einkassiert.

Maag nimmt viele Anregungen mit nach Berlin. Grundsätzlich stehe das Gesetz für Nachbesserungen offen, so die Politikerin. Zu einer Prognose, wann es Cannabis aus deutschem Anbau gebe, ließ sie sich nicht hinreißen. Wegen einer Klage muss das Ausschreibungsverfahren neu aufgerollt werden. Tolmeins Schätzung auf 2021/2022 hält sie jedenfalls für zu hoch gegriffen. Die Hoffnung, dass dann bei den Therapien etwas gespart werden kann, wurde aber gleich enttäuscht: Deutsches Cannabis wird nicht günstiger werden als das importierte, dafür seien die Anbaubedingungen und Sicherheitsvorkehrungen zu aufwendig. Die staatliche Cannabis-Agentur, die die gesamte Ernte am Ende aufkaufen wird, hat bei der Preisbildung keinen entscheidenden Einfluss. |