Gesunde Nägel muss man nicht verstecken

Seit Jahrzehnten nimmt die Prävalenz dieser Erkrankung deutlich zu, in Deutschland liegt sie bei 12,4%. Mit steigendem Lebensalter nimmt die Häufigkeit noch weiter zu [2]. Obwohl die Onychomykose eine weltweite Erkrankung ist, ist sie in Ländern, in denen regelmäßig Schuhe getragen werden, wesentlich häufiger. Demgemäß ist in unseren Breiten der Befall der Zehennägel deutlich häufiger, als der Befall der Fingernägel. An den Zehennägeln beginnt die Erkrankung üblicherweise an den Nägeln. Wenn die Hand betroffen ist, dann ist der Daumen die häufigste Lokalisation.

Die häufigsten Erreger der Onychomykose sind Dermatophyten. Besonders die von Menschen übertragenen (anthropophilen) Dermatophyten Trichophyton rubrum und Tricho­phyton interdigitale machen bereits ca. 80% aller Erreger aus. In unseren Breitengraden sind Hefen als Verursacher der Onychomykose statistisch seltener. Unterschiedliche Publikationen schätzen den Anteil der Hefen auf unter 10%, den Anteil von Schimmelpilzen noch deutlich niedriger [3]. Dies ist in den Tropen allerdings wesentlich anders, hier steigt der Anteil der Hefe- und Schimmelpilze.

Hinsichtlich des Schimmelpilzbefalls der Nägel streiten Experten bis heute, ob Schimmelpilze primäre Erreger sind. Zum Beispiel hat Scopulariopsis brevicaulis zwar die Potenz den Nagel zu zerstören, viele Arbeiten gehen aber davon aus, dass dieser Schimmelpilz meist erst auf dem Boden einer vorangegangenen Nagelschädigung als Erreger handeln kann, oft ist Scopulariopsis brevicaulis in Nägeln aktiv, die zeitlich vorher bereits von Trichophyton rubrum befallen wurden [4].

Überhaupt ist eine Nagelmykose ohne Vorschädigung des Nagels oder prädisponierende Erkrankungen wahrscheinlich nicht möglich. Bei genauer Betrachtung des Befalls der Zehennägel wird deutlich, dass drückende Schuhe und auch wiederholte Miniverletzungen für die Nagelpilzinfektion bahnend sind [5]. Hierfür spricht der statistisch häufigste Befall des Großzehennagels und an diesem wiederum die äußere Nagelpartie und in der Häufigkeit folgend der Kleinzehennagel und auch dort wiederum am häufigsten mit Beginn am äußeren Rand. Weitere disponierende Faktoren sind ganz sicher posttraumatische Nagelbettschädigungen, Durchblutungsstörungen, Fußfehlstellungen und auch in manchen Familien eine vermehrte Disposition zur Erkrankung [6].

Am häufigsten entsteht die Infektion des Nagels durch eine vorangegangene Hautinfektion (z. B. Tinea pedis) durch Dermatophyten. Bei der bei Weitem häufigsten klinischen Form der Onychomykose, nämlich der distolateralen subungualen Onychomykose (DLSO) geht der Infektionsweg von der Haut (meist bei bestehender, chronischer Fußpilzerkrankung) vorne von der Zehenkuppe aus unter den Nagel [5]. Von dort aus dehnt sich die Infektion dann an der Nagelunterseite langsam zum Nagelbett hin aus. Die häufigste Vorerkrankung ist die sogenannte Mokassin-Tinea, bei der die Haut durch Trichophyton rubrum oft monate- bis jahrelang vor beginnender Onychomykose befallen ist. Trichophyton rubrum ist in der Lage, von den oberflächlichen, abschilfernden Hautzellen zu leben, ohne das Immunsystem zu tangieren. Diese Art der Fußmykose ist nicht entzündlich und aus diesem Grunde auch subjektiv völlig unauffällig. Juckreiz oder Brennen fehlen, lediglich die sichtbare Hautschuppung ist Zeichen der chronischen Infektion. Die betroffenen Patienten interpretieren diese Schuppung meist lediglich als „trockene Haut“ und sehen darin keine Erkrankung.

Klinische Formen der Onychomykose

Bewährt hat sich die Unterscheidung der folgenden klinischen Formen [3]:

• distolaterale und subunguale Onychomykose (DLSO, Abb. 2)
• proximale subunguale Onychomykose (PSO)
• superfizielle weiße Onychomykose (SWO), Synonym: Leukonychia trichophytica
• totale dystrophische Onychomykose (TDO)
• Onychia et Paronychia candidosa

Die distolaterale subunguale Onychomykose ist mit über 80% die häufigste Form der Onychomykose, der auslösende Erreger mit großem Abstand Trichophyton rubrum. Die früheste sichtbare Veränderung ist eine weißgelbliche Verfärbung der Nagelplatte distal am freien Rand. Von dort ver­ändern sich dann weitere Nagelanteile im Laufe der Zeit, die Infektion schreitet von distal nach proximal (zum Nagelbett hin) fort. Die Verfärbung der Nagelplatte ist zunehmend weißlich gelb bis gelblich braun. Im weiteren Verlauf werden die veränderten Nagelanteile bröckelig, die Struktur des Nagels wird langsam aufgehoben.

Deutlich seltener ist die proximale subunguale Onychomykose. Hier ist die Eintrittspforte die Haut des proximalen Nagelwalles. Unter dem Nagelhäutchen gelangt der Erreger (z. B. Trichophyton rubrum oder Trichophyton interdigitale) auf die Unterseite des Nagelfalzes. Wenn er so die Nagelmatrix erreicht, dann werden die tieferen Schichten des Nagels infiltriert. Dies imponiert klinisch meist als ein weißer Fleck in der Nähe des Nagelmondes, der Fleck schreitet später nach distal fort. Der Fleck ist unter dem Nagel (subungual), die Nagelplatte ist von oben völlig intakt, die Infektion breitet sich aber in der Tiefe weiter aus.

Bei der oberflächlichen weißen Onychomykose dringt der Erreger (in diesem Falle häufiger Trichophyton interdigitale) direkt in die dorsale oberflächliche Nagelplatte ein. Meist kommen so weißliche Grübchen zustande. Deshalb heißt die Erkrankung im Schrifttum in Deutschland auch Leukonychia trichophytica (JESSNER).

Die totale dystrophische Onychomykose ist klinisch die vollständige Zerstörung der Nagelplatte durch Pilze. Dies ist letztlich der Endzustand aller bisher beschriebenen Formen der Nagelpilzerkrankung. Die Nagelplatte ist im Endzustand praktisch aufgelöst, es verbleiben lediglich krümelige Anteile.

Bei der Candida-Paronychie sind die auslösenden Erreger Hefen. Am häufigsten ist dies Candida albicans, seltener Candida parapsilosis oder Candida tropicalis [7]. Bei dieser Form der Nagelpilzerkrankung ist zunächst der Nagelwall verdickt und imponiert gerötet. Die Erkrankung ist nicht so stark entzündlich, wie eine bakterielle Paronychie, deshalb auch nicht ganz so schmerzhaft. Sichtbare Nagelveränderungen entstehen bei dieser Erkrankung an den lateralen Rändern der Nagelplatte. Die Verfärbung ist gelb bis bräunlich, manchmal auch grünlich. Die Candida-Paronychie betrifft am häufigsten Menschen in Feuchtberufen. Die wichtigste prädisponierende Ursache ist die Mazeration der nagel­umgebenden Haut durch Feuchtigkeit.

Bei allen Formen der Onychomykose müssen differenzialdiagnostisch auch andere, nicht infektiöse Nagelveränderungen bedacht werden, am häufigsten wohl die Psoriasis vulgaris mit Nagelbefall [7]. Zur Abgrenzung der differenzialdiagnostisch möglichen Nagelveränderungen von der Onychomykose sind mykologische Untersuchungen notwendig.

Mykologische Diagnostik

Zur mykologischen Diagnostik muss Nagelmaterial in geeigneter Form entnommen werden. Dies ist normalerweise in Deutschland Aufgabe eines Dermatologen. Wenige Ärzte anderer Fachrichtungen haben diese Techniken ebenfalls erlernt und sind dann auch in der Lage, entsprechende Nachweise zu führen. Schwierig ist die Situation für Laborato­rien, denen Nagelmaterial zugeschickt wird. Die Untersuchung ist im Ergebnis stark davon abhängig, ob geeignetes Material verschickt wurde [8].

Die wichtigste (auch zeitlich schnellste) Untersuchung ist die Untersuchung auf das Vorhandensein von Pilzelementen im mikroskopischen Präparat [8, 9]. Üblicherweise wird diese Untersuchung das Nativpräparat genannt. Mit entsprechenden Chemikalien (z. B. Tetraethylammoniumhydroxid, TEAH) kann der Nachweis einer Pilzinfektion aus Nagelmaterial in zehn bis 30 Minuten erfolgen. In spezialisierten Praxen bedeutet dies, dass der Patient auf das Ergebnis warten kann. Das Ergebnis ist positiv, wenn der Untersucher im Mikroskop Myzelien und weitere Pilzanteile sieht. Verschiedene Chemikalien können das Nativpräparat vereinfachen, darauf kann jedoch in einem Übersichtsartikel nicht eingegegangen werden, da das Thema zu speziell ist. Wichtig ist die Aussage, dass auch in der heutigen Zeit das Nativpräparat die zeitlich schnellste Möglichkeit ist, den Nagelpilz nachzuweisen [9]. Ist das Nativpräparat positiv, so liegt bei der untersuchten Nagelveränderung mit Sicherheit eine Onychomykose vor. Die Untersuchung vermag aber nicht den auslösenden Erreger zu identifizieren. Dafür ist die Pilzkultur notwendig, die aus gleichem Material angelegt wird. Das Ergebnis der Pilzkultur liegt nach ca. 10 bis 20 Tagen vor. Eine weitere Möglichkeit, die zunehmend häufiger genutzt wird, sind verschiedene PCR-basierte Methoden, die von vielen Laboratorien und Instituten angeboten werden. Bei dieser Untersuchung kann mittels Polymerase-Kettenreaktion (PCR) aus Nagelmaterial bereits nach ein bis zwei Tagen eine erregerspezifische Aussage getroffen werden [8, 9]. In Zweifelsfällen ist auch die histologische Untersuchung von Nägeln geeignet, eine endgültige Diagnose der Onychomykose zu stellen. Dies vor allem in den Fällen, in denen die anderen Nachweisverfahren versagten [8].

Therapie der Onychomykose

Nach gesicherter Diagnose ist eine geeignete Therapie anzustreben. Dies ist absolut notwendig, eine Onychomykose heilt niemals ohne Behandlung aus [10]. Generell wird unterschieden zwischen einer örtlichen (topischen) und einer systemischen Behandlung [11]. Für die örtliche Behandlung hat sich gezeigt, dass praktisch nur antimykotische Substanzen in einer galenisch geeigneten Form in der Lage sind, genügend den Nagel zu penetrieren und so dort ihre antimykotische Wirksamkeit zu entfalten. Dies ist bei den antimykotisch wirksamen Nagellacken gelungen [11], die ohne weitere Hilfssubstanzen in der Lage sind, eine Onychomykose topisch zu bekämpfen. Die einzige Alternative auf dem deutschen Arzneimittelmarkt ist eine Kombination eines Antimykotikums mit hochprozentigem Harnstoff (Canesten^® extra Nagelset). Dies ist eine spezielle Behandlung, bei der die onychomykotisch erkrankten Nagelteile abgelöst werden, dadurch wird der restliche Nagel einer topischen antimykotischen Behandlung zugänglicher [11].

Antimykotische Substanzen in antimykotischen Nagel­lacken sind Amorolfin und Ciclopiroxolamin. Die entsprechenden Nagellacke sind unter verschiedenen Namen auf dem Markt. Die am häufigsten eingesetzten Präparate sind Loceryl^® (Amorolfin) und Ciclopoli^® (Ciclopirox). Die Unterscheidung zwischen diesen Präparaten besteht in den galenischen Zubereitungen. Loceryl^® ist ein antimykotischer Acryl-Lack, Ciclopoli^® ein wasserlöslicher Lack.

Loceryl^® wird einmal pro Woche verwendet (an Fingernägeln auch zweimal pro Woche), Ciclopoli^® muss täglich verwendet werden. Wirklich unabhängige, große Vergleichsstudien zu erzielbaren Heilungsraten und etwaiger Überlegenheit einer der beiden Lacke fehlen. Beide Präparationen scheinen offenbar gleich gut wirksam [12]. Nimmt man die aktuelle Vergleichsstudie von Iorizzo et al. hinzu [16], so scheint die Frage nach der vergleichbaren Wirksamkeit beider Lacke jetzt zugunsten von Ciclopoli^® beantwortet. Auch die Hersteller der Produkte (Almirall Hermal [Ciclopoli^®] und Galderma [Loceryl^®] haben sich im Rahmen eines Rechtsstreits darauf geeinigt, dass eine statistisch signifikante Überlegenheit von Ciclopoli gegenüber 5% Amorolfin Nagellack als belegt anzusehen sei. Leider wirft diese Studie bei näherem Hinsehen doch einige Zweifel auf. Vor allem die Frage, wie es möglich ist, dass jetzt mit dem gleichen Nagellack, den auch Baran 2009 [17] für eine Onychomykose-­Studie verwendete, bei praktisch identischen Ein- und Ausschlusskriterien in der Iorizzo-Studie Behandlungsergebnisse erzielt werden, die ca. sechsmal besser sind, als die Ergebnisse von Baran. Letzterer ist einer der europäischen Spezialisten für die Onychomykose. Seine Studien sind sehr differenziert, seine Diskussionen sehr kritisch.

Bei der systemischen Therapie der Onychomykose haben sich Terbinafin, Itraconazol und Fluconazol durchgesetzt. Dabei ist Terbinafin die potenteste Substanz mit den besten Langzeitergebnissen [11]. Systemische Arzneimittel zur Behandlung der Onychomykose werden von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet, die örtliche Behandlung hingegen wird nicht erstattet. Die Sinnhaftigkeit dieser Tatsache bleibt dem Spezialisten verschlossen. Die medizinische Literatur beweist eindeutig, dass eine alleinige Behandlung mit systemischen Mitteln zwar wirksam ist, jedoch hinsichtlich Infektiosität der Nägel und Abheilungszeit einer Kombinationsbehandlung deutlich unterlegen ist [13]. Um es laienhaft auszudrücken, eine alleinige systemische Behandlung dauert Monate länger als eine Behandlung, bei der örtlich und systemisch behandelt wird. Relativ selten kann eine Onychomykose auch nur mit topischen Mitteln zur Abheilung gebracht werden. Dies liegt daran, dass die meisten Patienten erst mit fortgeschrittener Nagelpilzinfektion zum Facharzt gehen. Eine alleinige topische Behandlung der Nagelpilzerkrankung ist nur wirksam und sinnvoll, wenn maximal 30 bis 40% der Nagelplatte befallen sind und wenn dieser Befall nicht das proximale Ende des Nagels betrifft, wo sich die Nagelbildungsstätte befindet. Immerhin ist aber zumindest eine Ausnahme publiziert worden, bei der eine Patientin mit einer total dystrophischen Onychomykose, bei der eine Kontraindikation zur systemischen Therapie bestand, nur durch topische Behandlung mit Amorolfin-haltigem Nagellack ausheilte [14]. Leider ist die Leitlinie zur Onychomykose in Deutschland nicht aktualisiert worden, so dass es zurzeit keine gültige Leitlinie gibt [7]. Ganz sicher ist aber der Hinweis in der verfallenen Leitlinie noch gültig, dass die topische Monotherapie nur bei einem Befallsgrad von unter 50% ohne Matrixbefall empfohlen werden kann.

Hinsichtlich der topischen Wirkstoffe Amorolfin und Ciclopirox gab es in den letzten Jahren inhaltliche Auseinandersetzungen zur Frage der Sporozidie. Unhaltbar ist die Behauptung, dass nur Ciclopirox eine sporozide Wirkung auf Dermatophyten hätte. Dies ist durch Untersuchungen der letzten Jahre eindeutig widerlegt [15]. Überhaupt darf mit dem Begriff Sporozidie nicht umgegangen werden wie mit einem Schlagwort. Eine antimykotische Substanz ist dann sporozid, wenn sie in einer bestimmten Konzentration über eine bestimmte Einwirkzeit auf eine Pilzspore einwirkt. Bei hohen Konzentrationen und längerer Verbleibzeit im Nagel ist auch Bifonazol durchaus sporozid. Eine höhere sporozide Wirkung haben aber eindeutig Amorolfin und Ciclopirox. Die sporozide Potenz dieser beiden Substanzen liegt in etwa auf gleichem Niveau [15]. Eine weitere Diskussion der letzten Monate bezieht sich darauf, ob bei den wissenschaftlichen Untersuchungen zur Sporozidie auch die richtigen Pilzsporen getestet wurden. Allerdings liegen in dieser Hinsicht wohl aus technischen Gründen für keinen antimykotischen Wirkstoff Daten vor, die die Sporozidie dieser Substanzen z. B. an Arthrosporen nachweist. Arthrosporen sind die wahrscheinlich häufigsten Sporen, die bei Onychomykosen im Nagel nachweisbar sind.

Fazit

In Deutschland gibt es für die Behandlung der Onychomykose geeignete Substanzen, die jedem Arzt und jedem Patienten zur Verfügung stehen. Nach guter Diagnostik (hier sollte unbedingt ein Spezialist beteiligt sein) sollte sofort mit einer topischen Therapie begonnen werden. Nach Vorlage der Pilzkultur sollte dann mit geeignetem Mittel (wahrscheinlich Terbinafin) eine zusätzliche systemische Therapie erfolgen. Üblicherweise dauert die Behandlung eines Zehennagels (wenn er mehr als 50% befallen ist) mindestens sechs, häufig auch zwölf oder 18 Monate.

Nach Beendigung der systemischen Therapie sollte die Lokaltherapie noch weiter fortgesetzt werden. Ein Therapieende ist dann erreicht, wenn der Nagel klinisch gesund nachgewachsen ist und auch mykologisch geheilt ist (festgestellt mittels mikroskopischem Nativpräparat und Pilz­kultur). Wegen der Notwendigkeit einer monate- bis jahrelangen Therapie sind compliancefördernde Maßnahmen unverzichtbar. So z. B. unbedingt auch eine entsprechende Motivation der Patienten durch das Fachpersonal in einer Apotheke bei jeder Vorlage eines Onychomykose-typischen Folgerezeptes. |