Neuroleptika auf dem Prüfstand

Weshalb Neuroleptika bei älteren Patienten reduziert werden sollten, und wie man dabei am besten vorgeht, auf diese Fragen ging Dr. med. Olaf Krause, Hannover, ein [1]. Neuroleptika werden bei pflegebedürftigen Patienten in Deutschland und Österreich sehr häufig verordnet. So erhält jeder zweite Pflegeheimbewohner Psychopharmaka, vor allem niedrig dosierte Neuroleptika [2]. Grund dafür sind nicht selten demenzbedingtes „herausforderndes Verhalten“ (Aggressivität, Umherlaufen oder Schreien) oder Schlafstörungen – Indikationen also, für die nur wenige Neuroleptika eine Zulassung besitzen. Und das „Ruhigstellen“ der Patienten hat seinen Preis: Die zahlreichen Nebenwirkungen, die von motorischen Störungen (Sturzgefahr) bis zu QTc-Zeitverlängerungen (erhöhte Letalität) reichen, sind altbekannt. „Nehmen Sie das mal. Das ist gut für Sie!“ könne man bei diesen Medikamenten definitiv nicht sagen, so Krause. Aber können und sollten Neuroleptika bei älteren dementen Patienten, nachdem demenzbedingte Symptome erfolgreich unter Kontrolle gebracht werden konnten, einfach wieder abgesetzt werden?

Ein Cochrane Review aus dem Jahr 2013 kommt hier zu einem eindeutigen Ergebnis: Ein Absetzen ohne schwerwiegende Folgen ist durchaus möglich [3]. Allerdings trifft dies nur auf Patienten zu, denen die Neuroleptika aufgrund demenzbedingter Veränderungen und/oder Delir verschrieben wurden (s. Abbildung) [4, 5]. In solchen Fällen ist ein zeitweiliger Absetzversuch sinnvoll. Bei psychiatrischen Erkrankungen ist aufgrund der hohen Rückfallgefahr dagegen äußerste Vorsicht geboten (s. auch aktuelle Studiendaten zur Langzeittherapie bei Schizophrenie). Vor einem „Deprescribing“ gilt es also erst einmal, die genaue Indikation abzuklären.

Wird bei dementen Patienten ein Absetzversuch unternommen, sollte die Dosis über einen Zeitraum von ungefähr zwei bis acht Wochen langsam ausgeschlichen werden. Als Richtwert gilt hier eine Dosisreduktion von 25 bis 50% pro Woche. Dabei sollten die Patienten sehr gut überwacht und die Dosis bei Bedarf vorübergehend wieder gesteigert werden. Da die Verhaltensstörungen während eines Absetzversuchs wieder zunehmen können, ist es essenziell, das Vorgehen mit den betroffenen Patienten, den Angehörigen sowie dem Pflegepersonal zu besprechen und die Risiken eines weiteren Neuroleptika-Einsatzes darzulegen. Kann auf die Medikation noch nicht verzichtet werden, ist nach drei Monaten gegebenenfalls ein erneuter Absetzversuch angebracht.

Apotheker beteiligen sich an interdisziplinärer Studie

Als Beispiel für ein interdisziplinäres Projekt, bei dem neben Ärzten und Pflegekräften auch Apotheker am „Deprescribing“ beteiligt sind, nannte Krause die HIOPP-3-Studie – wobei HIOPP für „hausärztliche Initiative zur Optimierung der Patientensicherheit bei Polypharmazie“ steht. Das Projekt mit dem Titel „Angemessene und sichere Medikation für Heimbewohnerinnen mithilfe einer interprofessionellen Toolbox (AMTS-Toolbox)“, welches vom Innovationsausschuss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) für drei Jahre mit insgesamt ca. 1,7 Millionen Euro gefördert wird, hat das primäre Ziel, die Rate der Heimbewohner mit potenziell inadäquater Medikation (PIM) und/oder Neuroleptika zu reduzieren. Auch wird untersucht, ob sich durch das optimierte Medikationsmanagement patientenrelevante Endpunkte wie Stürze und Hospitalisierungen verringern lassen. Apothekern kommt in der Cluster-randomisierten Studie, die an 32 Heimen in Hannover, Düsseldorf, Rostock und Tübingen durchgeführt wird, eine wichtige Rolle zu: Sie übernehmen bei der Interventionsgruppe den Medikationsreview. Insgesamt sollen 760 Patienten eingeschlossen werden, die Rekrutierung gestalte sich derzeit allerdings noch recht schwierig, so Krause. Die Ergebnisse der Studie, die nächstes Jahr vorliegen sollen, werden jedoch bereits jetzt mit Spannung erwartet. Zu guter Letzt betonte Krause noch einmal, dass, selbst wenn ein Absetzen von Neuroleptika bei dementen Patienten oft schwierig sei, man auch eine Dosisreduktion bereits als Erfolg werten könne. |