Reizende Tierchen

Die Pathogenese der Rosazea (s. Kasten „Woran erkennt man einen Rosazea-Patienten?“) ist noch weit­gehend ungeklärt. Vermutlich sind verschiedene Ursachen, Auslöser und Triggerfaktoren involviert. Diskutiert werden vor allem Störungen im angeborenen Immunsystem und in der Gefäßreaktion, neuroinflammatorische Mechanismen, UV-Strahlung, Überempfindlichkeitsreaktionen auf Alkohol, scharfe Speisen oder Temperaturwechsel sowie Mikroorganismen. Von diesen stehen schon seit Längerem Demodex-Milben – eigentlich harmlose, natürliche Hautbewohner (s. Abb. „Haarbalgmilben“) – als mögliche Kofaktoren von Entzündungsreaktionen im Fokus. Forschungen haben beispielsweise ergeben, dass diese Lebewesen Chitin in die Haut abgeben. Chitin aktiviert möglicherweise den Toll-like-Rezeptor 2 (TLR2), dessen Expression in der Haut von Rosazea-Patienten nachweislich erhöht sein kann. Die Aktivierung des Toll-like-Rezeptors 2 führt zur Induktion der Serinprotease Kallikrein 5 in Keratinozyten. Das Enzym kann das antimikrobielle Peptid Cathelicidin-Peptid LL-37 in proentzündliche Fragmente zerlegen. Diese Spaltprodukte induzieren die Freisetzung des proinflammatorischen Zytokins Interleukin-8 aus Keratinozyten. In Tiermodellen hat man gefunden, dass sich nach der Injektion von humanen, Rosazea-typischen Cathelicidin-Peptiden in die Haut von Mäusen ein Rosazea-ähn­liches Krankheitsbild mit Erythem, Ödem und Infiltration von Entzündungszellen entwickelte [1]. Auch eine Wirkung von Demodex auf die TLR2-Expression von Talg-produzierenden Zellen (Sebozyten) wurde kürzlich in vitro nachgewiesen [2]. Diskutiert wird außerdem die Beteiligung von Bakterien wie den Bacillus-Spezies, die im Darm der Demodex-Milben vorkommen, an entzündlichen Prozessen der Rosazea [3].

Neuer Behandlungsansatz

Bereits in den 1980er-Jahren war es gelungen, im Serum von Rosazea-Patienten spezifische IgG-Antikörper gegen Demodexmilben-Antigene nachzuweisen [5]. Später fand man mithilfe invasiver und moderner nichtinvasiver Methoden bei Betroffenen eine signifikant höhere Dichte der Besiedelung der Haut mit Demodex folliculorum [6, 7]. Aufgrund dieser Zusammenhänge testete man verschiedene antiparasitäre Wirkstoffe, die bereits gegen Krätzmilben, Läuse oder Würmer eingesetzt werden, auf ihre Wirksamkeit bei Rosazea. Erfolge konnten mit Ivermectin und Permethrin erzielt werden.

Das Makrolid Ivermectin ist ein halbsynthetisches Derivat von Avermectin, das von einer Streptomyces-Art produziert wird. Der Wirkstoff hat sich sowohl in der Veterinärmedizin als auch zur Anwendung beim Menschen etabliert. Zur Behandlung der Krätze (Skabies) beim Menschen sind in Deutschland Scabioral^®-Tabletten zugelassen. In tropischen Regionen Afrikas und Südamerikas wird der Wirkstoff unter dem Präparatenamen Mectizan^® gegen Flussblindheit (Onchozerkose) und Elephantiasis (Lymphatische Filariose) eingesetzt. Beide Erkrankungen werden von Faden­würmern hervorgerufen. Seit 2015 ist Ivermectin in einem topischen Präparat zur Behandlung der papulopastulösen Rosazea verfügbar (Soolantra^® Creme [9]).

Die antiparasitäre Wirkung von Ivermectin beruht hauptsächlich auf einer selektiven Bindung an Glutamat-aktivierte Chlorid-Kanäle in Nerven und Muskelzellen der Parasiten [8, 9]. Dadurch steigt die Durchlässigkeit der Zellmembranen für Chlorid-Ionen, was zur Hyperpolarisation und schließlich zum Tod der Parasiten führt.

Permethrin

ist ein Pyrethroid. Es wird äußerlich ebenfalls zur Skabies-Behandlung (Infectoscab^® Creme) sowie zur Bekämpfung von Kopfläusen und Nissen angewendet (Infectopedicul^® Lösung). Permethrin greift an Natrium-Kanälen der Nervenzell­membranen an und verlängert deren Öffnungszeiten. Dadurch kommt es zu ­Erregungs- und Lähmungszuständen und schließlich zum Tod [8].

Studien mit Ivermectin und Permethrin

Die Zulassung von Soolantra^® beruht auf drei Phase-III-Studien mit rund 2300 Patienten. In einer von ihnen wurde die Ivermectin-haltige Zubereitung mit dem Therapiestandard Metronidazol-Creme 7,5 mg/g verglichen. Es zeigte sich eine signifikante Überlegenheit (p < 0,001) beim primären Endpunkt, der mittleren prozen­tualen Veränderung der Anzahl entzündlicher Läsionen [10].

Auch Permethrin wurde in einer Zubereitung (5%) mit einem 0,75%igen Metronidazol-Gel verglichen. In dieser kleinen Studie fand sich eine vergleichbare Wirksamkeit, jedoch keine Überlegenheit [11]. In einer weiteren Untersuchung war Permethrin einer 20%igen Zubereitung mit Azelain­säure unterlegen [12]. Ein aktueller Cochrane Review schätzt die Evidenz für die Anwendung von Permethrin bei Rosazea als unzureichend ein [13]. In Deutschland ist derzeit kein Permethrin-haltiges Fertigarzneimittel zur Behandlung der Rosazea zugelassen. Verfügbar ist ein 25%iges Rezepturkonzentrat mit Permethrin [14]. |