Ein rettendes Band

Der Rettungswagen (RTW) wird an einem Wintertag gegen 15.00 Uhr zu einem häuslichen Unfall alarmiert, bei dem sich ein Patient eine stark blutende Wunde am Arm zugezogen haben soll. Die Besatzung des Rettungswagens trifft nach sieben Minuten am Einsatzort ein und wird von der Ehefrau auf der Straße bereits erwartet und in das Badezimmer des Einfamilienhauses geführt. Auf dem Weg in das Badezimmer lassen sich in allen Räumen erhebliche Blut­flecken auf dem Boden feststellen. Der Patient selbst sitzt im Bad auf einem Stuhl, ist augenscheinlich blass, kalt­schweißig und agitiert, hebt den rechten Arm nach oben und drückt sich selbst eine Kompresse auf den Unterarm, während eine Ersthelferin die Arteria brachialis mit vier Fingern abdrückt. Der Patient habe eine 2 × 2 Meter große Glasscheibe getragen und wollte diese auf dem Esszimmertisch ablegen, als diese plötzlich durch die Hand rutschte, beim Versuch nachzufassen, sei sie zerbrochen und habe zum Schnitt am Arm geführt. Die RTW-Besatzung löst die Kompresse und sieht eine etwa drei Finger breit unterhalb des Ellbogens beginnende, 10 cm lange, klaffende Wunde, die bis auf die Knochen reicht. Unter weiterem Abdrücken der A. brachialis wird ein Druckverband angelegt und der Druck auf die Arterie gelöst, was zum Durchbluten des Verbandes führt. Ein weiterer Druckverband über dem ersten kann die Blutung auch nicht stoppen, sodass ein Tourniquet eine Hand breit proximal des Ellbogens am Oberarm angelegt wird. Darunter kommt die Blutung zum Stillstand. Die Vitalparameter zeigen zu diesem Zeitpunkt mit einem systolischen Blutdruck von 90 mmHg und einer Herzfrequenz von 120 Schlägen pro Minute eine eindeutige Schocksituation. Zudem lassen Schnappfinger DII bis DV auf eine Nerven­läsion des Nervus ulnaris schließen. Flachlagerung und Volumensubstitution über einen venösen Zugang G14 stabilisieren die Gesamtsituation, zur Analgesie wird ein Notarzt nachgefordert.

Blutverlust als häufige Todesursache – nicht nur bei militärischen Einsätzen

Starke Blutungen sind im zivilen Bereich bei Polytraumata und auch im militärischen Bereich oder bei Terrorlagen eine der führenden Todesursachen, da viele Patienten versterben, bevor sie ein Krankenhaus erreichen [1]. Diese Patienten versterben an der Hämorrhagie und somit sind unstillbare Blutungen hierzulande der Hauptgrund für Frühletalität beim Traumapatienten [1]. Das „Abbinden“ von Extremitäten bei Patienten mit lebensbedrohlichen Blutungen ist nicht neu und wurde lange auch in der Erste-Hilfe-Ausbildung gelehrt. Erfahrungen aus der Ersten Hilfe hatten allerdings gezeigt, dass Laienhelfer teilweise mit unzureichenden Materialien, wie Kabeln oder Seilen abgebunden haben, was zu schwerwiegenden Schäden führte, weshalb das Abbinden aus der Erste-Hilfe-Ausbildung eliminiert wurde.

Nun haben weitere Erfahrungen aus Krisengebieten dieser Erde und nicht zuletzt Berichte von der Erstversorgung der Terroropfer von den Pariser Anschlägen die Aufmerksamkeit auf diese Abbindesysteme deutlich verstärkt [2].

Nach dem Update der S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung 2016 sollen starke Extremitätenblutungen zunächst durch manuelle Kompression behandelt und dann mit einem Druckverband versorgt werden, bleibt dies erfolglos soll ein Tourniquet angelegt werden [3] (siehe Kasten „Indikationen“).

Die Indikationsstellung zur sofortigen Anlage eines Tourniquets ergibt sich somit aus der S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletztenversorgung für die Fälle, bei denen eine Verletzung oder Amputation einer Extremität zu lebens­bedrohlichen Blutungen führt, die eigentliche Verletzung nicht erreicht werden kann, wie dies beispielsweise bei einem eingeklemmten Opfer eines Verkehrs- oder Arbeitsunfalls vorliegen kann, dem Vorliegen mehrerer lebensbedrohlicher Blutungen und beim Vorliegen einer schweren Blutung, wenn der Patient bereits ein manifestes Problem der Atemwege, der Atmung und der Zirkulation hat [2]. Auch ein Massenanfall von Verletzten, bei dem mehrere Personen mit schweren Blutungen betroffen sind, gilt als Indikation zur sofortigen Anlage eines Tourniquets [2].

Und so geht es

Die Anlage eines Tourniquets ist nicht schwer. Besteht die Indikation, wird es proximal der Verletzung, also in Richtung des Körperstamms, etwa eine Hand breit oberhalb der Verletzung angelegt, jedoch nicht über, sondern proximal von Gelenken. Dabei wird das Tourniquet um die Extremität gelegt, das (Klett-)Band durch die Schnalle gefädelt, zurückgeführt, festgezogen und geschlossen. Das Tourniquet sollte fest an der Haut anliegen, damit dann anschließend mit dem Knebel ein ausreichender Druck erreicht werden kann. Es sollten dabei nur Tourniquets verwendet werden, die für diesen Zweck produziert wurden, denn das Abbinden mit ungeeigneten Materialien kann zu Nerven- und Weichteilschäden führen. Zum Abbinden wird nach dem eigentlichen Anlegen ein am Tourniquet befindlicher Knebel so lange gedreht, bis die Blutung zum Stillstand kommt. Dann wird der Knebel gesichert. Wichtig ist, die Uhrzeit der Abbindung auf dem Tourniquet zu notieren. Das Ergebnis der Abbindung muss stets reevaluiert werden und gegebenenfalls muss das Tourniquet weiter angezogen werden. Kommt die Blutung wieder in Gang und lässt sich durch Nachziehen nicht stoppen, so wird weiter proximal an der Extremität ein weiteres Tourniquet angelegt. Innerhalb der nächsten Minuten nach Anlage des Tourniquets wird der Patient starke Schmerzen verspüren, die ihre Ursache in der Gewebshypoxie haben. Hier muss mit Opiaten oder Opioiden für eine ausreichende Analgesie gesorgt werden, weiter bedarf es in diesen Fällen einer Sicherung der Vitalfunktionen, eines konsequenten Monitorings und einer Volumensubstitution. Soldaten haben in Krisengebieten für diesen Fall selbst Opiate bei sich.

Komplikationen sind bei der Anwendung des Tourniquets kaum zu erwarten. Letztendlich muss die Abbindung so stark sein, dass die knochennahen Arterien abgedrückt werden. Wäre dies nicht der Fall, würde nur eine venöse Stauung vorliegen, die die Blutung verstärken würde.

Die Anlage eines Tourniquets ist immer nur eine temporäre Maßnahme bei starken oder unkontrollierbaren Blutungen, bis eine chirurgische Intervention zur Verfügung steht. Das Tourniquet kann auch über einige Stunden belassen werden, denn in der Chirurgie ist die Operation in Blutleere ein tägliches Verfahren. Patienten mit starken oder unkontrollierbaren Blutungen werden nach Klinikaufnahme direkt chirurgisch weiterversorgt, so dass das Tourniquet hierzulande die Zeit von der Erstversorgung bis zur Einlieferung in einen entsprechenden Schockraum überbrückt. Die Abbindung sollte regelmäßig kontrolliert und gegebenenfalls nachgedreht werden, falls sie nicht mehr effizient ist.

Eine Kontraindikation an den Extremitäten gibt es keine. Selbstredend kann das Tourniquet nicht am Hals und Kopf angewandt werden. Als mögliche Komplikationen der Tourniquet-Anlage sind die Gewebshypoxie distal der Abbindung sowie die Gefahr eines Kompartmentsyndroms, Nervenläsionen und Gefäßverletzungen zu nennen. Diese Komplikationen treten aber angesichts der Ultima-ratio-Maßnahme zur Verhinderung einer Hämorrhagie in den Hintergrund [4].

In die Erste-Hilfe-Ausbildung integrieren

Gerade Berichte aus der Versorgung der Terroropfer von Paris haben gezeigt, dass Tourniquets in der breiten Fläche und in einer großen Anzahl vorgehalten werden müssen. Ob dies, ähnlich wie bei den halbautomatischen Defibrillatoren der Laienhilfe (AED), im Public Access möglich ist, mag bezweifelt werden. Nach Terroranschlägen würden Terroristen nur darauf warten, dass Menschen aus der Deckung kommen, um Tourniquets zu besorgen.

Viel wichtiger ist der Ansatz der Forderung, dass Tourniquets, wie halbautomatische Defibrillatoren auch, zum Bestandteil der Laienausbildung werden und vielleicht auch Einzug in PKW- und Betriebsverbandskästen finden. Der Fachbereich Erste Hilfe der Verwaltungs-Berufsgenossenschaft fordert seine Mitgliedsunternehmen auf, überall dort, wo Arbeitnehmer einer großen Gefahr von bedrohlichen Ex­tremitätenverletzungen ausgesetzt sind, Tourniquets vorzuhalten und die Handhabung in die Erste-Hilfe-Ausbildung zu integrieren. Die Polizei in Baden-Württemberg rüstet derzeit das Spezialeinsatzkommando (SEK), mobile Einsatzkommandos (MEK) und Streifenwagen für den Terrorfall mit einer großen Anzahl an Tourniquets, Oro- und Nasopharyngealtuben und weiterem Equipment aus, um für Terrorfälle gewappnet zu sein. Paris hat gezeigt, dass zu wenig Tourniquets vorgehalten wurden – nahezu alle Einsatzkräfte kamen ohne Gürtel aus dem Einsatz, weil sie improvisieren mussten.

Für die Zukunft muss die Forderung gestellt werden, die Laienausbildung um die Handhabung der Tourniquets zu erweitern und die Sachausstattung von Betriebs- und KFZ-Verbandkästen auszuweiten. In einem Land wie Deutschland, mit einer dichten Kliniklandschaft, ist es nicht hinnehmbar, dass Patienten an einer Hämorrhagie versterben, bevor sie in einer Klinik versorgt werden können. |