„Ein Molekül gegen die Carbapenemasen“

DAZ: Herr Dr. Zimmermann, die Centers for Disease Control (CDC) in den USA beurteilen neben den ESKAPE-Keimen auch die Resistenzsituation gegen Clostridium difficile und Neisseria gonorrhoeae als besorgniserregend. Wie schätzen Sie die Problematik mit diesen beiden Keimen bei uns ein?

Zimmermann: In den USA ist die Anzahl an Gonokokken-Erkrankungen deutlich höher als bei uns. Allerdings beobachten wir auch in Deutschland zum einen eine Wiederzunahme der Gonorrhö und zum anderen deutlich steigende Resistenzraten. Auch hier werden inzwischen vereinzelt wieder alte, lange Zeit nicht verwendete Antibiotika wie z. B. Streptomycin eingesetzt. Clostridium difficile ist in seiner Bedeutung als schwerer Durchfallerreger mit hoher Komplikationsrate auch in Deutschland nicht zu unterschätzen. Allerdings gab es in Kontinental­europa nie die großen Krankenhausausbrüche wie sie vor allem im ersten Jahrzehnt dieses Jahrtausends in Nordamerika beobachtet wurden. Zudem stehen inzwischen schnelle sensitive Testverfahren in der Routinediagnostik zur Verfügung, so dass betroffene Patienten schnell erkannt und richtig behandelt werden können. Dadurch sinkt das Risiko erheblich, den Keim an andere Patienten weiterzugeben, da ab dem erfolgten Nachweis auch die hygienischen Bündelmaßnahmen (Einzel­zimmerisolierung, Handschuh-/Kittelpflege etc.) einsetzen.

DAZ: Mit Daptomycin, Linezolid, Tedizolid, Ceftobiprol und aktuell den Vancomycinen der zweiten Generation wurden in den letzten Jahren einige neue Antibiotika gegen grampositive Erreger eingeführt. Konnte mit diesen Antibiotika die Resistenzlage bei grampositiven Bakterien verbessert werden?

Zimmermann: Ich würde die genannten Antibiotika in zwei Gruppen teilen, da Linezolid bereits 2004 zugelassen wurde und Daptomycin 2006, während die letztgenannten tatsächlich erst in den letzten Jahren ins Portfolio kamen. Anfang des neuen Jahrtausends erlebten wir die Ausbreitung der Vancomycin-resistenten Keime in den Krankenhäusern. Dieser Enterokokken-Resistenz war damals durch übermäßigen Gebrauch von „Wachstumsbeschleunigern“ wie dem Glykopeptid-Antibiotikum Avoparcin in der Tiermast selektioniert worden und hatte sich in der Folge vor allem bei immungeschwächten Menschen ausgebreitet. Da Vancomycin das wichtigste Antibiotikum bei Enterococcus-faecium-Infektionen war, bedeutete dieser Resistenzmechanismus, dass Patienten mit einer Infektion mit Vancomycin-resistenten Enterokokken vorübergehend nicht adäquat therapiert werden konnten. Daher waren die Zulassungen von Linezolid und Daptomycin damals ein wichtiger Schritt bei der Therapie dieser VRE-Infektionen. Leider wurde vor allem Linezolid zu häufig fälschlicherweise auch bei der Kolonisation mit VRE-­Keimen eingesetzt und verfügt zudem nur über einen bakteriostatischen Effekt, so dass sehr schnell auch Vancomycin-resistente Enterokokken nachgewiesen wurden, die auch gegen Linezolid resistent waren. Tedizolid und Cefto­bi­prol gelten nur als eine begrenzte Erweiterung des therapeutischen Spektrums und werden, zumindest bei uns in der Klinik, nur selten eingesetzt, daher kann ich hierzu noch kein abschließendes Urteil abgeben.

DAZ: Besonders gefürchtet sind ja multiresistente gramnegative Keime. Bei problematischen gramnegativen Infektionen wird vermehrt auf Colistin trotz seines nephro- und neurotoxischen Potenzials zurückgegriffen. Ist das in der Praxis ein Problem?

Zimmermann: Die Toxizitätsdaten zu Colistin sind schon älter und stammen zum Teil noch aus den Siebzigerjahren. Damals wurde eine ausgeprägte Nephrotoxizität beschrieben und auch die Neurotoxizität war als Nebenwirkung nicht selten. Seit den Neunzigerjahren wurde die Substanz in vielen Fachbüchern nur noch zur topischen Anwendung (z. B. in Augensalben) empfohlen. Inzwischen wird die Substanz wieder deutlich häufiger eingesetzt, da es bei vielen multiresistenten oder gar panresistenten Problemkeimen derzeit keine Alternative gibt. Zum Glück sehen wir die beschriebene Toxizität in diesem Ausmaß mit heutigen Dosierungsschemata auf modernen Intensivstationen nicht mehr. Trotzdem wäre die Entwicklung besser verträglicher Alter­nativen natürlich wünschenswert.

DAZ: Vor Kurzem sind mit Avi­bactam ein neuartiger β-Lactamase-Hemmer und mit Ceftolozan ein neues Cephalosporin auf den Markt gekommen. Ein Fortschritt?

Zimmermann: Die beiden neuen Substanzen bzw. neuen Cephalosporin- und Betalactamase-Inhibitor-Kombinationen sind ein erster, aber wichtiger Schritt in der Therapierbarkeit von Infektionen mit multiresistenten gramnegativen Erregern. Dabei hat nach bisherigen Erfahrungen Ceftolozan/Tazobactam eine größere Bedeutung bei multiresistenten Pseudomonaden, während Ceftazidim/Avibactam seinen Fokus bei multiresistenten, zum Teil auch Carbapenem-resistenten Enterobakterien hat. Leider sind beide Substanzen nicht wirksam gegen die sogenannten Metallo-β-Lactam­asen, eignen sich also nicht zur Therapie dieser Carbapenem-hochresistenten Er­regergruppen.