Die ACE-Hemmer, von denen Captopril Anfang der 1980er-Jahre als erstes Medikament die Marktzulassung erhielt, sind seit Jahren Mittel der ersten Wahl zur Behandlung der Hypertonie und werden von den meisten europä­ischen und amerikanischen Behandlungsleitlinien als solche empfohlen. Die später, Mitte der 1990er-Jahre erstmalig zugelassenen ARB (sogenannte Sartane) gehören nach den Leitlinien inzwischen zwar auch zu den Mitteln der ersten Wahl, werden häufig aber erst bei einer ACE-Hemmer-Intoleranz verordnet.

Eine Arbeitsgruppe um Prof. Dr. Franz H. Messerli vom Inselspital Bern in der Schweiz hat in einer Übersichts­arbeit die Ergebnisse zahlreicher klinischer Studien und Metaanalysen aus randomisierten Studien mit Tausenden von Hypertonie-Patienten (mit und ohne Begleiterkrankungen) begutachtet. Ziel war es, die therapeutischen Effekte und Nebenwirkungen von ACE-Hemmern und ARB bei der Behandlung des Bluthochdrucks sowie bei Patienten mit bestimmten Komorbiditäten zu vergleichen. Die therapeutische Wirksamkeit verschiedener Arzneimittel beider Wirkstoffklassen wurde anhand des Blutdrucks als Surrogatparameter sowie anhand klinischer Endpunkte wie Gesamtmortalität und kardiovaskuläre Mortalität, Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, Schlaganfall und terminales Nierenversagen bewertet. Bei Patienten ohne Herzinsuffizienz wurden in der Gesamtschau keine Indizien für eine Überlegenheit der ACE-Hemmer gefunden. Auch wurde das sogenannte „ARB-Herzinfarkt-Paradox“ entkräftet. Frühere Studien ließen vermuten, dass ACE-Hemmer das Risiko für Todesfälle, kardiovaskulären Tod oder Myokardinfarkt senken – nicht jedoch ARB. Dieses Phänomen beruhte allerdings auf indirekten Vergleichen und konnte in direkten Vergleichsstudien nicht bestätigt werden (s. Kommentar Prof. Messerli auf S. 20). Auch bei Betrachtung verschiedener Begleiterkrankungen (z. B. Diabetes, chronische Niereninsuffizienz, koronare Herzkrankheit, zerebrovaskuläre Erkrankungen) schnitten die ARB ähnlich gut ab wie die ACE-Hemmer. Eine Ausnahme stellen jedoch Patienten mit Herzinsuffizienz dar: Diese scheinen eher von ACE-Hemmern zu profitieren.

ARB besser verträglich

Obwohl ACE-Hemmer im Allgemeinen gut verträglich sind, weisen ARB doch ein günstigeres Nebenwirkungsprofil auf und werden insgesamt besser toleriert. So waren die Abbruchraten in direkten Vergleichsstudien unter ARB deutlich niedriger als unter ACE-Hemmern. Als häufigste Nebenwirkung wird unter ACE-Hemmern der typische trockene Husten beobachtet. Dieser kann in bestimmten Bevölkerungsgruppen, wie z. B. bei asiatischen Patienten, verstärkt auftreten.

Eine potenziell lebensbedrohliche Komplikation im Zusammenhang mit ACE-Hemmern ist das Angioödem. Dieses tritt zwar insgesamt sehr selten auf, dunkelhäutige Patienten sind allerdings weit häufiger betroffen. Da auch der blutdrucksenkende Effekt verringert ist, sollten ACE-Hemmer in dieser Population nicht eingesetzt werden.

Betrachtet man die ähnlichen klinischen Ergebnisse und die bessere Verträglichkeit der ARB, so gibt es nach Ansicht der Autoren momentan keinen vertretbaren Grund, weshalb ACE-Hemmer bevorzugt eingesetzt werden sollten. In Anbetracht der Tatsache, dass inzwischen von den meisten Vertretern beider Klassen Generika verfügbar sind, sollten auch Kostengründe bei der Auswahl eines geeigneten Präparates keine Rolle mehr spielen. |