Wo drückt der Schuh?

Weiterhin bewirkt ein Hallux valgus, dass die kleinen Sesambeine – frei an Sehnen aufgehängte paarige Knochen rechts und links der Großzehe – nicht mehr wie beim gesunden Zeh symmetrisch über dem Großzehenstrahl liegen. Die Großzehe knickt im Grundgelenk ein und erfüllt nicht ihre übliche Trageleistung beim Gehen. Dadurch kommt es oft zu einer Überlastung und nachfolgend zu Schmerzen in den Zehenstrahlen der Kleinzehen (Transfermetatarsalgie). Zusätzlich führt die Fehlstellung der großen Zehe dazu, dass die kleinen Zehen nicht mehr genug Platz haben. Sie weichen dann meist nach oben aus, was Druck gegen den Schuh und gegen die benachbarten Zehen verursacht und weitere Zehenfehlbildungen hervorruft. Zu diesen zählt die Krallenzehe (Digitus flexus) mit einer Beugung im Mittelgelenk bei einer Überstreckung im Grundgelenk. Betroffene klagen oft über Brennen und Stechen unter dem Fußballen beim Gehen. Bei der Hammerzehe (Digitus malleus) kommt es hingegen zu einer isolierten maximalen Beugung des Zehenendgelenks. An den gebeugten Flächen entstehen schmerzhafte Druckstellen, Hühneraugen und Schwielen.

Ein häufiges Frauenproblem?

Multifaktorielle Gründe spielen eine Rolle für die Entstehung eines Hallux valgus. Der einflussreichste ätiologische Faktor ist die familiäre Disposition. Aufgrund einer konstitutionellen Bänderschwäche können aber auch koinzidente Fußdeformitäten wie ein Spreizfuß mit dauerhaft eingesunkenem Quergewölbe als Auslöser angesehen werden. Durch die Belastung in der Schwangerschaft sind vorwiegend Frauen betroffen. Diese zeigen zudem Beschwerden, weil sie häufig falsche Schuhe tragen. So erhöhen Absätze über vier Zentimeter das Gewicht auf dem Vorfuß und belasten dadurch die Sehnen und Grundgelenke der Zehen. High Heels fördern die Bildung von Spreizfüßen und Krallenzehen, weil das Quergewölbe durch den Druck auseinandergeschoben und parallel dazu auch noch die Großzehe nach außen gedrängt wird, was eine Spreizung des Grundgelenks hervorruft. Spitz zulaufende, enge Schuhe bewirken eine Verkümmerung des Bindegewebes und der intrinsischen Muskeln, die das vordere Fußgewölbe stützen. Zu kleine oder schlecht passende Schuhe verschlechtern zusätzlich Fehlstellungen und Deformitäten des Fußes. Darüber hinaus führen muskuläre Dysfunktionen und neuropathische Grunderkrankungen zur Fehlstellung der Großzehe, ebenso posttraumatische Zustände oder arthrotische Gelenksveränderungen.

Typisches Aussehen ermöglicht schnelle Diagnose

Diagnostisch stellt die Inspektion des Fußes einen wesent-lichen Bestandteil der Untersuchung dar. Bei der Blick­dia-gnose fällt außer der sichtbaren Einwärtsdrehung der großen Zehe (Valgus-Stellung) in aller Regel ein verbreiterter, also aufgespreizter Mittelfuß auf, der zusätzlich zum Hervorstehen des Ballens in Richtung Körpermitte beiträgt. Augenscheinlich sind auch gerötete und entzündete Hautveränderungen über der Pseudoexostose sowie die Hornhautbildung unter den Mittelfußknochen beziehungsweise den Zehen. Diese „Beschwielung“ zeigt eine langfristige Änderung der Druckverhältnisse beim Abrollen des Fußes an und weist in einem fortgeschrittenen Stadium auf eine Transfermetatarsalgie hin.

Bei der Untersuchung wird mitunter geklärt, ob sich die Deformität manuell korrigieren lässt und ob die Beweglichkeit des Großzehengrundgelenkes schmerzhaft eingeschränkt ist, was auf eine Arthrose hindeutet. Zudem ist die Überprüfung der peripheren Durchblutung, Motorik und Sensibilität des Fußes obligat. Darüber hinaus sollten Überlastungsprobleme oder Fehlstellungen der Nachbarstrahlen wie Krallen- oder Hammerzehen erfasst und gegebenenfalls behandelt werden. Abschließend sind verwendete Hilfsmittel (Einlagen, Schuhzurichtungen, orthopädisches Maßschuhwerk) hinsichtlich ihres therapeu­tischen Nutzens zu beurteilen.

Neben der Inspektion und Palpation des Fußes erfolgt eine apparative Diagnostik des Hallux valgus mittels Röntgen – und zwar unter Belastung im Stand. Nur die Belastungsaufnahme ermöglicht die korrekte Bestimmung der beiden spezifischen Winkel, welche die therapeutische Behandlung beeinflussen. Der intermetatarsale Winkel I / II stellt den Eröffnungswinkel zwischen dem Mittelfuß-I- und Mittelfuß-II-Knochen dar. Der Hallux-valgus-Winkel wird zwischen dem Grundglied DI und dem Mittelfuß-I-Knochen gebildet. Auf diesen ermittelten Winkelwerten basiert die Einteilung des Hallux valgus in drei Schweregrade: mild, moderat und schwer (siehe Tabelle 1). Hiernach liegt ein Ballenzehen vor, wenn der Winkel am Großzehengrundgelenk am Fußinnenrand mehr als 20° beträgt.

Stufenschema zum therapeutischen Vorgehen

Die Behandlungsstrategie hängt von den individuell vorliegenden Umständen der Erkrankung ab, dem jeweiligen Stadium des Hallux valgus sowie vom Leidensdruck des Patienten, vom Alter und einer eventuell bestehenden Arthrose im Großzehengrundgelenk. Die Therapie zielt dabei ab auf eine Schmerzreduktion, eine Korrektur der Fehlstellung und einen Funktionsgewinn der Großzehe. Die konservative Behandlung umfasst in der ambulanten ersten Stufe die Beratung über eine Anpassung der Belastung, über geeignete Sportmöglichkeiten und eine optimale Schuhversorgung mit weichem Oberleder sowie genügend Raum für die Zehen. In leichten Hallux-valgus-Fällen sollte eine Druckentlastung des Großzehenballens im Vordergrund der Therapie stehen. Dazu tragen häufiges Barfußlaufen und die Auswahl von offenen oder geweiteten Schuhen bei. Lokal können entzündungshemmende Salben zum Einsatz kommen, systemisch nichtsteroidale Antiphlogistika. Auch Krankengymnastik und manuelle therapeutische Maßnahmen können durch­geführt werden.

Unterschiedliche Operationsmethoden

Die gelenkerhaltende operative Therapie umfasst sowohl die Korrektur der Großzehenrichtung als auch der periartikulären Weichteile, also Gelenkkapseln, Muskeln und Sehnen. Im Rahmen der Osteotomie wird der Knochen über einen kleinen Hautschnitt auf der Innenseite des Großzehengrundgelenks durchtrennt, um die Zehe in eine normale Position zu überführen. Die Einheilung der Knochenfragmente erfolgt meist mithilfe von kleinen Metallschienen und Schrauben, die den Knochen in der neuen Position fixieren. Nach der Fixation wird die Pseudoexostose abgetragen und die Gelenkkapsel so gerafft, dass die große Zehe zum Abschluss der Operation sachgerecht steht. Auch eine Kürzung oder Verlängerung der Sehne kann angebracht sein, damit die sehnenführenden Sesambeinchen wieder zentriert rechts und links vom Großzehenknochen liegen und die Sehnen wieder einen Zug entlang des Zehenstrahls ausüben.

Hallux rigidus – Versteifung der Großzehe

Hallux rigidus ist eine Arthrose des Großzehengrundgelenks, die mit einem schmerzhaften Bewegungsverlust einhergeht, die Abrollbewegung erschwert und im fortgeschrittenen Stadium das Gehen längerer Strecken unmöglich macht. Diese abnutzungsbedingte Veränderung kann bis zur vollständigen Gelenkeinsteifung führen. Häufig treten dabei Schwellungen und Rötungen des Gelenks auf. Zu den begleitenden Symptomen zählen zunehmende Platzprobleme im Schuh, Verschlimmerung bei kalter Witterung sowie Folgebeschwerden am Knie- und Hüftgelenk durch die Fehlbelastung. Als mögliche Ursachen kommen erbliche Faktoren, Mikrotraumata des Gelenks durch Gewalteinwirkung, kräftiges Anstoßen oder Bruch und Fehl- bzw. Überbelastungen wie bei Fußballspielern oder Balletttänzern infrage. Ebenso sind Schuhe mit hohen Absätzen prädisponierend. Häufig treten auch Sekundärarthrosen bei Gicht auf. Die Diagnose erfolgt über die Patientenanamnese. Außerdem kann im Röntgenbild meist eine Veränderung des Gelenkspaltes oder der Mittelfußkopfform festgestellt werden.

Im fortgeschrittenen Stadium hilft oft nur eine Operation

Grundsätzliches Ziel der Behandlung des Hallux rigidus ist es, ein Fortschreiten der Großzehengrundgelenksarthrose zu verhindern, um ein schmerzfreies Laufen zu ermöglichen. Generell ist auf Schuhwerk mit weichem Material zu achten, das nicht auf die knöchernen Anbauten drückt. Ansonsten beginnt die Therapie je nach Ausprägungsgrad und Stadium mit konservativen Maßnahmen wie beispielsweise spezieller Einlagenversorgung und Schuhzurichtung (Schuhe mit eingearbeiteter Sohlenversteifung, Abrollhilfe), Zugbehandlung im Rahmen der Physiotherapie, entzündungshemmenden Medikamenten oder Injektionsbehandlungen, z. B. mit intraartikulär injizierter Hyaluronsäure.

Reichen konservative Maßnahmen nicht aus oder ist die Arthrose zu weit fortgeschritten, kommen unterschiedliche chirurgische Verfahren zum Einsatz. Die operative Behandlung lässt sich in zwei Methoden unterteilen:

• Gelenkerhaltende Therapien mit dem Ziel, die Gelenkbeweglichkeit im Großzehengrundgelenk sowie die Schmerzsymptomatik zu verbessern. Sie eignen sich besonders bei leichteren Formen, also in frühen Arthrosestadien. Bei der Cheilektomie, einer operativen Stellungsänderung des Mittelfußköpfchens, werden Knochenauswüchse, Schleimhautverdickungen und geschädigte Knorpelstücke aus dem Großzehengrundgelenk entfernt.
• Nicht gelenkerhaltende Verfahren. Hierzu zählen die Großzehengelenk-Versteifung (Arthrodese), die Resek­tionsarthroplastik sowie die Großzehengrundgelenks­prothese.

Nachbehandlung dauert mehrere Wochen

Die postoperative Therapie orientiert sich am durchgeführten operativen Verfahren. Je nach Methode ist bis zur gesicherten Wundheilung eine Hochlagerung für zwei Wochen, Kühlung und entzündungshemmende Behandlung mit NSAR zu empfehlen. In Abhängigkeit von der erreichten Stabilität kann eine Voll- oder Teilbelastung im Verbandschuh, einer Art Halbschuh mit flacher und steifer Sohle, oder mit Orthese bzw. Gipsschuh erfolgen. Rekonstruktive Eingriffe müssen bis sechs Wochen nach der Operation mit ausrichtenden und fixierenden Verbänden gesichert werden, bis die Weichteile in der gewünschten Position verheilen. Nach acht bis zwölf Wochen sind die Patienten in der Regel wieder uneingeschränkt gehfähig. In der Frühphase ist die Gelenkbeweglichkeit durch intensivierte Physiotherapie und Eigentraining zu verbessern. Eingebrachte Knochenimplantate können nach sechs bis neun Monaten entfernt, bei beschwerdefreien Patienten aber durchaus auch belassen werden.

Richtige Handhabung und Reinigung der Bandagen

Je nach Ausstattung können Orthesen entweder nur tagsüber oder aber auch zusätzlich nachts getragen werden. Einige Schienen lassen sich in bequemen Schuhen mit weitem Vorfußbereich und breitem Einstieg tragen, wobei darauf zu achten ist, dass die Korrekturwirkung der Schiene erhalten bleibt. Bandagen mit Pelotte sind direkt hinter den Köpfchen der Mittelfußknochen zu positionieren. Vor dem Waschen sollte die Pelotte aus ihrer Tasche entfernt werden. Die meisten Hallux-valgus-Schienen und Bandagen sind bei maximal 30 °C von Hand mit Feinwaschmittel ohne Weichmacher (z. B. Ofa Clean Spezialwaschmittel) waschbar. Nach dem Ausspülen werden die Bandagen vorsichtig ausgedrückt, ohne sie zu wringen. Das Trocknen erfolgt an der Luft, nicht im Trockner oder auf der Heizung. Es ist unbedingt darauf zu achten, im Anwendungsbereich der Korrekturhilfen keine fett- oder säurehaltigen Mittel, Salben oder Lotionen auf die Haut aufzutragen, damit das Material nicht angegriffen wird. |