Kausale Therapie, aber kein Wundermittel

Die bislang zur Migräneprophylaxe eingesetzten Pharmaka gehören sehr unterschiedlichen Wirkstoffgruppen an (Beta-Blocker, Flunarizin, Topiramat, Valproinsäure, Amitriptylin, Onabotuliniumtoxin) und weisen einige Gemeinsamkeiten auf: Sie wirken unspezifisch oder ihr Wirkmechanismus ist nicht bekannt, sie sind mit Nebenwirkungen und Interaktions­potenzialen behaftet, zeigen mäßige Erfolgsraten, die Adhärenz ihrer Anwender ist gering und die Therapie kostengünstig. Dies könnte sich mit der Einführung von CRRP-Antikörpern ändern, die erstmals eine kau­sale Therapie ermöglichen. Obwohl die multikausale Pathophysiologie der Migräne nicht in allen Einzelheiten bekannt ist, weiß man, dass die Migräne teilweise auf einer Überaktivität von Nervenzellen im Hirnstamm beruht. Die Aktivierung des trigemino-vaskulären Systems bewirkt Ent­zündungsreaktionen in den großen Gehirn- und Gehirnkranzgefäßen. Es kommt zu einer erhöhten Ausschüttung vasoaktiver Neuropeptide (wie z. B. Calcitonin gene related peptide = CGRP), die zu einer Gefäßerweiterung der Gehirnkranzgefäße führen und die Gefäßwände durchgängig machen. In der Folge werden vermehrt entzündliche Neurotransmitter wie etwa Serotonin freigesetzt. Diese neurogene Entzündung verursacht wiederum ausstrahlende Schmerzimpulse, die als Migränekopfschmerz wahrgenommen werden.

Das Neuropeptid CGRP und seine Rezeptoren

Beim Zustandekommen einer Migräne ist das Calcitonin gene related peptide (CGRP) beteiligt, das stark gefäßerweiternd wirkt. Physiologische und pathophysiologische Effekte erfolgen durch eine Bindung an spezielle Rezeptoren. Diese Rezeptoren bestehen aus einem Calcitonin receptor-like receptor (CLR), dessen Funktionalität wiederum an die Verlinkung mit dem receptor activity modifying protein (RAMP1, RAMP2, RAMP3) gekoppelt ist. Zur optimalen Funktion des Rezeptors bedarf es noch eines dritten, Membran-assoziierten Proteins, das als receptor component protein (RCP) bezeichnet wird. An diese Rezeptoren (CLR, RAMP, RCP) binden auch die weiteren Vertreter der Calcitonin-­Peptide, allerdings mit unterschied­licher Aktivität.

Manko der CGRP-Antikörper

Derzeit ist ein CGRP-Antikörper (Erenumab; Aimovig^®) bereits auf dem deutschen Markt verfügbar, für weitere liegt eine EMA-Zulassung (Galcanezumab; Emgality^®) vor bzw. ist eine Zulassungsempfehlung der EMA ausgesprochen (Fremanezumab). Der große Vorteil der CGRP-Antikörper liegt in ihrem kausalen Wirkprinzip, in ihrer guten Verträglichkeit, dem fehlenden Interaktionspotenzial (sie werden s.c. oder i.v. appliziert), einem langen Applikationsintervall und damit verbunden einer hohen Akzeptanz. Nachteilig sind ihre mäßige Ansprechrate (wahrscheinlich mit den klassischen Migräneprophylaktika vergleichbar), ihr hoher Preis und damit verbunden ihre Erstattungsfähigkeit sowie das Fehlen eines direkten Head-to-Head-Vergleichs mit konventionellen Mitteln zur Migräneprophylaxe. |